慢性肾衰PPT课件

* 1 慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure（ CRF ） * 2 1、掌握慢性 肾 衰竭的 分期 标 准、 临 床表 现 及其 发 生机制 。 2、掌握慢性 肾 衰竭的 诊 断依据、治 疗 原 则 3、熟悉慢性 肾 衰竭的病因、 发 病机制、促 使病情 恶 化的因素、透析 疗 法 * 3 概述 病因 发 病机制 临 床表 现 实验 室和特殊 检查 诊 断 与 鉴别诊 断 预 防与治 疗 * 4 美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（ K/DOQI）临床实践指南 CKD分期 * 5 【 定义、病因及病机 】 （一）定 义 1、慢性 肾 衰竭（ CRF） 是指慢性 肾 脏 病引起的 GFR下降及与此相关的代 谢 紊乱和 临 床症状 组 成的 综 合征，是 各种慢性 肾脏 疾病持 续发 展的共同 转 归 。其主要表 现为 血液中代 谢废 物潴 留，水、 电 解 质 、酸碱平衡失 调 及其 引起的全身各系 统 症状。 * 6 当血液流 经肾 小球毛 细 血管 时 ，除蛋白 质 分子外的血 浆 成分被 滤过进 入 肾 小囊腔而 形成超 滤 液。 单 位 时间 内两 肾 生成 的超 滤 液量称 为 GFR。 正常成人的 GFR 平均 值为 125ml/mim。 * 7 清除率（ clearance,C）是指两 肾 在 1分 钟 内能将多少毫升血 浆 中的某一物 质 完全清 除， 这 个被完成清除了 该 物 质 的血 浆 的毫 升素，就是 该 物 质 的清除率。 内生肌 酐 清除率的 值 很接近 GFR， 临 床常 又能 够 Ccr来推 测 GFR。 * 8 公式计算 GFR Cockcraft-Gault公式： (140-年龄 )体重 (kg) 72(血肌酐 )0.85（女性） u血肌酐换算公式 : 1mg/dL = 88.4umol/L * 9 胱抑素 C（ cystatinC）由机体有核 细 胞以恒 定的速率 产 生，可以自由通 过肾 小球， 肾 小 管不分泌胱抑素 C，与理想的内源性 GFR指 标 要求的特性很接近。 血 浆 胱抑素 C的含量 较稳 定，不易受其他因 素的影响，它的 浓 度不受年 龄 、性 别 、肌肉 量等因素的影响，而且也不受大多数 药 物以 及炎症的影响，其 诊 断准确性明 显优 于 Scr 。 参考 值 ： 0.6-1.03 * 10 2、也是 肾 功能 严 重受 损阶 段的功能 诊 断。 按 肾 功能 损 害的程度可分 为 ： 代 偿 期 失代 偿 期（氮 质 血症期） Azotemia 肾 衰竭期（尿毒症前期） 尿毒症期 Uremia * 11 * 12 * 13 GFR降至正常的 50-80% (代 偿 期 ),肌 酐轻 度升高， 无症状 ( K/DOQI第 2期 ) GFR降至正常的 20-50% ,氮 质 血症期 (失代 偿 期 )， Scr707umol/L,尿毒症期 ( K/DOQI第 5期 ) * 14 * 15 （二） CKD与慢性 肾 衰的患病率与病因 1、常 见 病， 发 病率高 50/100万 /年 100/100万 /年；随着病因 谱 增多，将 进 一步增多。 2、多器官衰竭的重要一 环 * 16 CKD是世界性公共健康问题 美国 * 日本 * 中国 * CKD的 发 病率 10.9% 8%-10% CKD病人 总 数 2千万 1亿 透析、移植病人数 32.0万 20.6万 8.0万 ESRD年增 长 速度 3.0% 7.0% 10.0% 每年医 药费 用 $100亿 $100亿 ￥ 48亿 * USRDS 1998， *JSDT， 2000 * 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999 * 17 1、原 发肾脏 病： 慢性 肾 炎、慢性 肾 盂 肾 炎、慢性 肾间质 小管病； 2、 继发 性 肾脏 病： SLE、 DN、 高血 压肾 小 动 脉硬化症、梗阻性 肾 病等泌尿外科 肾脏 病 ； 3、 遗传 性 肾脏 病： 遗传 性 肾 炎、多囊 肾 。 * 18 国内：原 发 性慢性 肾 小球 肾 炎 糖尿病 肾 病 高血 压肾 病 多囊 肾 梗阻性 肾 病 狼 疮 性 肾 炎 西方国家：糖尿病 肾 病 高血 压肾 病 原 发 性慢性 肾 炎 多囊 肾 * 19 （三）慢性 肾 衰 进 展的危 险 因素 1、慢性 肾 衰 渐进 性 发 展的危 险 因素 高血 压 、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟； 贫 血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、 营 养不良、老年、尿毒症毒素蓄 积 等 * 20 2、慢性 肾 衰急性加重的危 险 因素 累及 肾脏 的疾病复 发 或加重； 血容量不足； 肾脏 局部血供急 剧 减少； 严 重高血 压 ； 肾 毒性 药 物； 泌尿道梗阻； 严 重感染； 其他：高 钙 血症、 严 重肝功能不全等。 * 21 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能失代偿肾功能衰竭 健存肾单位学说 （四）发病机制 * 22 （四）发病机制 一、 CRF进 展的 发 生机制新 认识 1、 肾单 位高 滤过 2、 肾单 位高代 谢 3、 肾组织 上皮 细 胞表型 转 化的作用 4、某些 细 胞 -生 长 因子的作用 5、其他： 细 胞凋亡、 醛 国 酮过 多 * 23 二、尿毒症症状的 发 生机制 1、尿毒症毒素的作用 ：残余 肾 功能不能充分排泄 代 谢废 物和不能降解某些内分泌激素，体内 积 蓄中毒。 （ 1）小分子毒物（ MW5000)：如核糖核酸、微 球蛋白、 VitA等。 * 24 2、体液因子的缺乏： EPO，骨化三醇 等 肾脏 是一个内分泌器官， 合成和 释 放 肾 素，参与 动 脉血 压 的 调节 合成和 释 放促 红细 胞生成素（ EPO）， 调节 骨 髓 红细 胞的生 产 ； 肾脏 的 1 羟 化 酶 可使 25 羟维 生素 D3转 化 为 1， 25二 羟 胆骨化醇， 调节钙 的吸收和血 钙 水 平。 * 25 3、 营 养素的缺乏或不能有效利用 蛋白 质 和某些氨基酸、 热 量、水溶性 维 生 素、微量元素； 缺 铁 和蛋白 质 的缺乏； L-肉碱缺乏。 * 26 肾 衰的早期，除 Scr升高外，无 临 床症状 ， 仅 表 现为 基 础 疾病的症状； 当残余 肾单 位不能 调节 适 应 机体最低要求 时 ， 肾 衰症状才逐 渐 表 现 出来； 尿毒症 时 每个器官系 统 的功能均失 调 而出 现 尿毒症的各种症状。 【 临床表现 】 1、胃肠道症状 -最早 最早、最常 见 的症状 原因： 1】 毒素刺激胃 肠 粘膜， 2】 水、 电 解 质 、酸碱失衡等有关 表 现 ： 纳 差、腹 胀 、 恶 心、呕吐、腹泻，唇舌 溃烂 ，口中可有尿臭味 严 重者可有消化道出血 27 2、心血管系统 -最严重 高血 压 80的患者（容量 负 荷、 RAS 激活等） 心力衰竭 常 见 的死亡原因 (容量 负 荷、高 血 压 、尿毒症心肌病 ) 动 脉粥 样 硬化：冠心病 心包炎 发 生率 50%， 仅 6-17%有明 显 症状 28 3、血液系统 1】 贫血 、 2】 出血倾向 、 3】 白细胞异常 29 