四种抗革兰阳性菌药物比较

四种抗革兰阳性菌药物的比较四种抗革兰阳性菌药物的比较 Page 2 主要内容 革革 兰兰 阳性球菌的耐阳性球菌的耐 药现药现 状状 四种四种 药药 物的特点物的特点 四种四种 药药 物物 临临 床床 应应 用比用比 较较 Page 3 MRSA的耐药现状的耐药现状 革兰阳性菌的耐药现状 1 9 6 1 首 次 分 离 出 9 0 年 代 M R S A 占 金 葡 菌 分 离 株 5 0 % 2 0 1 1 年 M R S A 对 - 内 酰 胺 类 7 8 % 大 环 内 酯 类 8 8 % 克 林 霉 素 类 6 8 % 喹 诺 酮 类 7 5 % - 8 5 % 2 0 世 纪 8 0 年 代 逐 渐 增 多 Page 4 其它常见革兰阳性菌耐药现状其它常见革兰阳性菌耐药现状 革兰阳性菌的耐药现状 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌检出率甲氧西林耐药表皮葡萄球菌检出率 81.4% 屎肠球菌对氨苄西林的耐药率屎肠球菌对氨苄西林的耐药率 87.6% 国内革兰阳性球菌对大环内酯类药物的耐药远超国外国内革兰阳性球菌对大环内酯类药物的耐药远超国外 1李耘 ,吕 媛 ,等 .卫 生部全国 细 菌耐 药监测 网 2011-2012年革 兰 阳性菌耐 药报 告 J.中国 临 床 药 理学 杂 志 ,2014,30(3): 251- 252. Page 5 四种抗革兰阳性菌药物 Page 6 基本特性 药 物 分 类 给药 方式 万古霉素 糖 肽类 静脉滴注， 不可快速推注或 短 时间 内静滴 ；不能肌注； 口服 给药仅 限用于 结肠 炎 替考拉宁 可以静脉注射，也可以肌肉 注射，可以快速推注。 利奈 唑 胺 恶唑烷酮类 静脉注射、口服均可以， 且 从静脉 应 用 转为 口服使用 无需 调 整 剂 量。 替加 环 素 甘氨 酰 四 环 素 类 静脉注射 Page 7 作用机制 万古霉素 l 抑制 细 菌 细 胞壁的合成l 改 变细 菌 细 胞膜的通透性 替考拉宁 与万古霉素 类 似 利奈 唑 胺 与 细 菌 50S 亚 基的 23S 核糖体 RNA 上的位点 结 合， 抑制 细 菌的蛋白质 合成 替加 环 素 通 过 与 细 菌 30S核糖体 结 合，最 终 起到阻断 细 菌蛋白 质 合成 Page 8 抗菌谱 Page 9 吸收吸收 药代动力学 药 物 特 征 万古霉素 口服 几乎不吸收 ， 腹腔注射： 38% 替考拉宁 口服 不吸收 ，肌注后生物利用度 为 94% 利奈 唑 胺 口服 吸收快速而完全 ， 绝对 生物利用度 为 100%， 给药 无需考 虑进 食 时间 替加 环 素 Page 10 分布分布 药代动力学 药 物 分布特征 万古霉素 组织 分布取决于膜的渗透性而不是 组织 流量， 长时间维 持血 药浓 度，有助于提高 药 物 转 运，与白蛋白的 结 合 为 55%， 能渗透 进 入骨髓、骨 组织 、关 节 液和腹水中， 脑 膜炎 时 能渗透 进 入 脑 脊液 。 替考拉宁 与白蛋白的 结 合 为 90 95%， 组织 分部迅速，尤其是皮肤和骨，随后在 肾 、支气管、肺和 肾 上腺达高 浓 度，可能 进 入白 细 胞提高其抗菌活性， 不 进 入 红 细 胞、 脑 脊液 和脂肪。 利奈 唑 胺 能快速地分布于灌注良好的 组织 ， 在 脑 脊液的 药 物 浓 度高，穿透率 71%，血浆 蛋白 结 合率 约为 31 且 为 非 浓 度依 赖 性 替加 环 素 体外血 浆 蛋白 结 合率 71% 89%；胆囊、肺、 结肠药 物 浓 度 较 高， 滑液和骨骼 药 物 浓 度 较 低 Page 11 代谢与排泄代谢与排泄 药代动力学 药 物 特征 万古霉素 90%以上以原型从尿中排出 ，半衰期 48 小 时 ， 肾 功能不全延 长 ， 血液透析能清除部分 药 物。 替考拉宁 几乎全部以原型排出 ，最 终 排出半衰期 为 70至 100小 时 ， 不能被血透清除 利奈 唑 胺 非 肾脏 清除率占 65%， 无 须对肾 功能不全、 轻 至中度肝功能不全的患者 调 整剂 量 ， 血透能加速利奈 唑 胺的清除 替加 环 素 59%通 过 胆道 /粪 便消除， 33%经 尿液排泄 ， 多次用 药 半衰期 42小 时 Page 12 药物相互作用 药 物 相互作用 万古霉素 全身麻醉 药有 肾 毒性和耳毒性的 药 物 替考拉宁 有 肾 毒性和耳毒性的 药 物 利奈 唑 胺 肾 上腺素能 药 物5 羟 色胺 类药 物 替加 环 素 可以影响地高辛、 华 法林的部分 药动 学参数， 轻 微 Page 13 万古霉素不良反应与药学监护 不良反应 不良反应： 红人综合征、耳毒性、肾毒性、肝功能损伤 美国成人万古霉素治疗研究提示当血药浓度 80mg/L方会产生耳毒性， 但国内新生儿应用万古霉素治疗研究病例中无一例血药浓度 80mg/L， 但听力损伤的发生率达到了 6.8。 