颅脑损伤的康复治疗PPT课件

1 一、概述 二、病理生理 三、康复评估 四、康复治疗 五、预后 2 定义 ：外界暴力作用于头部所致的脑组织损 伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障 碍。 青年人因创伤致死的主要原因之一。 发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身 创伤的 10%20%；但死亡率居于创伤首位。 发生原因依次为：发生原因依次为： 交通事故、工伤、失足坠 落、体育竞技、自然灾害、战伤 。 第一节、概述 3 需住院治疗的患者中，需住院治疗的患者中， 死亡率高，致残率高，即死亡率高，致残率高，即 使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、 运动、言语、认知等。运动、言语、认知等。 如不进行康复治疗常导致终身如不进行康复治疗常导致终身 残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成 为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次 于脑血管病人。于脑血管病人。 脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因 为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功 能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神 经康复中难度最大病种。经康复中难度最大病种。 4 发病情况发病情况 v 年龄分布 ：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布 呈两极分化，即 15 24岁青少年（ 200/10万人口） ， 65 75岁老年人（ 200/10万人口）居多 v 发生率 ：男性多于女性，两者比例为 2： 1；男性 TBI死亡率是女性的 3 4倍 . 5 临临 床床 分分 类类 v 按损伤方式： 开放性 颅脑损伤 闭合性 颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三 层同时破损， 脑组织与外界沟通者 ； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的 任何一层保持完整，脑组织不与外 界沟通者。 按伤后脑组织与外界相通与否 二、病理生理 6 临临 床床 分分 类类 v 按损伤部位： 局部 颅脑损伤 弥漫性 颅脑损伤 7 临临 床床 分分 类类 v 按损伤性质： 脑震荡 原发性 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑水肿 继发性 脑肿胀 颅内血肿 1.原发性损伤原发性损伤 ：即刻发生的损伤，如 脑震荡、脑挫裂 伤 2.继发性损伤继发性损伤 ：在原发性损伤的基础上因 颅内压增高颅内压增高 或 脑压迫而出现的一系列病变，如 脑出血、脑缺血、脑水 肿 8 临床表现： （ 1）短暂的意识障碍（ 30分钟）； （ 2） 逆行性健忘 ； （ 3）神经系统无阳性体征， CT检查颅内 无异常。 意识障碍与脑干网状结构受损有关， 外力作用 于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉 长，网状结构受损。 9 临床表现： （ 1）意识障碍： 伤后 立即出现 ，意识障碍的程度与时间与损 伤程度、范围直接相关。一般以 30分钟 为参考时限。 （ 2）局灶性症状与体征： 依损伤部位和程度而定，有偏瘫、 失语等。 （ 3）头痛、恶心、呕吐： 与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关 或 植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。 （ 4）生命体征： 轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤 出现继发性脑水肿或颅内血肿 ICP BP 、 P、 R 、瞳孔 不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。 （ 5）脑膜刺激： 蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺 激征（ +）。 大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底 面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出 血。 