慢性肾盂肾炎 ppt课件

慢性肾小球肾炎 Chronic Glomerulonephritis 概 述 u慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎），一 般系指蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及 高血压等肾小球肾炎临床表现迁延不愈 超过一年以上，多伴有不同程度肾功能 减退的原发性肾小球疾病。 u慢性肾炎不是一个独立的疾病，其病因 、发病机理、临床表现不尽相同，疾病 表现呈多样化 。 病 因 u大多数慢性肾炎患者的病因不清 u大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来 u不足 15 20有明确的急性肾炎病史 始发因素多为免疫介导性炎症 在慢性化发展过程中，除免疫因素外， 非免疫非炎症性因素起非常重要的作用 发病机理 u大部分慢性肾炎是免疫复合物疾病； u在疾病中后期，一般起始的免疫因素已 经终止，但由于血液动力学、肾小管间质 损伤等非免疫机理可使肾小球病继续发展 。 发病机理 u高血液动力学所致肾小球损伤 三高学说 u残余肾单位肾小球滤过率增高（高滤过） 、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨 膜压增高（高血压）； u高血液动力学引起进行性肾小球损伤，最 终导致肾小球硬化； u大量蛋白尿、全身性高血压、高血糖和长 期高蛋白饮食等临床因素均是导致或加重 肾脏高血液动力学因素 。 发病机理 u肾小管间质病变与进行性肾小球损 伤 u目前，肾小管间质病变在肾小球损伤中的 重要性已为国内外学者所共识。人类肾小 球肾炎中肾小管间质病变密切相关于肾功 能与预后； u病变肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管 代谢亢进，致细胞内钙流量增加，氧离子 自由基产生增多，引起肾小管损害，小管 间质炎症、增生和肾单位的功能丧失。 发病机理 u细胞外基质积聚与肾小球损伤 u 慢性肾炎进展过程中常可伴随细胞外基 质的积聚，使肾小球失去正常的结构与 功能，最终导致不可逆的肾小球病理改 变 肾小球硬化 。 病理改变 u以系膜增生为主的肾小球肾炎，据免疫 荧光可分为 IgA和非 IgA系膜增生性肾炎 ； u中晚期膜性肾病（ III、 IV期为主）； u局灶节段性肾小球硬化； u系膜毛细血管性肾炎； u增生硬化性肾炎。 病理改变 u慢性肾炎的病变发展，最终导致肾组织 严重破坏，形成终末期固缩肾； u慢性肾炎的大部分肾小球毛细血管袢闭 塞，系膜基质增宽、纤维组织增生，多 数肾小球荒废、硬化；肾小管萎缩、间 质纤维化和淋巴细胞浸润； u少数病变较轻的肾小球发生代偿性肥大 ，致使肾脏体积缩小、皮质变薄，表面 可呈现细颗粒状，称颗粒性固缩肾。 肾脏实质萎缩，表面凹凸不平，肾盂周围脂肪填空性增生 临床表现 u病变表现多种多样，可轻可重或时轻时重 ，变异较大 u早期：乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，浮肿 时轻时重、一般不严重，可有轻中度高血 压 尿液检查有轻度异常，尿蛋白可增多，尿 沉渣可见红细胞增多、管型等； 肾功能多呈轻、中度受损（肌酐清除率下 降，氮质血症，尿浓缩功能可减退）。 u后期：肾功能可逐渐或较迅速恶化，发展 为尿毒症，并出现相应临床症状，如贫血 、酸中毒、水电解质平衡紊乱等。 