颅内血肿穿刺引流图文详解PPT课件

* 1 穿刺引流穿刺引流 在脑出血治疗中的应用在脑出血治疗中的应用 * 2 穿刺引流在脑出血治疗中的应用穿刺引流在脑出血治疗中的应用 n 脑出血是神经科常见急症，死亡率致残脑出血是神经科常见急症，死亡率致残 率较高，预后差。率较高，预后差。 CT问世后，随着该技问世后，随着该技 术的应用成熟，利用术的应用成熟，利用 CT定位行血肿穿刺定位行血肿穿刺 和脑室出血穿刺引流在近和脑室出血穿刺引流在近 10年逐渐推广年逐渐推广 开来，已有一定的经验和成果。现分血开来，已有一定的经验和成果。现分血 肿穿刺和脑室引流介绍如下：肿穿刺和脑室引流介绍如下： * 3 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n 1969年年 Benes等应用立体定向术排除脑内等应用立体定向术排除脑内 血肿，因其方法还不够成熟，未能推广血肿，因其方法还不够成熟，未能推广 。 1978年年 Back Lund自制一种专用颅内血自制一种专用颅内血 肿排空管治疗一例壳核出血的病人获得肿排空管治疗一例壳核出血的病人获得 成功，以后成功，以后 Kandel等改用血肿排空针，等改用血肿排空针， Matsumafo等又改为硅胶管，并重复注入等又改为硅胶管，并重复注入 尿激酶的方法，较彻底地解决了清除残尿激酶的方法，较彻底地解决了清除残 余血块的问题余血块的问题 * 4 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n 我国自我国自 1982年贾保祥介绍脑内血肿简易穿年贾保祥介绍脑内血肿简易穿 刺治疗后，特别是近刺治疗后，特别是近 10年来，钻颅血肿抽年来，钻颅血肿抽 吸术大大普及。目前临床上钻颅抽吸术基吸术大大普及。目前临床上钻颅抽吸术基 本上有两种：一是通过脑本上有两种：一是通过脑 CT测定血肿在脑测定血肿在脑 内位置，应用简单的钻颅穿刺器械即可；内位置，应用简单的钻颅穿刺器械即可； 另一种是应用特殊的立体定向装置，操作另一种是应用特殊的立体定向装置，操作 也较简便，定位准确性高。也较简便，定位准确性高。 * 5 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （一）理论依据和目的：（一）理论依据和目的： n 临床和动物实验均证实，脑出血后血肿临床和动物实验均证实，脑出血后血肿 周围组织水肿的体积可以超出血肿本身周围组织水肿的体积可以超出血肿本身 体积的数倍。血肿的占位效应，血脑屏体积的数倍。血肿的占位效应，血脑屏 障受损，血肿分解产物的神经毒性作用障受损，血肿分解产物的神经毒性作用 ，以及脑组织受损伤后释放的血管活性，以及脑组织受损伤后释放的血管活性 物的作用可能是脑水肿的主要原因。物的作用可能是脑水肿的主要原因。 * 6 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （一）理论依据和目的：（一）理论依据和目的： n 血肿抽吸引流治疗，在急性期可部分降血肿抽吸引流治疗，在急性期可部分降 低颅压，同时可以减轻血浆中凝血酶引低颅压，同时可以减轻血浆中凝血酶引 起的细胞毒性脑水肿，冲洗液还可以稀起的细胞毒性脑水肿，冲洗液还可以稀 释或拮抗细胞毒性物质；在亚急性期，释或拮抗细胞毒性物质；在亚急性期， 这种治疗可以减轻血红蛋白及其崩解产这种治疗可以减轻血红蛋白及其崩解产 物亚铁离子等的神经毒性作用。物亚铁离子等的神经毒性作用。 * 7 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （二）适应症：（二）适应症： n 1、病因是、病因是 HCH，而不是动脉瘤，动静脉，而不是动脉瘤，动静脉 畸形，或瘤卒中所致的血肿。畸形，或瘤卒中所致的血肿。 2、病人有、病人有 意识障碍和意识障碍和 /或神经功能缺失体征。或神经功能缺失体征。 3、 血肿量在血肿量在 30-50ml（小脑出血（小脑出血 10ml）以上）以上 ，或有中线移位。，或有中线移位。 4、血肿部位不限，以、血肿部位不限，以 表浅者效果较好，破入脑室者可同时作表浅者效果较好，破入脑室者可同时作 脑室引流。脑室引流。 * 8 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （二）适应症：（二）适应症： n 5、内科保守治疗无效，病情进行性加、内科保守治疗无效，病情进行性加 重者。重者。 6、出现脑疝前期或已有脑疝者（、出现脑疝前期或已有脑疝者（ 效果可能较差）。