脑挫裂伤脑挫裂伤 (brain contusions and lacerations) 10 颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继 发病变，占闭合性的 10%和重型的 40%50% 按血肿的来源和部位分： 1、硬脑膜外血肿（ epidural hematoma） 2、硬脑膜下血肿（ subdural hematoma 3、脑内血肿（ intracerebral hematoma） 11 意识障碍：中间清醒期 （ lucid interval）：原发损伤 轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛 、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一 段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型 的临床表现。昏迷 -清醒 -再昏迷 颅内压 ICP升高 动眼 N损伤引起 患侧瞳孔散大 锥体束证，病变 对侧 伤后一段时间出现或 呈进行性 加重的肢体活动障碍 CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓 形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况 12 意识障碍：进行性加重 ICP增高 瞳孔改变 神经系统体征 CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影 13 14 主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同 硬膜下血肿硬膜下血肿 15 颅脑损伤与脑卒中的不同之处颅脑损伤与脑卒中的不同之处 脑卒中 颅脑损伤 发病原因 脑出血、脑栓塞、蛛网膜 下腔出血 外伤 前提条件 高血压、动脉硬化、脑血 管畸形、心脏病 病变性质 有较局限的好发部位；局 部脑血供障碍和脑组 织受压 多为弥漫性、多灶性损害 ；原发的和继发的合并 症发生率非常高 症状 常有典型偏瘫 障碍多种多样，常有精神 、情感异常和认知及行 为障碍 康复治疗 以运动疗法为主的综合康 复治疗 以认知功能训练为主的综 合康复治疗 16 主要功能障碍主要功能障碍 v 意识障碍： 与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡 、浅昏迷、深昏迷 v 认知功能障碍： 感知、注意、记忆、思维、失用、 失认 v 运动功能障碍 :偏瘫 、 三只瘫 、 四肢瘫 、 关节活动 受限 、 平衡协调障碍等 v 原因 ：半数 TBI与交通事故有关 另 50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。 17 在重度脑损伤中， PVS占 10，是 大脑广泛性缺血性损害而 脑干功能仍然保留 的结果。 诊断标准 ： 认知功能丧失，不能执行指令； 保持自主呼 吸和血压； 有睡眠 -觉醒周期； 不能理解和表达言语； 能自动睁眼或刺痛睁眼； 可有无目的眼球跟踪活动； 丘脑下部及脑干功能基本正常。 以上 7个条件持续 1个月以上。 昏迷：是一种 丧失意识 的状态，既不能被唤醒也没有注意力 ，眼睛闭合因而缺乏睡眠 -觉醒周期，对指令没有反应和没 有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过 3-4 周。 18 19 严重程度评定 颅脑损伤的严重程度评定的方法分急性期和恢复期 ，急性期主要依据昏迷时间长短和 Glasgow昏迷量表 （ Glasgow coma scale， GCS）来评定；恢复期主要 依据创伤后遗忘（ Post traumatic Amnesia， PTA）的 时间来评定。 20 意识障碍 程度 可否唤醒 神经反射 轻度刺激 痛觉刺激 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅 深 持续睡眠， 易唤 醒 ，能准确回答 保持简单精神活动，但 定向力障碍 有 痛苦表情、肢体退 缩 反应 强刺激 可唤醒 ， 回答 不准确 刺激无任何反应 深、浅 反射存在 深、浅 反射消失 持续意识丧失 不能唤醒 无自主运动 轻 重 意识障碍 21 Company Logo 1 注意力 障碍 2 记忆 障碍 3 思维 障碍 22 痛觉试验 神经反射观察与交谈 23 项目（代号） 检查方法 患者反应 评分 睁眼反应（ E ） 观察患者 自动睁眼 4 言语刺激 大声呼唤患者时睁眼 3 疼痛刺激 捏痛时患者能睁眼 2 疼痛刺激 无睁眼反应 1 运动反应（ M ） 口令刺激 能执行简单命令 6 疼痛刺激 捏痛时患者推医生的手 5 疼痛刺激 捏痛时患者撤出被捏的手 4 疼痛刺激 患者呈去皮层强直状态：上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈 3 疼痛刺激 患者呈去大脑强直状态：上肢伸直、内收内旋、腕指屈曲；下肢与去皮层强直相同 2 疼痛刺激 无运动反应 1 言语反应（ V ） 言语交流 能正确回答时间、地点 5 言语交流 能会话，但言语错乱，回答错误 4 言语交流 无韵律地说一些不适当的词 3 言语交流 患者发出声音但不能被理解 2 言语交流 无语言反应 1 格拉斯哥昏迷量表（ GCS） 24 急性期评定 GCS评分 =E分 +M分 +V分 最高分为 15分，属正常，评分 8分为昏迷，评分 9分表示 无昏迷；得分越低，说明昏迷程度越深，颅脑损伤情况 越重。 