临床表现 u部分患者除有一般慢性肾炎表现外，突出 表现为持续性中度以上高血压，这些患者 可有眼底出血、渗出； u部分患者可伴大量蛋白尿，但至终末期因 广泛肾小球硬化，尿蛋白可明显减少； u部分患者在相对平稳过程中常因感染诱发 类似急性肾炎的临床表现，如血尿、蛋白 尿、管型、高血压、浮肿，肾功能进行性 恶化； u某些患者则经适当治疗后缓解或自动缓解 。 诊 断 u慢性肾炎综合征的表现 u起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功 能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜 病变及尿毒症； u有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高 血压等表现，轻重不一； u病程中可因感染等诱发急性发作，出现 类似急性肾炎的表现，也有部分病例可 有自动缓解期。 u排除继发性肾炎及遗传性肾炎 鉴别诊断 u继发性肾小球肾炎 u遗传性肾炎 u隐匿型肾小球肾炎 u急性肾小球肾炎 u高血压肾损害 u慢性肾盂肾炎 鉴别诊断 u继发性肾小球肾炎 u主要有狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等 u各有相应的系统性疾病的表现 u遗传性肾炎 Alport综合征 u单基因遗传病常染色体显性遗传、 X 连锁遗传、常染色体隐性遗传 ? u青少年起病，有阳性家族史 u表现为肾小球病变、耳和眼疾患 鉴别诊断 u隐匿型肾小球肾炎 u表现为无症状性蛋白尿或单纯性血尿 u无水肿、高血压及肾功能减退 u急性肾小球肾炎 u感染后的潜伏期 1 3周，补体下降明显 uB超检查肾脏无缩小 u预后良好 鉴别诊断 u高血压肾损害 u高血压在先、尿蛋白在后； u肾小管功能损害在前，尤其是远端肾小 管功能减退明显，临床上常有夜尿、多 尿、低比重尿和尿渗透压低等尿浓缩功 能不良的临床表现； u尿蛋白一般较少 ( 1 1.5g/24h)； u病程较早期眼底改变、心、脑功能异常 。 鉴别诊断 u慢性肾盂肾炎 u多见于女性病人，既往常有反复发作史； u尿沉渣镜检和尿细菌培养阳性； u主要为慢性小管间质损害的表现：尿浓缩 功能（尿比重及尿渗透压下降）和肾小管 分泌功能（酚红排泄试验）受损；而肾小 球滤过功能（如肌酐清除率、氮质血症等 ），多在小管受损之后产生，或相对较轻 ； u静脉肾盂造影显示肾盂肾盏的变形疤痕， 核素检查（肾图和肾扫描）可发现两侧肾 脏损害呈不对称， B超示双肾大小不一。 治 疗 u治疗目的 u防止和延缓肾功能进行性恶化，改善或缓 解临床症状，防治严重合并症； u不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标。 。u治疗措施 u饮食蛋白的控制 u积极控制高血压 u抗凝和血小板解聚药物 u防止肾损害的因素 治 疗 u饮食蛋白的控制 u低蛋白饮食主要通过减轻剩余功能性肾单位的高 血液动力学和高代谢，防止肾小球硬化和肾间质 纤维化，以延缓肾功能恶化； u根据肾功能减退程度控制蛋白入量，一般控制在 0.6 0.8g/kg.d， 并注意饮食中多给 优质蛋白 (主要 指瘦肉、鸡蛋和牛奶等 )，可适当辅以 -酮酸或肾 必氨基酸。