2】 出血倾向 表 现 ：皮肤淤斑、鼻出血、月 经过 多、外伤 后 严 重出血、消化道出血等 原因： 1】 血小板减少或功能减退血小板减少或功能减退 2】 凝血功能异常凝血功能异常 多 认为 是 血小板 质 的 变 化而非数量减少 引 起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板 第三因子 释 放减少等 30 WBC可减少， 白 细 胞 趋 化、吞噬和 杀 菌能力减弱 ，易 发 生感染 3】 白细胞异常 31 4、水、电解质和酸碱平衡失调 1】 钠 、水平衡失 调 ：水 钠储 留 2】 钾 的平衡失 调 ：高血 钾 症 3】 酸中毒：代酸 4】 钙 和磷的平衡失 调 ：高磷低 钙 5】 高 镁 血症 32 5、肾性骨病 是尿毒症 时 的骨骼改 变 原因： 1】 钙 磷代 谢 异常、 2】 继发 性甲旁亢、 3】 1, 25（ OH） 2D3缺乏 表 现 ：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨 质 疏松、 转 移性 钙 化等 33 肾性骨营养不良 机制： 钙 磷代 谢 障碍及 继发 甲状旁腺功能亢 进 骨 质 疏松和骨硬化 VitD代 谢 障碍 佝 偻 病和骨 软 化 酸中毒 ： 促 进 骨 盐 的溶解 干 扰 1， 25-（ OH） 2D3合成，抑制 肠对钙 磷的吸收 34 35 退缩人综合征 (SMS) HD 12年 HD 18年 36 软组织钙化 37 钙化性尿毒症动脉病变 38 6、神经、肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改 变 、抑郁、 记忆 力减退、判断 错误 ，神 经 肌肉 兴奋 性增加，如肌肉 颤动 、 痉 挛 和嗝逆等 尿毒症 时 精神异常、惊厥、昏迷等 39 7、皮肤症状 皮肤搔痒（常 见 症状） 面部肤色常 较 深并萎黄，有 轻 度浮 肿 感 （ 尿毒症面容 ） 下肢浮 肿 或皮肤粗糙、 弹 性差 40 8、 内分泌失调 胰 岛 素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延 长 小儿性成熟延 迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏 41 9、代谢失调及其他 体温 过 低 碳水化合物代 谢 异常（ CRF时 原有的糖 尿病需 胰 岛 素量会减少 ） 高尿酸血症 脂代 谢 异常（透析亦不能 纠 正） 42 10、 易于并发感染 1】 原因 细 胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2】 尿毒症常 见 的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者 动 静脉瘘感染 肝炎病毒感染 43 消化系 统 心血管系 统 血液系 统 神 经 精神系 统系 统 免疫 骨骼系 统 呼吸系 统 皮肤系 统 内分泌系 统 水 电 解 质 酸 碱 尿毒症 脑 病 外周神 经 病 体液、 细 胞免疫 继发 感染 深大呼吸 肺水 肿 胸腔 积 液 皮肤搔痒 面色萎黄 尿素霜 甲状旁腺 甲状腺 性腺 44 诊 断 明确 肾 衰竭的存在 鉴别 是急性 还 是慢性 肾 衰 寻 找可逆因素 分析慢性 肾 衰竭的程度 诊 断慢性 肾 衰竭的原 发 病因 45 * 46 【 诊 断 】 （一） 诊 断思路 1、确定是否 为 慢性 肾 功能衰竭及其分期 2、确定 CRF病因 3、近期有无促使 肾 功能 恶 化加重的因素 肾 小球 滤过 率（ GFR）下降、血尿素 氮、血肌 酐 升高， 贫 血和内 环 境紊 