根据 GCS评分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为： 轻度： GCS 13 15分，伤后昏迷时间为 20分钟以内。 中度： GCS 9 12分，伤后昏迷时间为 20分钟 6小时。 重度： GCS 8分，伤后昏迷时间在 6小时以上。 25 急性期评定 持续性植物状态（ persistent vegetative state， PVS） 是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果 。 PVS诊断标准： 无意识活动，认知功能丧失，不能执 行指令； 能自动睁眼或刺激下睁眼； 有睡眠觉 醒周期； 可有无目的性眼球跟踪活动； 不能理解 和表达语言； 保持自主呼吸和血压； 丘脑下部及 脑功能基本保存。以上 7个条件持续 1个月以上。 26 恢复期评定 创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（ Galveston Oriengtation and Amnesia test， GOAT） 评定。 满分为 100分。评分 75 100分为正常；评分 66 74分 为边缘；评分 66分为异常。 27 姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断： 检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字（姓和名）？（ 2分） 你什么时候出生？（ 4分） 你现在住在哪里？（ 4分） 2你现在在什么地方：城市名（ 5分） 在医院（不必陈述医院名称）（ 5分） 3你哪一天入这家医院的？（ 5分） 你怎么被送到医院里的？（ 5分） 4受伤后你记得的第一件事是什么（如苏醒过来等）？（ 5分） 你能详细描述一下你受伤后记得的第一件事吗（如时间、地点、伴随人等）？（ 5分） 5你记得事故发生前的最后一件事是什么吗（如时间、地点、伴随情况等）？（ 5分） 你能详细描述一下事故发生前的最后一件事吗（如时间、地点、伴随情况等）？（ 5分） 6现在时间是几点？（最高分 5分，与当时时间相差半小时扣 1分，依此类推，直至 5分，扣 完为止） 7今天是星期几？（与正确的相差 1天扣 1分，直至 5分扣完为止） 8今天是几号？（与正确的相差 1天扣 1分，直至 5分扣完为止） 9现在是几月份？（与正确月份相差 1月扣 5分，最多可扣 15分） 10今年是公元多少年？（与正确年份相差 1年扣 10分，最多可扣 30分） Galveston定向遗忘试验（ GOAT）检查表 28 恢复期评定 根据 PTA时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度分 为四级： PTA 1小时为轻度； PTA在 1 24小时为中度； PTA在 1 7天为重度； PTA 7天为极重度。 29 认知功能评定 涉及认知功能障碍严重程度的分级、认知障碍的成 套测验、注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆 等。 认知功能障碍严重程度的分级可采用 Rancho Los Amigos（ RLA）医院的认知功能分级标准评定。共分 8个等级。 30 Rancho Los Amigos 认 知功能分 级 （ RLA） 分 级 特 点 认 知与行 为 表 现 级 没有反 应 病人 处 于深昏迷， 对 任何刺激完全无反 应 级 一般反 应 病人 对 无特定方式的刺激呈 现 不 协调 和无目的的反 应 ，与出 现 的刺激无关 级 局部反 应 病人 对 特殊刺激起反 应 ，但与刺激不 协调 ，反 应 直接与刺激的 类 型有关，以不 协调 延 迟 方式（如 闭 着眼睛或握着手） 执 行 简单 命令 级 烦 躁反 应 病人 处 于躁 动 状 态 ，行 为 古怪，毫无目的，不能辨 别 人与物，不能配合治 疗 ， 词语 常与 环 境不相干或不恰当，可以出 现 虚构症，无 选择 性注意，缺乏短期 和 长 期的回 忆 V级 错 乱反 应 病人能 对简单 命令取得相当一致的反 应 ，但随着命令复 杂 性增加或缺乏外 在 结 构，反 应 呈无目的、随机或零碎性； 对环 境可表 现 出 总 体上的注意， 但精力 涣 散，缺乏特殊注意能力，用 词 常常不恰当并且是 闲谈 ， 记忆严 重 障碍常 显 示出使用 对 象不当；可以完成以前常有 结 构性的学 习 任 务 ，如借助 帮助可完成自理活 动 ，在 监护 下可完成 进 食，但不能学 习 新信息 级 适当反 应 