体弱儿管理

体弱儿管理 张唯敏 各类体弱儿管理要求 体弱儿对象和种类 考核标准、资质、表格 体弱儿概念 内 容 体弱儿筛查及管理是儿童保健工作的 重点，对体弱儿治疗干预工作的开展 直接关系到儿童身体健康和五岁以下 儿童死亡率。 重要性 是指先天不足或后天反复疾病困是指先天不足或后天反复疾病困 扰而使儿童生长受到影响的儿童扰而使儿童生长受到影响的儿童 。 1.体弱儿： 辖区范围内 0-6岁儿童中 筛查出的所有体弱儿。 2.管理对象： 3.活动期佝偻病 6.生长发育监测 中的低体重、消 瘦、生长发育迟 缓，神经、运动 功能和智力心理 行为发育异常 4.中重度营养不良 2.低出生体重 5.贫 血 1.早产儿、双胎、 7.反复 ARI、哮喘、单纯性肥胖、 先天性缺陷、器质性疾病等 3.管理内容： 体弱儿专案管理和分类管理 体弱儿童管理登记表，对所有高危儿童应进行 登记； 个案管理表 对每一个体弱儿均应建立个案管理，记录建档 时间、疾病名称、随访及转归，进行专案管理 5.体弱儿管理： 类体弱儿 1轻度贫血； 2轻度营养不良； 3轻度肥胖； 4轻度佝偻病； 5早产孕周 3537 周且出生体重 2000克的婴儿； 6满月增磅不足 600克的婴儿。 （ 1）体弱儿分级分类管理 类体弱儿 1中度贫血； 2中度营养不良； 3中度肥胖； 4中度佝偻病 5足月小样儿、早产孕周 35周或出生体重 2000克的婴儿 。 （ 1）体弱儿分级分类管理 类体弱儿 1重度贫血； 2重度营养不良； 3重度肥胖； 4重度佝偻病； 5反复呼吸道感染、哮喘； 6弱视、斜视； 7动作、语言或精神等发育迟滞； 8听力障碍； 9情绪或行为障碍； 10先天性心脏病和先天畸形； 11传染性疾病； 12其它生长发育异常或遗传性、代谢性疾病等。 （ 1）体弱儿分级分类管理 类体弱儿由指定市级儿保门诊进 行专案管理。 类 上级 类体弱儿由各基层医疗保健机构承 担并建立专案管理； 类体弱儿经指定市、县级儿保门诊进行 病因分析和检查，给出治疗方案后在基层 医疗保健机构进行专案管理； 类 上级（ 基层） 类 -基层 经 3个月干预效 果仍不佳的应 转往市级儿保 专科门诊进行 专案管理； （ 1）体弱儿分级分类管理 筛查登记 转归随访 （ 1）体弱儿分级分类管理 六个月内每月随 访一次，半年 后每两月随访 一次，一岁后 三个月随访一 次直至转归 。 发现体弱儿要增加随 访（监测）次数： 随访 随 访 1、体重达到正常，按 W/A或按 H/A达到 X-2SD以上，并维持 2 个月无变化。 2、生活能力明显增强、吸吮能力增强、体温、大小便正常等。 连续 2个月无呼吸道感染症状 按照国家儿童营养性疾病管理规范要求结案 佝偻病、 贫血、营 养不良、 肥胖 反复呼吸 道感染 早产、低 体重 转 归 单纯 性肥 胖 营养 不良 V D 缺乏 佝偻 病 中重 度贫 血 其 他 连续 二次 体重 不增 低出 生体 重儿 先心 早产 营养问题 体弱儿管理 贫血及其他 先天不足 归 纳 营养不良 维生素 D缺乏性佝偻病 单纯性肥胖 营养不良 体弱儿常见病 蛋白质 -能量营养不良 凡中重度营养不良均应收案。 重点是中重度低体重、消瘦和 生长发育迟缓。 采用标准差法 -进行评估和 分类， 测量值低于中位数减 2个标准 差 为低体重、生长迟缓和消瘦 。 1.管理 （一）蛋白质 -能量营养不良 其体重同年龄、 同性别参照人群值 的均数 2个标准差 ，但 3个标准差 为中度；均数 3 个标准差为重度。 此项指标主要反映 患儿有慢性或急性 营养不良。 其身长 (高 )同年 龄、同性别参照人 群值的均数 2个标 准差，但 3个标 准差为中度；均 数 3个标准差为重 度。 此项指标主要反映 过去或长期慢性营 养不良。 其体重同性别、同 身高参照人群值的均 数 2个标准差，但 3个标准差为中度； 均数 3个标准差为 重度。 此项指标主要反映近 期、急性营养不良。 体重低下（ W/A） 生长迟缓（ H/A） 消瘦 (W/H) （一）蛋白质 -能量营养不良分类分度 （ 1）早产、低 出生体重儿或小 于胎龄儿。 （ 2）喂养不当， 乳类摄入量不足、 未适时或适当地进 行食物转换、偏食 和挑食等。 （ 3）反复呼吸道 感染和腹泻，消化 道畸形，内分泌、 遗传代谢性疾病及 影响生长发育的其 他慢性疾病。 （一）蛋白质 -能量营养不良病因 （ 1）最早表现是体重不增，随后体重下降。 （ 2）消瘦、皮下脂肪减少或消失、肌肉松弛、皮 肤毛发干枯 （ 3）久之出现发育迟缓、营养不良性水肿、反应 迟钝、智力落后等，并易患各种疾病。 症状体征： （一）蛋白质 -能量营养不良表现 （ 1）喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查 分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果 ，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长 需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入 量 （ RNI） 的 85%以上，蛋白质和矿物质、维 生素摄入达到 RNI的 80%以上。 （一）蛋白质 -能量营养不良干预 每月营养监 测、生长发 育评估和指 导，直至恢 复正常生长 。 一般情况好，体 重 /年龄或身长（ 身高） /年龄或体 重 /身长（身高） M 2SD即可结 案。 1） 随 访 3） 结 案 （ 2）管理 2）转诊 ：中重度营养不良儿童 连续 2次治 疗 体重增长不良、或营养改善 3-6个月后 但身长（身高）增长不良者，及时转上级 妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗 。 出院后及时纳入专案管理，按上级机构的 治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常 生长。 （一）蛋白质 -能量营养不良干预 （ 1）指导早产 /低出生体重儿采用特殊喂养方 法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸 形。 （ 2）及时分析病史，针对儿童生长发育不良的 原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为 问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治， 使儿童体格生长恢复正常速度。 （ 3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生 长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。 （一）蛋白质 -能量营养不良预防 营养性缺铁性贫血 6月龄 -6岁小儿 Hb110 g/L均 应收案管理。 外周血红细胞呈小细胞低色素性改 变： MCV 80 fl， MCH 27 pg， MCHC 310 g/L。 有条件的机构可进行铁代谢等进一 步检查，以明确诊断。1.管理 （二）营养性缺铁性贫血 贫血程度判断 ： Hb值 90 109g/L为轻度 ； 60 89 g/L为 中度； 60 g/L为重 度。 2）判 断 （二）营养性缺铁性贫血 1）血红蛋白（ Hb）降低： 6月龄 -6岁 110 g/L。 海拔每升高 1000米， Hb上升 约 4。 2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变 ： MCV 80 fl， MCH 27 pg， MCHC 310 g/L。 3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步 检查，以明确诊断。 收案管理 早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母 亲贫血，导致先天铁储备不足。 未及时添加富含铁的食物，导致 铁摄入量不足。 不合理的饮食搭配和胃肠疾病， 影响铁的吸收。 生长发育过快，对铁的需要量增大。 长期慢性失血，导致铁丢失过多。 1 2 3 4 据 WHO调查报告，发展 中国家 5岁以下和 5-14岁儿 童贫血患病率分别为 39% 和 48%，其中半数以上为 IDA，而 ID患病率至少为 IDA患病率的 2倍 （二）营养性缺铁性贫血病因 骨骼肌肉系统 消化系统 其他： 影响身高 、体重 临床表现 神经系统 心血管系统 免疫系统 （二）营养性缺铁性贫血表现 （ 1）铁剂治疗 1）剂量 ：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治 疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁 1-2 mg/kg，餐间服用，分 2-3次口服，每日总剂 量不超过 30 mg。