美国研究指出发生肾功能损害患者血药谷浓度多超过 30 mg/L。 其他不良反应： 胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、 白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等，发生率低 监护措施： 控制滴速、 血药浓度监测 ，监测听力、肝肾功能，避免与其 他耳、肾、肝毒性药物联用，定期复查血常规 3陈佰义 , 管向东 , 何礼贤 , 等 . 万古霉素临床应用中国专家共识 (2011版 )J. 中国新药与临床杂志 , 2011, 30(8): 561-573. 4Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, el al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases PharmacistsJ. Am J Health Syst Pharm, 2009, 66(1): 82-98. Page 14 替考拉宁不良反应与药学监护 不良反应： 局部反应：红斑（ 红人综合征 ）、局部疼痛、血栓性静脉炎、肌注部 位脓肿 变态反应 胃肠道症状 血液学 肝肾功能异常、听力异常 二重感染 监护措施： 控制滴速，监测血常规、听力、肝肾功，避免同时和相继使 用其他耳肾毒性药物。 Page 15 利奈唑胺不良反应与药学监护 不良反应： 腹泻 骨髓抑制： 贫血、白细胞减少、全血细胞减少、血小板减少 ALT升高 监护措施： 每周进行全血细胞计数检查，尤其是用药超过两周或用药前已有骨髓抑制 ，或合并应用能导致骨髓抑制的药物，对发生骨髓抑制或骨髓抑制恶化的应考虑 停用。监测肝功能。 Page 16 替加环素不良反应 该药于 2011年 12月在中国上市，迄今为止，国内应用少，对于不良 反应仅有个别病例报告。 Page 17 替加环素与其他药物不良反应情况对比 使用万古霉素 /氨曲南、亚 胺培南 /西司他丁、左氧氟 沙星和利奈唑胺 发生率高 Page 18 四种药物临床应用比较 治愈率 细 菌清除率 不良反 应发 生率 无 差异 Page 19 四种药物临床应用比较 Page 20 项 目 利 奈 唑 胺 比 较 万 古 霉 素 临 床治愈率 微生物 总 清除率金葡菌 肠 球菌清除率 MRSA 链 球菌 =病死率及不良反 应发 生率 Page 21 四种药物临床应用比较 疗效相当，替考拉宁不良反应较少 Page 22 替加环素对革兰阳性菌的抗菌活性 体外抗菌活性较好 MRSA对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺体外 诱导耐药性比较 Page 23 无无 差异差异 同类药物同类药物 避免使用与更换避免使用与更换 Page 24 四种药物的优点与缺点四种药物的优点与缺点 小结 万古霉素 l 临 床使用 时间长 ，循 证 依据充分 l 有血 药浓 度 监测 保 驾护 航，能 够较 好地保 证 安全使用 l 耳 肾 毒性等 替考拉宁 l 不良反 应发 生率相 对较 少 l 组织 分布迅速 l 耳 肾 毒性等 利奈 唑 胺 l 口服用 药 生物利用度高，可用于序 贯 治 疗 ，且无需 调 整 剂 量 l 非 肾脏 清除率高， 肾 功能 损伤 可以使用 l 穿透性更好，尤其是在肺、骨及中枢神 经 系 统 l 与其他抗阳性菌 药 物 鲜 少存在交叉耐 药 ，可作 为 替代用 药 l 骨髓抑制 替加 环 素 l 抗菌 谱 超广 l 能 够 克服 细 菌外排 泵 和核糖体保 护 ，不易 产 生耐 药 l 临 床耐受性好，不良反 应 少 l 可用于 肾 功能紊乱及血液透析患者的治 疗 l 年 龄 限制 Page 25 参考文献 1李耘 ,吕 媛 ,等 .卫 生部全国 细 菌耐 药监测 网 2011-2012年革 兰 阳性菌耐 药报 告 J.中国 临 床 药 理学 杂 志 ,2014,30(3): 251-252. 2Clinical and Laboratory Standards Institude. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Twenty-Second Informational SupplementS. M100-S22,32(3):75-78. 3陈佰义 , 管向东 , 何礼贤 , 等 . 万古霉素临床应用中国专家共识 (2011版 )J. 中国新药与临床 杂志 , 2011, 30(8): 561-573. 4Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, el al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health- System Pharmacists, the Infecti