乱 一 】 明确肾衰竭的存在 47 （二）支持慢性 肾 衰的 诊 断依据： 肾 炎或 肾综 的病史 长 期夜尿 低 钙 、高磷伴 PTH升高 无失血情况下的 严 重 贫 血 影像学 检查显 示 双 肾 萎 缩 贫 血 尿毒症面容 支持慢性 肾 衰竭 48 （三） 寻 找促使 肾 功能 恶 化的危 险 因素 原 发 病 IgA肾 病、急 进 性 肾 炎、狼 疮 性 肾 炎、系 统 性血管炎， 骨髓瘤 肾 病等疾病的快速 进 展可通 过积 极治 疗 而部分逆 转 加重慢性 肾 衰病情的可逆因素 血容量不足 严 重感染 尿路梗阻 严 重心衰、心律失 常 肾 毒性 药 物 严 重的水、 电 解 质 和酸碱平衡失 调 急 性 应 激状 态 （ 严 重 创伤 、大手 术 ） 血 压 波 动 转 移性 钙 化 49 （四）病因 诊 断 肾 活 检对 明确病因及 鉴别 急慢性具有 诊 断意 义 50 （五）慢性 肾脏 病分期 分期 疾病状 态 GFR (ml/min) 1期 肾损 害 GFR正常 /增加 90 2期 肾损 害 GFR轻 度下降 6089 3期 GFR中度下降 3059 4期 GFR重度下降 1529 5期 肾 衰竭 15 51 * 52 早期 肾 衰的基 础 疾病 诊 断 较 容易； 晚期 肾 衰的基 础 疾病 诊 断 较难 ； 一些基 础 疾病仍有治 疗 价 值 ：如狼 疮肾 炎、 肾 结 核、缺血性 肾 病、止痛 药肾 病和高 钙 血症 肾 病。 正常 肾脏 大体 标 本 尿毒症 肾脏 大体 标 本 53 * 54 （六）避免漏 诊 与 误诊 晚期肾衰的基础疾病诊断较难； 高血压 合并中、重度贫血 合并夜尿增多的恶心、呕吐等消化道症状 合并中重度贫血的皮肤瘙痒 合并中重度贫血的高钾或低钙血症 重视尿比重 1.010-10212 * 55 【 预防与治疗 】 （一）早中期 CRF的防治 对 策及措 施 1、加 强 早中期 CRF的防治（初 级 预 防）： 早期 诊 断； 及 时 有效的治 疗 、去除原 发 病因。 * 56 2、延 缓 、停止或逆 转 CRF进 展的基本 对 策 坚 持病因治 疗 ：有些引起 肾 衰的基 础 疾病在治 疗 后 肾 功能有不同程度的改善，如狼 疮 等； 避免和消除 肾 功能急 剧恶 化的危 险 因素，如 纠 正 水 钠 缺失、及 时 控制感染、解除尿路梗阻、治 疗 心 力衰竭等； 阻断或抑制 肾单 位 损 害 渐进 性 发 展的各种途径， 保 护 健存 肾单 位。 * 57 （ 1）及 时 、有效地控制高血 压 高血 压 是加速 肾 小球硬化、促 进肾 功能 恶 化的 重要因素。 力争把血 压 控制在理想水平 ： 蛋白尿 1g/d， 血 压 125/75mmHg； 蛋白尿 1g/d， 血 压 130/80mmHg； 选择 能延 缓肾 功能 恶 化，具有 肾 保 护 作用的降 压药 。 * 58 (2)ACEI及 ARB的使用 扩张 出球小 动 脉作用 强 于入球小 动 脉，能直接降 低 肾 小球内高 压 力； 能减少蛋白尿和抑制 肾组织细 胞炎症反 应 硬化 的 过 程，从而延 缓肾 功能减退； 在血肌 酐 265umol/L时应 慎用 * 59 （ 3） 严 格控制血糖 （ 4）控制蛋白尿 （ 5） 饮 食治 疗 （ 6）其他 * 60 * 61 （二） CRF的 营 养治 疗 是保 证 病人基本 营 养需要的基 础 上 调 整 饮 食 结 构， 减 轻肾脏负 荷，延 缓肾 衰 进 程； 降低氮 质 血症， 缓 解其 临 床症状，降磷 纠 酸。 注意 营 养指 标 （血白蛋白、白蛋白前体、 转铁 蛋白 ）的 监测 ，避免 营 养不良的 发 生。 * 62 优质 低蛋白 饮 食（ low protein diet） ， 质 ： 优质 蛋白占 50 60% 量：蛋白 质摄 入量 0.6-0.8g/kg/d； （ GFR20ml/min， 加 5g/d； GFR 5ml/min， 20g/d ） * 63 高 热 量 摄 入 摄 入足 够 的碳水化合物和脂肪，保 证热 量， 维 持 营 养需要，减少自体蛋白分解 每日 摄 入 热 量 约 30 35kcal/kg/d 多食用植物油和食糖 补 充 维 生素（ B、 C、 叶酸、及 1,25(OH)2VitD3） * 64 其它 低磷 每日 600mg-800mg/d 限 钠 （水 肿 、高容量、高血 压 、心衰） 限 钾 （高 钾倾 向） 限水（尿少、水 肿 、心衰等） * 65 （ 2）必需氨基酸（ EAA）的 应 用： 预 防蛋白 质营 养不良症。 临 床一般用 EAA及其 酮 酸混合制 剂 。 酮 酸在体内与氨 结 合成相 应 的 EAA， EAA 在合成蛋白 质 的 过 程中，可以利用一部分尿素， 从而减少血中尿素氮的水平。而且 酮 酸本身 不含氮，不会引起体内代 谢废 物的增多。 纠 正 钙 磷代 谢 紊乱、减 轻 甲旁亢。 * 66 （三） 药 物治 疗 1、 纠 正酸中毒和水、 电 解 质 紊乱 （ 1） 纠 正代 谢 性酸中毒 口服碳酸 氢钠 片（宁少、宁慢） 静脉 补 碱（ HCO3 6.5mmol/L （ 5） 严 重水 钠 潴留、心衰、酸中毒，非透析治 疗 无效 时 。 * 79 3、方法与 选择 （ 1）血液透析（ Hemodialysis) （ 2） 腹膜透析（ Peritoneal Dialysis) CAPD（持 续 性不卧床腹膜透析）特 别 适用于 老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、 小儿患者或作 动 静脉内瘘有困 难 者。 开始透析时机（适时透析 ） GFR707mol/L)并有明 显 尿毒症 临 床表 现 ： 用常 规 方法 难 以控制的水 钠 潴留、高 钾 血症、 心力衰竭及酸中毒 尿毒症性 脑 病及尿毒症心包炎 严 重消化道症状及 顽 固性高血 压 等 80 1、血液透析 机制： 通 过 血液 和透析液之 间 的 物 质 弥散以清除 机体代 谢废 物 81 血液透析（ Hemodialysis， HD ） 透析通路 ： 血透前 数周 应预 先作 动 静脉瘘，内瘘位置 一般在前臂，能耐 受 针头 反复穿刺 作 为 血流通道，可 使用多年 82 血液透析 方法： 一般每周血透 2-3次，每次 4小 时 效果： 对 水平衡及中、小分子毒素清除快速有利 适 应证 ： 大多数慢性 肾 衰患者，尤其适于合并腹部 疝或腹膜、 肠 道疾患，或先前腹膜透析失 败 患者 缺点： 对 血流 动 力学影响 较 大（低血 压 、心 绞 痛） ，肝炎病毒感染，抗凝出血 风险 ，肌肉 痉挛 及 恶 心 、呕吐等 83 84 连续性血液净化技术（ CRRT） 24小时床边连续进行，常用于危重病人抢救 85 新型血液净化模式 86 居家血液透析 （ Home Hemodialysis） 87 透析 设备选择 透析机 常 规 透析机 家庭用透析机 （ 18000美元 30000美元） 88 wearable artificial kidney (WAK) 佩带式人工肾 89 Wearable hemodialysis device Lancet 2007; 370: 20051090 The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) for ambulatory peritoneal dialysis Blood Purif 2007;25:383388 91 The double l