可同时口服维生素 C以促进铁吸 收。 常用铁剂及其含铁量，即每 1 mg元素铁相当于： 硫酸亚铁 5mg、葡萄糖酸亚铁 8mg、乳酸亚铁 5mg 、柠檬酸铁铵 5mg或富马酸亚铁 3mg。 （二）营养性缺铁性贫血干预 （ 1）铁剂治疗 口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼 、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作 用。 间歇性补铁的方法 补充元素铁 1-2 mg (kg 次 )，每周 l-2次或每日 1次 ，待副作用减轻后，再逐步加至常 用量。 餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用 。 间歇补铁 （二）营养性缺铁性贫血干预 2）疗程 ：应在 Hb值正常后继续补充铁剂 2个月，恢复机体铁储存水平。 3）疗效标准 ：补充铁剂 2周后 Hb值开始上 升， 4周后 Hb值应上升 10-20 g/L及以上。 （二）营养性缺铁性贫血干预 33 铁缺乏症（ Iron deficiency ,ID)：体内总铁含量 降低 缺铁和缺铁性贫血的基本概念 体内铁缺乏 小细胞低色素性贫血 铁减少期 （ iron depletion,ID） 红细胞生成缺铁期 （ iron deficient erythropoiesis,IDE ） 缺铁性贫血 (Iron deficiency anemia ,IDA) 不伴贫血的 铁缺乏症 解读 IDA ID 隐形铁缺乏发生率是缺铁性贫血的至少 2倍以上 隐形铁缺乏，可造成脑发育损伤 铁缺乏造成的脑损伤具有持久性和不可逆性。 ID-IDA 4）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补 充叶酸、维生素 B12（ VitB12）等微量营养素；预防感 染性疾病。 5）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措 施。 （二）营养性缺铁性贫血干预 轻中度贫血儿童补 充铁剂后 2-4周复查 Hb，并了解服用铁 剂的依从性，观察 疗效 。 1） 随 访 重度贫血儿童，轻中度 贫血儿童经铁剂正规治 疗 1个月后无改善或进行 性加重者，应及时转上 级妇幼保健机构或专科 门诊会诊或转诊治疗。 2） 转诊 3） 结 案 治疗满疗程后 Hb值达正常即 可结案。 （二）营养性缺铁性贫血管理 1） 孕 妇 应加强营养，摄入富含铁的 食物。从妊娠第 3个月开始 ，按元素铁 60 mg/d口服补 铁，必要时可延续至产后； 同时补充小剂量叶酸（ 400 g/d）及其他维生素和矿物 质。分娩时延迟脐带结扎 2-3 分钟，可增加婴儿铁储备。 2） 婴 儿 早产 /低出生体重儿应从 4周 龄开始补铁， 2 mg/kg/d元 素铁，至 1周岁。纯母乳喂养 或以母乳喂养为主的足月儿 从 4月龄开始补铁， 1 mg/kg/d元素铁；人工喂养 婴儿应采用铁强化配方奶。 3)幼儿 注意食物的均衡和营养 ，多提供富含铁食物， 鼓励进食蔬菜和水果， 促进肠道铁吸收，纠正 儿童厌食和偏食等不良 习惯。 -（ 1）饮食调整和铁剂补充 （二）营养性缺铁性贫血预防 （ 2） 在寄生虫感染的 高发地区，应在 防治贫血同时进 行驱虫治疗。 -（ 2）寄生虫感染防治 孕母孕早期 IDA与早产 和低出生体 重密切相关 。 （二）营养性缺铁性贫血预防 维生素 D缺乏性佝偻病 小于 6月龄婴儿可有颅骨软化；大于 6月龄 婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、 肋软骨沟、鸡胸、 O型腿、 X形腿等。 1）骨骼体征 血钙正常低值或降低，血磷明显下降， 血 AKP增高，血 25-(OH)D显著降低。 长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端 增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨 盘加宽 2 mm。 