宽QRS波型心动过速的鉴别诊断PPT课件

宽宽 QRS波型心动过速的波型心动过速的 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、宽、宽 QRS波型心动过速的主要特征：波型心动过速的主要特征： 宽宽 QRS波型心动过速（波型心动过速（ QRS0.12s） 是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常 面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助 于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦 有重要意义。大量心内电生理研究表明，绝大有重要意义。大量心内电生理研究表明，绝大 多数宽多数宽 QRS波型心动过速可通过体表心电图分波型心动过速可通过体表心电图分 析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊 断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊 断。断。 2 2、宽、宽 QRS波动心动过速的发生机制波动心动过速的发生机制 : 宽宽 QRS波型心动过速可见于室性心动过速和伴有波型心动过速可见于室性心动过速和伴有 以下情况之一的室上性心动过速以下情况之一的室上性心动过速 : 束支传导阻滞束支传导阻滞 ; 频率依赖性频率依赖性 (3相相 )束支传导阻滞束支传导阻滞 ; 顺向型房室折返性心动过速伴原有的或心动过速依赖顺向型房室折返性心动过速伴原有的或心动过速依赖 性束支传导阻滞性束支传导阻滞 ; 逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速 (折返活动经旁道前传折返活动经旁道前传 ,经希经希 氏束、房室结逆传氏束、房室结逆传 ); 经经 Mahaim纤维前传的房室折返性心动过速，因该旁道纤维前传的房室折返性心动过速，因该旁道 绝大多数在右侧，故发作时呈左束支传导阻滞型心动绝大多数在右侧，故发作时呈左束支传导阻滞型心动 过速，现称房束旁道伴发的逆向型房室折返性心动过过速，现称房束旁道伴发的逆向型房室折返性心动过 速；速； 药物或电解质紊乱等因素引起药物或电解质紊乱等因素引起 QRS波增宽等波增宽等 3 宽宽 QRS波型可由种不同的机制波型可由种不同的机制 (图图 1)引起：引起： 各种室上性心动过速各种室上性心动过速 (窦性、房性、房扑、房颤窦性、房性、房扑、房颤 、房室结折返性心动过速等、房室结折返性心动过速等 )伴原有的或频率依伴原有的或频率依 赖性功能性束支传导阻滞；赖性功能性束支传导阻滞； 顺向型房室折返性心动过速顺向型房室折返性心动过速 (经房室结前传经房室结前传 )伴原伴原 有的或频率依赖性功能性束支传导阻滞；有的或频率依赖性功能性束支传导阻滞； 室上性心动过速经旁道前传；室上性心动过速经旁道前传； 逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速 (经旁道前传与经房经旁道前传与经房 室结逆传室结逆传 )； 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 (经右侧经右侧 Mahaim纤维纤维 )前传前传 与经希氏束或另一旁道逆传；与经希氏束或另一旁道逆传； 室性心动过速室性心动过速 4 图图 1、宽、宽 QRS波型心动过速的波型心动过速的 6种机制种机制 5 图图 2、心动过速时食管导联显示心房扑动波、心动过速时食管导联显示心房扑动波 6 颈动脉窦按压通过反射性刺激迷走神经颈动脉窦按压通过反射性刺激迷走神经 ，可增加房室结阻滞，从而显露心房激动，可增加房室结阻滞，从而显露心房激动 波。但本法不宜用于颈动脉狭窄、有过脑波。但本法不宜用于颈动脉狭窄、有过脑 血管意外、病态窦房结综合征和急性下壁血管意外、病态窦房结综合征和急性下壁 心肌梗死等患者。有时，在应用洋地黄后心肌梗死等患者。有时，在应用洋地黄后 再做颈动脉窦按摩，可提高转复室上心动再做颈动脉窦按摩，可提高转复室上心动 过速的效能。如按摩后无效，则可能是技过速的效能。如按摩后无效，则可能是技 术不当或迷走神经张力低或交感神经张力术不当或迷走神经张力低或交感神经张力 高，或表示无反应。故颈动脉窦按摩未能高，或表示无反应。故颈动脉窦按摩未能 转复心律，对室上速或室速的鉴别没有意转复心律，对室上速或室速的鉴别没有意 义。