病人表 现 出与目的有关的行 为 ，但要依 赖 外界的 传 入与指 导 ，遵从 简单 的 指令， 过 去的 记忆 比 现 在的 记忆 更深更 详细 级 自主反 应 病人在医院和家中表 现 恰当，能自主地 进 行日常生活活 动 ，很少差 错 ，但比 较 机械， 对 活 动 回 忆 肤浅，能 进 行新的活 动 ，但速度慢，借助 结 构能 够 启 动 社会或 娱乐 性活 动 ，判断力仍有障碍 级 有目的反 应 病人能 够 回 忆 并且整合 过 去和最近的事件， 对环 境有 认识 和反 应 ，能 进 行新 学 习 ，一旦学 习 活 动 展开，不需要 监视 ，但仍未完全恢复到 发 病前的能力， 如抽象思 维 ， 对应 激的耐受性， 对紧 急或不 寻 常情况的判断等 31 注意力检查 视觉注意 视跟踪、形态辨认、删字母等。 听觉注意 听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。 32 识记 存储 回忆（再现、再认） Remember objects in the room 記著房間內有甚麼東西 Go out of the room, then go in again 走出房間 , 再走入房間 Find out missing objects 找出不見了的東西 33 重复数字 34 35 36 37 躯体失认 躯体部位失认 左右分辨困难 单侧忽略 38 39 40 对象与背景分辨困难 形状细节分辨困难 41 颜面失认 麻痹性凝视 听失认 视听触视听触 失认失认 触觉失认 颜色失认 42 Company Logo 43 意念性失用 挤牙膏后刷牙。 动作顺序颠倒。 44 n 意念运动性失用 模仿、听指令 无意中却能见到患者出现该动作 45 穿衣失用 行为是否正常。 46 结构性失用 临摹图形 47 48 淡漠无情感 情 绪 不 稳 定 易冲 动 神 经过 敏 抑郁 攻 击 性 焦 虑 呆傻 汉密尔顿焦虑量表（ Hamilton anxiety scale , HAMA） 汉密尔顿抑郁量表（ Hamilton depression scale , HAMD） 49 性 质 表 现 正性 A 攻 击 B 冲 动 C 脱抑制 D 幼稚 E 反社会性 F 持 续动 作 负 性 A 丧 失自知力 B 无 积 极性 C 自 动 性 D 迟缓 症状性 A 抑郁 B 类 妄想狂 C 强 迫 观 念 D 循 环 性情感（躁狂抑郁气 质 ） E 情 绪 不 稳 定 F 癔 病 50 发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍 51 脑 外 伤 患者常 见 的言 语 障碍 错 乱言 语 言 语 失用 构音障碍 阅读 困 难 失 语 书 写困 难 命名障碍 52 影响颅脑损伤预后的临床因素 影响因素 预后较好 预后较差 昏迷时间 6小时 30天 PTA 24小时 30天 GCS 8分 5分 损伤范围 局灶性 弥漫性 颅内压 正常 增高 颅内血肿 无 有 脑室大小 正常 扩大 脑水肿 无 有 颅内感染 无 有 伤后癫痫 无 有 冲撞所致凹陷性骨折 无 有 脑电图 正常 异常 诱发电位 正常 异常 抗癫痫药物的使用 无需使用 需长期使用 影响精神的药物使用 无需使用 需长期使用 53 格拉斯哥结局量表 分 级 简写 特 征 .死亡（ death） D 死亡 .持续性植物状态（ persistent vegetation state） PVS 无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒 周期的觉醒阶段偶睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识的 动作，从行为判断大脑皮质无功能。特点是无意识， 但能存活 .严重残疾（ severe disability） SD 有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯 体尚不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严 重残疾， 24小时均需他人照顾。特点：有意识但不 能独立 .中度残疾（ moderate disability ） MD 仍有记忆、思维、言语障碍和性格障碍，以及轻偏瘫 、共济失调等，可勉强地利用交通工具，在日常生活 、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作 。特点：残疾，但能独立 .恢复良好（ good recovery） GR 能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留 有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好 ，但仍有缺陷 54 以残疾为中心， 功能康复为重点， 提高生活质量， 促进回归家庭、重返社会 。 