适当增加碳水化合物和植物油，以达 到机体基本热量需要，防止负氮平衡 u当血肌酐 530mol/L（ 6mg/dl） 时，不宜再继续 限制饮食蛋白，以免加重病人营养不良、贫血和 低蛋白血症，应尽早作好透析准备 治 疗 u积极控制高血压 u力争把血压控制在理想水平 u选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护 的降压药物 u常用降压药物 u血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧 张素 II受体拮抗剂 u受体阻滞剂 u受体阻滞剂 u钙离子拮抗剂 u利尿剂 控制高血压 u容量依赖性高血压首选利尿剂； u肾素依赖性高血压首选血管紧张素转换 酶抑制剂或血管紧张素 II受体拮抗剂。 血管紧张素转换酶抑制剂 u 研究证实， ACEI除降压作用外，还可降低肾小球 球内压，有肯定的延缓肾功能恶化和减少肾小球硬 化的作用，可一定范围降低尿蛋白； u ACEI延缓肾功能恶化并非完全依赖于降压作用， 而与其改善肾小球局部高血液动力学状态、抑制 ECM蓄积、抑制细胞因子及减少蛋白尿等有关。 治 疗 u抗凝和血小板解聚药物 u对某些类型肾炎（如 IgA肾病、系膜毛细 血管性肾小球肾炎）的较长期应用有良好 的稳定肾功能、减少肾脏病理损伤的作用 。 治 疗 u防止肾损害的因素 u避免上呼吸道及其它部位感染； u避免使用肾毒性药物（氨基甙类、磺胺 类、中药及其它 ），造影剂使用前采 取体内水化，利尿等保护措施； u对高血糖、高钙血症、高尿酸血症给与 适当处理 。 预 后 u所有患者均进入慢性肾衰竭，进展速度 差异很大； u影响因素主要取决于病理类型、恰当的 治疗、保护肾脏的措施。 急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephritis 概 述 u急性肾炎是以急性肾炎综合征为主要临 床表现的一组疾病； u临床特点为急性起病，出现血尿、蛋白 尿、水肿和高血压，可伴有一过性的氮 质血症。 u急性肾炎多发生于链球菌感染后，其它 细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。 流 行 病 学 u本病主要发生于儿童，多于 5 14岁发 病， 2岁以下较少。 u两性均可发病，男女比例为 2： 1。 u世界各地均可发生，主要在一些卫生条 件较差的国家。 u我国北方多发生于链球菌感染后，以冬 春季节多见；南方多发生于脓疱病之后 ，以夏季多见。 病 因 u-溶血性链球菌中 “致肾炎菌株 ”的感染 ，常为 A组 12型 u感染途径：上呼吸道、猩红热、皮肤等 u感染的严重程度与急性肾炎的发生和病 变程度并不完全一致。 u感染后所诱发的免疫反应导致了急性肾 炎的发生。 发病机理 u致病抗原：链球菌胞壁上的 M蛋白、链 球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成 分 u抗原与抗体发生免疫反应，通过循环免 疫复合物或者原位免疫复合物的沉积或 种植而致病 u免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞 及单核细胞浸润，导致肾脏病变。 病 理 u肉眼： 肾脏体积增大，较正常增大约 2倍 u光镜： 弥漫性肾小球内皮细胞及系膜细胞 增生，伴有中性粒细胞和单核细胞浸润， 严重时毛细血管腔狭窄、闭塞。肾小管病 变不明显，间质可有水肿及炎性细胞浸润 。 u免疫荧光： IgG及 C3呈粗颗粒状沿毛细血 管壁和系膜区沉积。 u电镜： 肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电 子致密物沉积。 毛细血管内增生性肾小球肾炎示意图 D:上皮下驼峰状物质沉积 E: 内皮细胞增生 M: 系膜细胞增生 临 床 表 现 潜伏期 u大部分病人有前驱感染史，感染程度与 病情不一致。 