义。 7 图图 3、室速（、室速（ 1）与室上性心动过速伴室内差异性传导（）与室上性心动过速伴室内差异性传导（ 2）的）的 QRS波群形态特点波群形态特点 8 如何应用如何应用 Brugada 4步法来鉴别步法来鉴别 诊断宽诊断宽 QRS波型心动过速？波型心动过速？ Brugada 4步法是从体表心电图鉴别诊步法是从体表心电图鉴别诊 断宽断宽 QRS波型心动过速的最常用方法之一波型心动过速的最常用方法之一 ，其具体步骤如下，其具体步骤如下 图图 4所示：所示： 9 图图 4、宽、宽 QRS波型心动过速的鉴别诊断波型心动过速的鉴别诊断 （ Brugada 4步法）步法） 10 图、宽图、宽 QRS波型心动过速的鉴别诊断波型心动过速的鉴别诊断 （ Brugada 4步法）步法） 注：图中第注：图中第 4步步 V1 、 V2和和 V6符合室速图形是指：符合室速图形是指： 1. QRS呈右束支阻支阻滞图形时，呈右束支阻支阻滞图形时， V1和（或）和（或） V2呈呈 R、 qR、或、或 Rs，而，而 V6呈呈 QS或或 R/S1.0; 2. QRS呈左束支阻滞图形时，呈左束支阻滞图形时， V1和（或）和（或） V2 R波波 宽度宽度 30 ms,或或 R-S间期间期 60 ms,而而 V6呈呈 QR或或 QS。上述。上述 Brugada4步法自步法自 1991年提出以来，年提出以来， 经过多年临床实践，据报道对宽经过多年临床实践，据报道对宽 QRS波型心动波型心动 过速鉴别诊断的敏感性和特异性均达过速鉴别诊断的敏感性和特异性均达 95%以上以上 ，对室上性伴束传导阻滞仍有很高的诊断准确，对室上性伴束传导阻滞仍有很高的诊断准确 性（假阳性率仅为性（假阳性率仅为 1.4%），但不适合于经房室），但不适合于经房室 旁道前传的室上性心动过速。旁道前传的室上性心动过速。 11 室性心动过速与逆向型房室折返性室性心动过速与逆向型房室折返性 心动过速的鉴别心动过速的鉴别 逆向型 逆向型 AVRT系指经房室旁道前传和经系指经房室旁道前传和经 房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁 道前传，故呈宽道前传，故呈宽 QRS波型心动过速，需与波型心动过速，需与 室性心动过速鉴别。室性心动过速鉴别。 其鉴别顺序如下 其鉴别顺序如下 图图 所示：所示： 12 图、室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的鉴别图、室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的鉴别 注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查 13 图、室性心动过速图、室性心动过速 注：特征为：注：特征为： QRS波增宽，电轴左偏，波增宽，电轴左偏， V1呈单向呈单向 R波，波， V1V6均呈均呈 R波。波。 14 心内电心理检查对确诊室性心动过心内电心理检查对确诊室性心动过 速的特殊意义速的特殊意义 患宽 患宽 QRS波型心动过速的少数患者，波型心动过速的少数患者， 通过心电图加食管导联检查还不能确定诊通过心电图加食管导联检查还不能确定诊 断时，需行心内电生理检查断时，需行心内电生理检查 图图 显示来显示来 自不同的宽自不同的宽 QRS波型心动过速患者的腔内波型心动过速患者的腔内 希氏束电图希氏束电图 (HBE)与高位右房与高位右房 (HRA)及体表及体表 导联同步记录，两例患者心动过速发作时导联同步记录，两例患者心动过速发作时 均呈左束支阻滞型，但第例均呈左束支阻滞型，但第例 V波前均有波前均有 H 波，且波，且 H-V间期正常，故为室上性心动过速间期正常，故为室上性心动过速 ；第例先出现；第例先出现 V波波 (心室先激动心室先激动 )，激动向，激动向 上逆传形成上逆传形成 H波与波与 A波，即呈波，即呈 1:1室房逆传，室房逆传， 故为室性心动过速故为室性心动过速 15 图、室上性心动过速与室性心动过速的心内电生理检查图、室上性心动过速与室性心动过速的心内电生理检查 16 体表心电图诊断室心动过速的体表心电图诊断室心动过速的 不足之处：不足之处： 单凭心电图特征诊断室速有一定的局 单凭心电图特征诊断室速有一定的局 限性，如下限性，如下 表表 所示：所示： 17 表、心电图征象诊断室速的若干局限性表、心电图征象诊断室速的若干局限性 18 图、典型束支型室速（完全性右束支阻滞伴电轴偏左）图、典型束支型室速（完全性右束支阻滞伴电轴偏左） 19 左束支传导阻滞型室速：左束支传导阻滞型室速： 出现本型室速时 出现本型室速时 ,应疑及致心律失常性右室心应疑及致心律失常性右室心 肌病肌病 ,此为一种特殊类型心肌病此为一种特殊类型心肌病 .