康复治疗原则康复预防 ： 压疮 关节挛缩 泌尿系感染 呼吸系感染 肩关节并发症（肩 痛、半脱位、肩手 综合症） 55 咳嗽、吞咽反射减弱或消失 ，不能经口进食 不能控制排便、排尿 无自主运动 感知能力、环境识别能力改变意识障碍 易受伤害、生活处理能力改变 压疮，肢体挛缩、畸形 口腔炎、营养不良 肺部炎症 压疮、尿路感染 家庭压力 急性期康复措施？ 对机体的影响有哪些？ 相关康复指导？ 56 生命体征稳定 颅内压持续 24小时稳定在 2.7kPa（ 20mmHg）以内 治疗目标 稳定病情 提高 觉醒能力 促进行为障碍的改善 防治并发症 促进功能康复 57 体位处理，被动运动， 同时还包括残 疾观察、压疮及二便护理；床上体位变换 指导，针灸、理疗、按摩、高压氧。 良肢位摆放 被动运动 58 良肢位摆放 仰卧位 (A) 健侧卧位 (B) 患侧卧位 (C) A B C 59 60 牵拉 易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形 器固定关节于功能位 61 床上体位变换与转移， 评价与 自我护理指导（基本自理部分）；站立与 步行训练，手功能训练。 62 步行训练，手功能训练；训练 的高级部分，包括转移、入厕、洗澡、用 具使用等。 63 健手代偿 辅助器具的使用指导等 认知治疗、行为心理治疗贯穿整个治疗过程 64 运动控制 肌力量 ROM 协调性 心肺功能 步行 ADL QOL PT目的 65 控制 /协调训练 牵伸技术 力量性练习 ROM练习 平衡训练 步态训练 体位适应性训练 转移训练 66 床上良肢位床上良肢位 床上运动床上运动 坐起训练坐起训练 坐位平衡坐位平衡 立位平衡立位平衡 步行训练步行训练 移 转 训 练 67 良肢位 被动运动 被动助力运动 正确翻身 预防并发症 被动助力运动 桥式运动 68 翻 身 平衡训练 躯干牵伸 转移训练 易化技术 减重训练 69 RIP 患侧负重 躯干旋转 患上肢伸展 肩向前伸 正确训练方案 RIP 患侧负重 躯干旋转 70 躯干控制 复杂步行 站立训练 步行训练 步行训练 71 作业治疗重点 增强手的灵活性、手 -眼协调性、对 动作的控制能力和工作耐力，进一步提高 和改善其日常生活能力，同时通过训练掌 握一定工作和生活技能，恢复正常工作方 式和工作能力，进一步消除残疾，增进健 康。 72 预防并发症 鼓励视扫描 体位摆放 健手带动患手活动 73 原则 抑制痉挛肌，易化拮 抗肌，促进分离动作 ，加强近端大肌 群的 控制能力和复杂 ADL 能力，强化中间关节 的控制。 方法 滚桶 磨砂 插板 积木 控球 运动再学习 其它 支具 手康复仪等 74 手法牵伸 抑制痉挛 上肢体操 滚桶训练 插板训练 滑板训练 痉挛阶段 75 原则 促进进一步分离动作 加强运动的控制能力 改善手的灵活性、协调性 方法 体操棒、滑轮、插板、磨砂 、橡皮泥、运动再学习 拾物、拼图、插板、手工、 写字、游戏、打字 76 体位转移 个人卫生 穿衣 吃饭 洗澡 如厕 家务 交流 77 穿衣训练 转移训练 转移训练 轮椅训练 78 环境适应 环境改造 职业训练 79 常见障碍处理常见障碍处理 80 大脑皮质功能丧失但存在皮质下和脑干功 能的状态称植物状态。（ 1972， Jennett, Plum).属特殊的生存状态，机体能生长发 育，但无意识和思维，缺乏对自身和周围 环境的认知能力，缺乏任何适应性反应， 不具有接受和反映住处的功能性思维。 81 预防并发症 刺激治疗： 视、听、嗅、味，本体感刺激 、植入电极深部刺激 药物应用 ：神经营养药、促醒药 高压氧 手术治疗 ：脑积水 82 注意力和集中力的训练 猜测游戏 删除作业 时间感 电脑辅助训练 作业活动训练：编织、木工、拼图练习等 。 83 记忆的训练 视觉记忆： 编故事法、分类法、联想法 作业活动训练：木工、粘土作业、镶嵌、投 箭等。 电脑辅助训练： 84 在日常生活中应采用下述的方法： 建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习 ； 耐心细声地向患者提问和下命令； 从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部 ，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合； 利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训 练； 每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖 励； 让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些 无关的琐事。 85 发作性失控 （ episodic dyscontrol）：是一种突然 无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最 靠近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤 他人、放