u链球菌感染后 7 20天出现临床症状。 u最短潜伏期可为 4 7天，多见于呼吸道 感染；最长可达 18 21天，多见于皮肤 感染；极少有超过 3 4周者。 一般表现 u血尿 u蛋白尿 u水肿 u高血压 u少尿及肾功能损伤 u全身表现 血 尿 u常为起病的第一个症状，几乎全部病人 均有，肉眼血尿的出现率为 40。 u尿色呈均匀的棕色混浊或呈洗肉水样， 无血凝块；如果在酸性尿中，则出现酱 油样的棕褐色。 u数天至一、二周后血尿即消失。 蛋白尿 u常规定性检查几乎全部患者出现，但部 分患者在就诊时已经转阴。 u尿蛋白量一般不重，在 0.5 3.5g/d之间 ，不到 20的病人出现大量蛋白尿。 u蛋白尿常为非选择性蛋白尿。 水 肿 u常为起病的早期症状，出现率约为 70 90； u轻者为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度水 肿，严重时可波及全身，体重增加 5 kg以上； u大部分 2 4周内自行利尿消肿，如持续 存在则预后不佳。 高血压 u见于临床上 80左右的病例，多发生于 老年人。 u多为中等度的高血压，一般不伴有高血 压眼底改变。 u高血压与水肿的程度平行一致，随利尿 而恢复正常。 u血浆肾素水平一般不高。 少尿 及 肾功能损伤 u一般发生于起病时，尿量少于 500ml/d。 少数病人可发展成为无尿。 u少尿可引起一过性的氮质血症，严重病 例出现急性肾衰竭。 u常表现为一过性氮质血症，一般出现肾 滤过功能受损，肾脏血流量正常，所以 肾脏滤过分数下降。肾小管功能及浓缩 功能多正常。 u大约 2周或利尿治疗后尿量逐渐增加， 肾 功能可恢复正常。 全身表现 u一般出现急性疾病的非特异表现：疲 乏、厌食、恶心、呕吐，嗜睡、头晕 、视力模糊、腰痛等。 恶心呕吐多与氮质血症有关。 视力模糊多与高血压、脑水肿、脑 缺血有关。 腰部钝痛多与肾脏肿大牵涉感觉神 经末梢有关 。 尿常规改变 u表现为血尿、蛋白尿、管型尿（红细胞 管型、颗粒管型）。 u尿中可以出现白细胞及其管型，并非尿 路感染的表现 u尿常规改变一般恢复较慢，常迁延数月 ，少数病例可迁延 1 2年。 血液检查 u血沉检查大多出现明显增快。 u可以出现轻度贫血及低蛋白血症，多与 血液稀释有关。 u多出现总补体活性及 C3下降，一般多 于 6周内恢复。 u部分患者出现循环免疫复合物阳性，冷 球蛋白阳性。 u部分病例出现抗 “O”升高，表明近期内 有链球菌感染。 诊 断 u短期内出现急性肾炎综合征的表现：血尿 、蛋白尿、水肿、高血压，严重病例出现 少尿及一过性的氮质血症，严重时可以出 现肺淤血、肺水肿。 u发病前 1 3周有咽部感染或皮肤感染史。 u有血 ASO增高、补体下降、 CIC上升等。 u必要时需作肾活检以明确诊断。 鉴别诊断 u以急性肾炎综合征起病的肾小球病 u其它细菌、病毒感染后的肾炎 u系膜毛细血管性肾小球肾炎 u系膜增生性肾小球肾炎 u急进性肾小球肾炎 u狼疮肾炎 u过敏性紫癜肾炎 鉴别 疾 病 前 驱 感染 潜伏期 临 床 过 程 多系 统 受 累 低 补 体 血症 其它特 殊 检 查 急性 链 球菌 感染后 肾 炎 有 1 3周 自限 无 有 (8w 内恢复 ) 抗 O升 高 急性病毒感 染后 肾 炎 有 数日 至数周 轻 、可 自限 有 无 感染性心内 膜炎后 肾 炎 反复 发 作可有 自限 有 有 血 细 菌培养 阳性 急 进 性 肾 炎 可有 1 3周 急 骤恶 化 无 可有 引起急性肾炎综合征的主要疾病的鉴别 鉴别 疾 病 前 驱 感染 潜伏期 临 床 过 程 多系 统 受 累 