由于室速起源于右由于室速起源于右 室室 ,故呈左束支传导阻滞型故呈左束支传导阻滞型 .反复发作室速的患者反复发作室速的患者 , 有时有时 QRS波形态可有改变波形态可有改变 ;窦性心律时少数患者可窦性心律时少数患者可 在在 QRS波终末部分出现波终末部分出现 E波波 (epsilon波波 ),此为延迟此为延迟 电位的一种表现电位的一种表现 .必须注意必须注意 ,左束支传导阻滞型心动左束支传导阻滞型心动 过速也可见于房束旁道患者过速也可见于房束旁道患者 .此时此时 ,室上性激动沿右室上性激动沿右 侧房束旁道首先激动右室侧房束旁道首先激动右室 ,故呈左束支阻滞型心动故呈左束支阻滞型心动 过速过速 .实际上实际上 ,它是一种室上性心动过速它是一种室上性心动过速 (图图 9).应仔应仔 细观察窦性心律时心电图细观察窦性心律时心电图 ,作食管导联分析房室活作食管导联分析房室活 动关系并注意对治疗的反应进行鉴别动关系并注意对治疗的反应进行鉴别 .冠心病患者冠心病患者 室速亦可呈左束支传导阻滞图形室速亦可呈左束支传导阻滞图形 . 20 图图 9、左束支传导阻滞型宽、左束支传导阻滞型宽 QRS波型心动过速波型心动过速 （ 1）经右侧房束旁道顺传的窦型心率；）经右侧房束旁道顺传的窦型心率； （ 2）房室折返性心动过速。）房室折返性心动过速。 21 室上性心动过速在以下情况下亦能室上性心动过速在以下情况下亦能 表现为宽表现为宽 QRS波型心动过速波型心动过速 合并存在不同类型的室内传导障碍合并存在不同类型的室内传导障碍 暂时性或间歇性功能性束支传导障碍暂时性或间歇性功能性束支传导障碍 （如（如 图图 10所示）所示） 22 图图 10、房颤伴左束支传导阻滞型室内差异性传导、房颤伴左束支传导阻滞型室内差异性传导 23 频率依赖性是指室上性心动过速频率 频率依赖性是指室上性心动过速频率 快至一定程度且房室传导功能良好快至一定程度且房室传导功能良好 ,则一次则一次 心博可侵及前一次心博的相对不应期心博可侵及前一次心博的相对不应期 .由于由于 一般情况下一般情况下 ,右束支相对不应期比其他束支右束支相对不应期比其他束支 要长些要长些 ,故功能性束支传导阻滞多表现为右故功能性束支传导阻滞多表现为右 束支传导阻滞型束支传导阻滞型 .然而然而 ,偶亦可呈左束支传导偶亦可呈左束支传导 阻滞型阻滞型 . 疲劳现象系指室内传导阻滞 疲劳现象系指室内传导阻滞 ,与心率快与心率快 慢无直接关系慢无直接关系 ,即在一特定频率时即在一特定频率时 ,几个心博几个心博 后可连续出现功能性束支传导阻滞图形后可连续出现功能性束支传导阻滞图形 ,但但 心率却无变化心率却无变化 (图图 11，注意心率并无变化，注意心率并无变化 ). 此可能系钠泵进行性失活或复活迟钝之故此可能系钠泵进行性失活或复活迟钝之故 . 24 图图 11、室上速因疲劳现象引起功能性左束支传导阻滞、室上速因疲劳现象引起功能性左束支传导阻滞 25 图图 12、经左侧旁道前向传导的室上速（）、经左侧旁道前向传导的室上速（） 26 图图 13、心动过速终止后窦性心率显示显性预激综合征、心动过速终止后窦性心率显示显性预激综合征 27 图图 14、心房颤动伴两支旁道交替性前传、心房颤动伴两支旁道交替性前传 28 仔细分析对比心动过速发作时及窦仔细分析对比心动过速发作时及窦 性心律时的心电图对预激综合征的性心律时的心电图对预激综合征的 诊断的重要意义诊断的重要意义 : 部分有多支旁道的预激综合征患者 部分有多支旁道的预激综合征患者 ,仔仔 细分析心动过速发作前后心电图不仅可早细分析心动过速发作前后心电图不仅可早 期诊断多支旁道期诊断多支旁道 ,且可协助对患者进行危险且可协助对患者进行危险 度分层度分层 .因多支旁道和因多支旁道和 (或或 )逆传型房室折返性逆传型房室折返性 心动过速的预激综合征患者属高危患者易心动过速的预激综合征患者属高危患者易 发生猝死发生猝死 ,应尽早行经导管射频消融根治应尽早行经导管射频消融根治 (图图 15). 29 图图 15、同时有右、左侧旁道患者的心电图、同时有右、左侧旁道患者的心电图 （ 1）右侧旁道前传）右侧旁道前传 AVRT发作时呈宽型发作时呈宽型 QRS心动过速；（心动过速；（ 2）左侧旁道逆传时）左侧旁道逆传时 AVRT， P波波 在在 I、 aVL呈负向；（呈