2）血生化 3）骨 X线 片 （三）维生素 D缺乏性佝偻病 (1)佝偻病活动 期 （ 2） 3个月以 上的婴儿，具 有典型的颅骨 软化。 （ 3） 1岁内婴 儿，有两项佝 偻病症状及一 项主要体征或 两项次要体征 。 收案管理 （ 1） 围生期储存不足：孕妇和乳母维生素 D（ VitD）不足、早产、双胎或多胎。 2008 2009 2010 （ 3） 生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿， VitD相对不足。 （ 2） 日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。 （ 4） 疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。 （三）维生素 D缺乏性佝偻病病因 提醒 大剂量治疗中 应监测血生化 指标，避免高 钙血症、高钙 尿症。 -（ 1） VitD治疗 （ 1） VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服 VitD治疗， 剂量为 800 IU/d（ 20 g/d ）连服 3-4个月或 2000-4000 IU/d（ 50-100 g/d ）连服 1个月，之后改为 400 IU/d（ 10 g/d ）。 口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法， 一次性肌注 VitD 15-30万 IU（ 3.75-7.5 mg）。若治疗后 上述指征改善， 1-3个月后口服 VitD 400IU/d（ 10 g/d ）维持。 （三）维生素 D缺乏性佝偻病干预 1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动 1- 2小时，充分暴露皮肤。 2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳 量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入 不足者，可适当补充钙剂。 3）加强营养：应注意多种营养素的补充。运动 -（ 2）其他治疗 （三）维生素 D缺乏性佝偻病干预 注意 1） 随 访 若活动期佝偻病经 VitD治疗 1个月后症状、体征、 实验室检查无改善，应考虑其他非 VitD缺乏性佝偻 病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷 抗 VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代 谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏 多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明 确诊断。 活动期佝偻病 每月复查 1次 ，恢复期佝偻 病 2个月复查 1 次，至痊愈。 活动期佝偻病症状 消失 1-3个月，体征 减轻或恢复正常后 观察 2-3个月无变 化者，即可结案。 3） 结 案 2） 转诊 （三）维生素 D缺乏性佝偻病管理 -（ 1）母亲 孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的 食物。 妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充 VitD 400-1000IU/d（ 10-25g/d ），以预防先 天性佝偻病的发生。 使用 VitAD制剂应避免 VitA中毒， VitA摄入 量 1万 IU/d。 （三）维生素 D缺乏性佝偻病预防 骨骼健康 早产 /低出生体重 过敏性疾病 呼吸道感染 自身免疫性疾病 脑发育？胎儿免疫功能成熟？ 母亲维 生素 D缺 乏与后 代健康 孕妇补充 VitD的重要性解读 1） 户外活动 2） VitD补充 婴幼儿适当进行 户外活动接受日 光照射，每日 1-2 h，尽量暴露身体 部位。 3）高危人群 补充 婴儿（尤其是纯 母乳喂养儿）生 后数天开始补充 VitD 400 IU/d （ 10 g/d ）。 