低 补 体 血症 其它特 殊 检查 系膜增生性 肾 炎 有 数小 时 至数日 反复 发 作 无 无 系膜毛 细 血 管性 肾 炎 有 1 3周 持 续 性 进 展 无 有 40 持 续 系 统 性 红 斑 狼 疮肾 炎 可有 1 3周 持 续 进 展反 复 发 作 有 有 (LE 活 动时 ) 多种自 身抗体 阳性 过 敏性紫癜 肾 炎 可有 1 3周 反复 发 作可有 自限 有 无 IgA- FN聚 合物 引起急性肾炎综合征的主要疾病的鉴别 治 疗 u急性肾小球肾炎为一自限性疾病，治疗上 以休息及对症治疗为主。 u主要为预防和治疗水钠潴留，控制循环血 容量，达到减轻水肿、高血压等症状 u预防致死性合并症（心力衰竭、脑病、急 性肾衰竭） u防止各种加重肾脏病变的因素，促进肾脏 在组织学及功能上的恢复。 治 疗 u休息 u控制饮食 u对症治疗 u感染灶治疗 u透析治疗 u中医中药治疗 休 息 u急性期必须卧床休息，直至肉眼血尿 消失，利尿消肿，血压恢复正常 u病情好转后，逐步增加活动，但应密 切随诊 u如在活动过程中病情恶化，则应继续 卧床休息。 饮 食 u富含维生素的低盐饮食，蛋白质入量保 持约 1g/kg.d。 u明显水肿及高血压者，应免盐或低盐饮 食（食盐 2 3g/d）， 直至利尿开始。 u水肿重且尿少者，应控制入水量，不超 过尿量加不显性失水量。 u肾功能不全、氮质血症者，应限制蛋白 质入量，给予优质蛋白。 对症治疗 u利 尿 u控制水盐的入量 u应用利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂 u配合应用多巴胺，以解除血管痉挛 u不宜应用：汞利尿剂（损害肾实质）、 渗透性利尿剂（增加血容量，加重心脑 合并症）、保钾利尿剂。 对症治疗 u降血压 u积极而稳步地控制血压对于增加肾脏血 流量，改善肾功能，预防心脑合并症很 必要 u应用药物：利尿剂、钙离子拮抗剂、 受体拮抗剂 u不宜应用：肾素血管紧张素阻滞剂 对症治疗 u高钾血症的治疗 u限制饮食中的钾含量 u应用排钾利尿剂 u离子交换树脂 u葡萄糖胰岛素合剂 u透析 对症治疗 u控制心力衰竭 u利尿、降压，减轻心脏前后负荷 u对洋地黄类强心药物反应不佳，不作常 规应用 u血液滤过脱水 感染灶治疗 u针对链球菌感染，应用青霉素族、大环 内酯类抗生素 u扁桃体切除术适用于急性肾炎迁延二月 至半年以上，或病情常有反复，而扁桃 体症状明显者； u手术时机应该以肾炎病情稳定、无临床 症状及体征、尿蛋白少于、尿沉渣红 细胞少于 10个 /HP、 且扁桃体无急性炎 症为宜。 u术前术后应用青霉素 2周。 透析治疗 u少尿型急性肾衰竭，特别出现高钾血症 时； u严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。 中医中药治疗 u祛风利水、内外分消 u疏风清热、凉血解毒 u清热利湿清热解毒 u湿热未尽芳香化热、清热利尿 预 后 u短期预后： u临床表现： 1 4周后，利尿、消肿、降 压、尿常规好转。 u补体： 4 8周恢复正常 u病理改变：大部分恢复正常，少数遗留 有轻度系膜细胞增生 u少数病例持续镜下血尿、微量蛋白尿达 半年至一年 u极少数病例可以因急性肾衰竭死亡 预 后 u长期预后 u多数病例预后良好，可以完全治愈 u极少数（ 6 18）遗留有尿异常和 或高血压转为慢性 u极少数痊愈多年后复发出现肾小球肾炎 预 后 u与预后有关的因素： u发病： 流行性发病较散发者预后好 u年龄：少年儿童预后好，老年预后差 u临床：严重而持续的高血压、大量蛋白 尿、肾功能损害者预后均较差 u病理：光镜下肾组织增生病变重、广泛 大新月体形成；电镜下不典型驼峰；荧 光呈花环状改变者预后均较差。 