效果可能较差）。 7、高血压，高龄，心、高血压，高龄，心 、肺、肾功能不全虽不属于禁忌，但需、肺、肾功能不全虽不属于禁忌，但需 权衡利弊，视具体情况而定。权衡利弊，视具体情况而定。 8、出血倾、出血倾 向慎用向慎用 。 * 9 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （ 三）抽吸时间：三）抽吸时间： n 早年多主张抽吸时间应在病后早年多主张抽吸时间应在病后 3天以后，天以后， 理由是急性期血肿为凝块，不易抽吸，理由是急性期血肿为凝块，不易抽吸， 亦不利于止血，况且脑出血后亦不利于止血，况且脑出血后 24小时内小时内 血肿继续扩大已为血肿继续扩大已为 CT或或 MR证实，发生率证实，发生率 不低，早期穿刺有加重出血之危险。不低，早期穿刺有加重出血之危险。 * 10 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （三）抽吸时间：（三）抽吸时间： n 近年来人们亦注意到血肿除占位作用，近年来人们亦注意到血肿除占位作用， 还由于血肿成分对周围脑组织的损害，还由于血肿成分对周围脑组织的损害， 造成脑水肿、变性、坏死等一系列继发造成脑水肿、变性、坏死等一系列继发 性损害，因此提出超早期（病后性损害，因此提出超早期（病后 6-7小时小时 左右）抽吸。目前多主张在发病后左右）抽吸。目前多主张在发病后 6-24 小时施行。小时施行。 * 11 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （四）器械种类及特点：（四）器械种类及特点： n 1、简易钻颅抽吸术：以简易手锥或小颅、简易钻颅抽吸术：以简易手锥或小颅 钻锥颅，插入引流管抽吸血肿并注入尿钻锥颅，插入引流管抽吸血肿并注入尿 激酶液化血肿。激酶液化血肿。 n 2、碎吸穿刺术：锥颅工具及其他用具同、碎吸穿刺术：锥颅工具及其他用具同 前。颅骨钻通后插入专用带侧管的金属前。颅骨钻通后插入专用带侧管的金属 引流管。引流管。 * 12 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （四）器械种类及特点：（四）器械种类及特点： n 3、微创颅内血肿抽吸引流术：、微创颅内血肿抽吸引流术： n 利用利用 YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（专利型颅内血肿粉碎穿刺针（专利 器械）和生化酶技术对颅内血肿进行冲器械）和生化酶技术对颅内血肿进行冲 洗、液化、引流，以达到清除颅内血肿洗、液化、引流，以达到清除颅内血肿 的目的。的目的。 * 13 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （五）抽吸部位的选择：（五）抽吸部位的选择： n 取决于血肿位置和体积，一般选择在冠取决于血肿位置和体积，一般选择在冠 状缝附近。以最短径线接近血肿中心，状缝附近。以最短径线接近血肿中心， 又要避开大血管和功能区。又要避开大血管和功能区。 n 1、壳核出血常取外耳孔前及上、壳核出血常取外耳孔前及上 2cm处作处作 为穿刺点为穿刺点 n 2、按、按 CT法确定血肿穿刺部位（见下图）法确定血肿穿刺部位（见下图） * 14 穿刺定位图：穿刺定位图： * 15 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n 注意要点：注意要点： n （ 1）一定要明确）一定要明确 CT扫描时的基线及穿刺扫描时的基线及穿刺 灶灶 CT片示距基线的距离。片示距基线的距离。 n （ 2）要了解）要了解 CT片的主要骨性结构，中线片的主要骨性结构，中线 等是否对称，以排除由于扫描对头位不等是否对称，以排除由于扫描对头位不 正常造成正常造成 CT层面倾斜，而层面倾斜，而 影响穿刺方向影响穿刺方向 。 * 16 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （六）穿刺方法：（六）穿刺方法： n 病人剃光头，取侧卧位，病灶侧朝上，病人剃光头，取侧卧位，病灶侧朝上， 先刺破或切开皮肤，再用槽锥垂直钻透先刺破或切开皮肤，再用槽锥垂直钻透 骨板，颅骨穿透后可先用脑针按预算深骨板，颅骨穿透后可先用脑针按预算深 度试穿，拔出针芯观看有无血溢出，或度试穿，拔出针芯观看有无血溢出，或 用针抽吸，见有暗红粘稠液体流出即穿用针抽吸，见有暗红粘稠液体流出即穿 刺成功。刺成功。 * 17 一一 钻颅血肿穿刺抽吸术钻颅血肿穿刺抽吸术 n （七）注意事项：（七）注意事项： n 1、抽吸后并发再出血、抽吸后并发再出血 n 2、尿激酶可以每天注入、尿激酶可以每天注入 1-2次，每次注次，每次注 入后夹闭引流入后夹闭引流 1-4小时再抽小时再抽 (一般为一般为 2小时小时 ) n 3、术后、术后 24小时内应常规复查头颅小时内应常规复查头颅 CT * 18 穿刺前： * 19 穿刺复查 1： * 20 穿刺复查 2： * 21 穿刺后： * 22 * 23 * 24 * 25 * 26 二二 . 脑室引流脑室引流 n 脑室出血分原发性与继发性。脑室出血分原发性与继发性。 n 原发性脑室出血是指脉络膜丛血管和原发性脑室出血是指脉络膜丛血管和 室管膜下室管膜下 1.5cm下区域内出血引起的脑室下区域内出血引起的脑室 内出血内出血 。 n 继发性脑室出血则常见高血压脑出血继发性脑室出血则常见高血压脑出血 尤以基底节、丘脑、内囊、尾状核头等尤以基底节、丘脑、内囊、尾状核头等 部位出血向侧脑室破入。部位出血向侧脑室破入。 * 27 二二 . 脑室引流脑室引流 n 无论原发性还是继发性脑室内积血，都无论原发性还是继发性脑室内积血，都 可造成急性梗阻性脑积水和急性颅内压可造成急性梗阻性脑积水和急性颅内压 增高甚至发生危象，威胁病人生命。国增高甚至发生危象，威胁病人生命。国 内外大量实践证实，对这类病人及时进内外大量实践证实，对这类病人及时进 行脑室穿刺引流脑室内积血与血性行脑室穿刺引流脑室内积血与血性 CSF， 不失为解救此类病人的重要措施之一不失为解救此类病人的重要措施之一 * 28 原发性脑室出血 * 29 继发性脑室出血 * 30 二二 . 脑室引流脑室引流 n （一）适应症（一）适应症 n 1 头颅头颅 CT或或 MR证实的原发性脑室出血证实的原发性脑室出血 或基底节区脑出血破入脑室的病人，脑或基底节区脑出血破入脑室的病人，脑 室积血较多，或虽室积血较多，或虽 3、 4脑室小量积血，脑室小量积血， 但有明显急性梗阻性脑积水（侧脑室体但有明显急性梗阻性脑积水（侧脑室体 宽度指数宽度指数 3.0，前角指数，前角指数 3.1） * 31 二二 . 脑室引流脑室引流 n （一）适应症（一）适应症 n 2 . 年龄在年龄在 65岁以下，临床上已出现不岁以下，临床上已出现不 同程度颅内压增高症状或和病情还在恶同程度颅内压增高症状或和病情还在恶 化者。如已出现明显的呼吸循环功能衰化者。如已出现明显的呼吸循环功能衰 竭，应先行对症处理，待其症状有所改竭，应先行对症处理，待其症状有所改 善后再行此项治疗为宜。善后再行此项治疗为宜。 * 32 二二 . 脑室引流脑室引流 n (二二 ) 穿刺技术穿刺技术 n 1 穿刺点：多选择病灶对侧穿刺，穿刺点：多选择病灶对侧穿刺， 对脑室铸型者可行双侧穿刺。穿刺点多对脑室铸型者可行双侧穿刺。穿刺点多 选侧脑室额角点所谓前入法。选侧脑室额角点所谓前入法。 n 2 工具：外径工具：外径 3-5mm颅骨手钻或摇钻颅骨手钻或摇钻 一把；脑血管造影针一根；内径一把；脑血管造影针一根；内径 3-4mm粗粗 开口之脑室引流管开口之脑室引流管 1-2根。根。 * 33 二二 . 脑室引流脑室引流 n (二二 ) 穿刺技术穿刺技术 n 3 穿刺方法穿刺方法 1） 病人体位病人体位 ：病人仰卧，按常规备：病人仰卧，按常规备 皮，消毒、铺巾、局麻皮，消毒、铺巾、局麻 2） 操作方法操作方法 ： * 34 二二 . 脑室引流脑室引流 n （三）（三） 侧脑室冲洗引流技术侧脑室冲洗引流技术 n 1 引流冲洗引流冲洗 n 2. 放置引流管放置引流管 n 3 观察引流袋观察引流袋 n 4 引流管放置时间引流管放置时间 * 35 二二 . 脑室引流脑室引流 n （四）脑室引流同时腰穿放液方法（四）脑室引流同时腰穿放液方法 n 腰穿放液或作腰穿放液或作 CSF置换术，可解决导水管置换术，可解决导水管 以下积血及梗阻性脑积水。以下积血及梗阻性脑积水。 * 36 二二 . 脑室引流脑室引流 n （五）（五） 注意事项注意事项 n 1严格掌握好适应症严格掌握好适应症 n 2严格无菌操作技术严格无菌操作技术 n 3严密观察严密观察 CSF颜色变化颜色变化 n 4注意有无引流管的阻塞注意有无引流管的阻塞 n 5定期进行脑室引流液的细胞学检查定期进行脑室引流液的细胞学检查 * 37 脑室出血穿刺前 * 38 脑室出血穿刺后 * 39 三三 . 结束语结束语 n 血肿穿刺治疗在脑出血的治疗中是一大进血肿穿刺治疗在脑出血的治疗中是一大进 步，但目前尚不规范，需解决如下问题：步，但目前尚不规范，需解决如下问题： n （ 1）