早产儿、双胎儿生 后即应补充 VitD 800IU/d， 3个月后 改为 400I U/d。有 条件可监测血生化 指标，根据结果适 当调整剂量。 -（ 2）婴幼儿 （三）维生素 D缺乏性佝偻病预防 单纯性肥胖 （ 1）超重：体重 /身长（身高） M 1SD， 或体质指数 /年龄（ BMI/年龄） M 1SD。 （ 2）肥胖：体重 /身长（身高） M 2SD ，或 BMI/年龄 M 2SD。 （四）超重 /肥胖 收案管理 1 过度喂养和进食，膳食结构不合理。 2 运动量不足及行为偏差。 3 内分泌、遗传代谢性疾病。 （四）超重 /肥胖病因 -（ 1）婴儿期 1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生 儿出生时体重过重或低出生体重。 2）提倡 6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食 物的基础上继续母乳喂养至 2岁。 （四）超重 /肥胖干预 3）控制超重 /肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减 重措施。 4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食 ，避免过度喂养。 5)避免低出生体重儿过度追赶生长。 （四）超重 /肥胖干预 （ 1） 婴 儿 期 1） 2） 3） 每月测量一次体重，每 3 个月测量一次身长，监 测体格生长情况，避免 过度喂养和过度进食， 适当控制体重增长速度 ，不能使用饥饿、药物 等影响儿童健康的减重 措施。 采用行为疗法改变 不良的饮食行为， 培养健康的饮食习 惯。 养成良好的运动 习惯和生活方式 ，多进行户外活 动，尽量不看电 视或电子媒体。 （ 2）幼 儿 期 （四）超重 /肥胖干预 1）开展有关儿童超 重 /肥胖预防的健康 教育活动，包括均衡 膳食，避免过度进食 ，培养健康的饮食习 惯和生活方式，尽量 少看电视或电子媒体 。 2）每季度进行一次体 格发育评价，对超重 / 肥胖儿童进行饮食状 况和生活方式分析， 纠正不良饮食和生活 习惯。 （四）超重 /肥胖干预 （ 3） 学 龄 前期 4医学评价 1 （ 1）危险因素：对 筛查为肥胖的儿童， 在排除病理性肥胖之 后，需进行危险因素 评估。下列任何一项 指标呈阳性者为高危 肥胖儿童。 1）家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病 、高脂血症、高血压等。 2）饮食史：过度喂养或过度进食史。 3）出生史：低出生体重或巨大儿。 4） BMI快速增加： BMI在过去 1年中增加 2.0。 （四）超重 /肥胖医学评价 （ 2）合并症：根据儿童肥胖严重 程度、病史和体征，酌情选择进 行相关检查，以确定是否存在高 血压、脂肪肝、高胆固醇血症、 胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并 症。 无合并症的肥胖儿童 ，可通过行为矫正和 饮食调整进行干预， 以保持体重不增或缓 慢增加，直至身高别 体重恢复正常，长期 保持健康的饮食习惯 和生活方式。 有所述任何一项并 发症的肥胖儿童， 需通过行为矫正和 饮食调整减轻体重 ，减重幅度应控制 在每月 0.5公斤以 内。 （四）超重 /肥胖医学评价 （ 1）对筛查出的所有肥胖儿童采用体 重 /身长（身高）曲线图或 BMI曲线图进 行生长监测。 （ 2）对有危险因素的肥胖儿童在常规 健康检查的基础上，每月监测体重，酌 情进行相关辅助检查。 （ 3）根据肥胖儿童年龄段进行相应的 干预。 提醒 对怀疑有病理性 因素、存在合并 症或经过干预肥 胖程度持续增加 的肥胖儿童，转 诊至上级妇幼保 健机构或专科门 诊进一步诊治。 （四）超重 /肥胖管理 2.专案管理 1.登记管理 对低体重、生长迟 缓、消瘦、肥胖 、营养性缺铁性 贫血及维生素 D缺 乏性佝偻病儿童 进行登记管理（ 表 1），及时干预 ，记录转归 （一）管理方法 3.会诊与转诊 对中重度营养不 良儿童，中重 度营养性缺铁 性贫血儿童， 活动期佝偻病 儿童应建专案 （表 2-4）进行 管理。 应及时将疑 难病例转上 级妇幼保健 机构或专科 门诊进行会 诊，并进行 追踪随访， 记录转归。 专案管理工作要求 （二）专案管理人员资质 专案管理人