预 后 u与预后无关的因素： u前驱感染史及严重程度 u肉眼血尿的严重性 u血补体下降的程度 u血 ASO滴度上升程度 预 防 u预防链球菌感染：保持皮肤清洁，预防 脓疱病；做好呼吸道隔离，防止猩红热 、化脓性扁桃体炎传播。 u一旦发生链球菌感染后及早给予青霉素 治疗 u对链球菌感染患者，应于 2 3周内密切 观察尿常规变化，以便及早发现急性肾 炎，给予及时处理 。 急进性肾小球肾炎 Rapidly Progressive Glomerulonephritis 概 述 uRPGN为临床上一组病因各异，但均病情 发展急骤，由血尿、蛋白尿等迅速发展为 少尿或无尿，肾功能进行性减退，多在半 年内出现肾功能衰竭，预后恶劣的肾小球 疾病。 uRPGN病理学上特征性改变为肾小球囊内 的细胞增生、纤维蛋白沉着，即新月体形 成，故又称为新月体型肾小球肾炎。 uRPGN病情危重、预后差，但如能早期明 确诊断并及时采取正确的治疗，可明确改 善病人的预后。 病 因 u原发性：原因不明者。 u继发性：有明确原发病者。 继发于感染性疾病：如 SIE、 HBV； 继发于全身系统性疾病：如 SLE、 过敏性紫癜、系统性血管炎； 继发于某些原发性肾小球疾病：如 IgAN、 系膜毛细血管性肾小球炎、膜性肾病 发病机理 u根据肾脏免疫病理和自身抗体的不同将 原发性 RPGN分为三种类型： uI 型： 抗 GBM抗体阳性、而免疫病理 IgG呈线条样沉积，约占 RPGN中 20% ； uII 型： IgG沿肾小球毛细血管袢呈颗粒 样沉积、无抗 GBM抗体和 ANCA ， 约占 40% ； uIII 型： 少或无免疫复合物 ，约占 40% ，而其中 50% 80%ANCA 阳性； p 型 : I型 +ANCA 阳性 p 型 : III型中， 20-50% ANCA(-) 发病机理 uI 型： 抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底 膜抗原结合剂或补体而致病 uII 型： 肾小球内循环免疫复合物的沉积 或原为免疫复合物形成激活补体而致病 uIII 型： 与细胞免疫有关；全身原发性小 血管炎的肾脏损害 发病机理 u 原发性者约半数以上有感染的前驱病史，其中仅 少数为典型链球菌感染，其它多为病毒性感染。 但感染与发病的关系尚待进一步研究。 u 某些有机化学溶剂、强氧化剂和碳氢化合物如汽 油，可能与 RPGN I型有密切关系。 u 某些药物如肼苯达嗪、丙基硫氧嘧啶（ PTU） 与 部分 RPGN III型相关。 u 遗传易感性及某些诱发因素可能与该病有关。 RPGN I 型 HLA-DR2的阳性率较正常人显著为 高（ 88%Vs32% ） ,且与 HLA-DRB1基因密切相 关。 u 诱发因素包括吸烟、接触碳氢化合物、吸毒、病 毒性肺炎等。 发病机理 u 抗 GBM抗体的主要靶抗原位于 GBM内的 IV型胶 原 3链的非胶原区，它不仅存在于人的 GBM， 还 存在于肾小管基底膜、肺泡基底膜、脉络膜丛、 眼的前晶体及神经肌肉接头。然而，该抗原在 GBM中的含量最为丰富，约为肺泡基底膜中的 3 倍。 u 一般而言，该抗原决定簇在 NC1区内是被掩盖的 ，只有在结构被破坏时才会暴露给抗体识别。 u ANCA的主要靶抗原是蛋白酶 3(PR3)和髓过氧化 物酶 (MPO)。 病理改变 l肉眼： 急性期肾脏肿大、表面光滑、色暗 或苍白，可有点状或片状出血，故称蚤咬 肾或大彩肾，切面肾皮质增厚、髓质淤血 。 l光镜： 肾小球囊内新月体形成为特征性病 理改变。受累肾小球达 50% 以上，甚至可 达 100% 。病变范围占肾小囊面积的 50% 以 上，严重者可充填整个肾小囊。发病初期 新月体的成分为细胞性新月体。胶原成分 于发病的第二天即可出现。以胶原纤维沉 积为主者称为纤维性新月体（数天数周 形成）。 病理改变 u 光镜： 肾小管上皮细胞变性、萎缩甚至部 分坏死。常有广泛间质病变，早期为中性 粒细胞浸润，病变进展则有弥漫或局灶性 单核巨噬细胞、淋巴细胞浸润，间质水肿 、纤维化。肾小管及肾间质病变常与肾小 球病变的严重程度相关。 u免疫病理： I 型早期 IgG及 C3沿肾小球毛细 血管壁呈典型的线条样沉积。 II型 IgG及 C3 沿肾小球毛细血管襻及系膜区呈颗粒样沉 积。 III 型多为阴性或微量免疫球蛋白和补 体成分。 病理改变 u电镜： 可见 GBM呈卷曲压缩状，可见 断裂。 I、 III型无或仅少量电子致密物 沉积， II型在 GBM的上皮侧、内皮侧 、 GBM内及系膜区有电子致密物。 新月体性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎， GBM断裂，新月体形成 F： 纤维蛋白漏出 E:上皮细胞增生 P:单核巨噬细胞浸润 临床表现 u发病年龄广泛，多以成年人为主，有青年 和中老年两个发病高峰。男女比例约为 2:1 。 u起病急骤，病情发展迅速，病初即表现少 尿或无尿，经数天至数周发展为尿毒症；多 数病例于半年至两年内死亡。 u60起病呈急性肾炎综合征表现，血尿、 红细胞管型常见，约 30 55出现肉眼血尿 ；尿蛋白中等量，呈非选择性，约 20% 病例 尿蛋白量较多，短期内出现肾病综合征。 临床表现 u肾小球滤过率迅速、进行性降低，三个月 内下降达 50以上，并出现氮质血症。 u病初出现水肿约占半数，部分病例在病程 中出现，水肿持续不退；约 23 60出现 轻中度高血压，少数病例血压持续升高， 短期内出现心、脑并发症。 u腰痛、贫血表现常较其它肾炎突出。 实验室及辅助检查 u尿常规可见大量红细胞或呈肉眼血尿，异 形红细胞和红细胞管型常见；蛋白尿常常 出现，可出现大量蛋白尿。另外，尿比重 在早期不降低，尿中白细胞常常增多。 u血尿素氮、肌酐进行性升高，肾小球滤过 率进行性下降。起病早期即可出现较严重 的贫血，有时出现白细胞及血小板增高。 血和尿中纤维蛋白降解产物 (FDP)常升高。 u补体 C3、 CH50一般正常，偶可增高，免疫 复合物型 25 35% 补体降低。 实验室及辅助检查 u肾脏 B超或静脉肾盂造影检查，可见肾脏 正常或增大，若肾影缩小则可排除本病。 u 型急进性肾炎血清抗 GMB抗体阳性； 型急进型肾炎血清循环免疫复合物常阳 性，有时冷球蛋白阳性； 型急进性肾炎 除 50% 80% 为 ANCA阳性外，常有血沉 增快、 CRP阳性、类风湿因子阳性等。 诊 断 u临床表现为急性肾衰竭，在急性肾炎综 合征基础上，出现少尿、肾功能迅速恶 化者，应考虑本病。 u凡怀疑本病应尽早行急诊肾活检以早期 明确诊断。 u值得注意：急诊检测血清中抗 GBM抗体 和 ANCA往往可在肾活检之前明确诊断 ，对早期、及时明确诊断具有重要意义 。 鉴别诊断 非肾小球损害引起的少尿或无尿性肾衰竭： u急性肾小管坏死 ： 急性肾小管坏死可引起急性肾衰竭，但该 病有明确的肾缺血（如休克、脱水等）、 毒物肾损害（如应用肾毒性抗生素等）或 肾小管堵塞（如异型输血等）等诱因，临 床上肾小管功能损害表现突出（低比重尿 及低渗尿，尿钠排泄增多），却无肾炎综 合征的表现 。 鉴别诊断 非肾小球损害引起的少尿或无尿性肾衰竭： u急性间质性肾炎： 急性间质性肾炎可表现为蛋白尿、血尿、 白细胞尿及少尿性急性肾衰竭，但该病有 明确的用药史及药物过敏表现（发热、皮 疹及关节痛），血中嗜酸性粒细胞增多， 可以鉴别。 鉴别诊断 u非肾小球损害引起的少尿或无尿性肾衰竭： u梗阻性肾病： 梗阻性肾病也可引起肾后性急性肾功能衰 竭，病人常突然出现无尿，而并无肾炎综合 征的表现，膀胱镜检查及静脉或逆行尿路造 影可证实尿路梗阻存在。 鉴别诊断 u继发性急进性肾炎 u继发于全身系统性疾病（如肺出血 -肾炎 综合征或系统性红斑狼疮均可引起新月 体性肾炎，前者类似 型，后者类似 型） u这些疾病均有肾外器官或系统受累的临 床表现，并有较特异的实验室检查和 /或 影像学特征。 治 疗 u治疗关键 尽早明确诊断，及时选择合理的治疗方 案，最大限度地挽救患者的肾功能，防 止和延缓肾功能进行性恶化，改善或缓 解临床症状，防治严重合并症。 治 疗 u一般治疗 u绝对卧床休息，给予患者低盐、优质低蛋 白饮食，维持水、电解质及酸碱平衡，控 制高血压。 u在少尿早期可以给予袢利尿剂（速尿）及 血管扩张剂（多巴胺、酚妥拉明等）。 治 疗 u肾上腺皮质激素与细胞毒药物 u 肾上腺皮质激素与细胞毒药物对 型、 型效果 较好，对 型效果不明显 u 大剂量糖皮质激素治疗不仅可以抑制免疫，而且 还有强大抗炎效应，并降低肾小球基底膜的通透 性。 u 用甲基强的松龙静脉冲击疗法。具体为甲强龙 0.5 1.0g静脉滴注，每日或隔日一次， 3 4次为一疗 程，间歇 3 4天后可以再用 1 2个疗程； u 停药后改为强的松 1mg/kg.d口服，三个月后逐渐 减量，维持量为 30mg/d， 再逐渐于 6 12个月撤完 。 治 疗 u肾上腺皮质激素与细胞毒药物 u肾上腺皮质激素与细胞毒药物对 型、 型效果较好，对 型效果不明显 u同时可以合用细胞毒药物治疗。 u临床最常应用环磷酰胺稀释后静脉注射 ，每次用药 0.5 1.0g/m2体表面积，每 月一次，共 6个月（ 6次），以后每三个 月用一次，共 4次。 血浆置换疗法 u 适用于各型急进性肾炎，但治疗费用昂贵。临床 上主要用于 型的治疗。 u 血浆置换疗法是清除血液中的免疫复合物、抗体 及补体等，从而稳定病情，改善肾功能。 u 置换方法是放出患者血液并抗凝，分离血浆并丢 弃，用正常人血浆等量置换。每次置换 2L血浆， 每日或隔日 1次， 3 5次后改为每周 2次，至血浆 中抗肾小球基底膜抗体测不出，约需 7 14次。 u 应用此疗法时常并用肾上腺皮质激素及细胞毒药 物，一般用强的松 1mg/kg.d口服，服 3个月后渐减 至维持量，或环磷酰胺 2 3mg/kg.d口服，直至累 积达到 6 8g停药。 治 疗 u 抗凝疗法 u抗凝疗法与皮质激素与免疫抑制剂配合， 主要应用于 型、 型急进性肾炎的治疗 。 u在应用激素与免疫抑制剂基础上，联合应 用抗凝药与抗血小板聚集药可提高疗效。 u具体用法： 肝素 5000u（或 100 150u/kg） 静脉滴注，使凝血时间延长 1倍左右，然后 用维持量继续滴注，全日用量约为 15000 20000u， 5 10天后改为双香豆素类抗凝药 物口服维持。口服抗血小板聚集药，如潘 生丁 50 100mg/次，每日 3 4次。 治 疗 u透析疗法与肾移植 u严重尿毒症时，应及时进行血液透析或 腹膜透析，以维持生命。 u肾脏移植应在病情静止半年至一年后进 行。 型患者必须待抗肾小球基底膜抗 体转阴后，再予肾移植，否则移植肾极 难存活。 预 后 u预后差，绝大部分病人半年内死于尿毒 症。 u如能早期诊断、及时治疗，可明显改善