肌肉松弛药合理应用专家共识(2014)

肌肉松弛药合理应用 专家共识（ 2014） 一、使用肌松药的目的 n 1.消除声带活动，顺利完成气管内插管。 n 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 n 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 n 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、肌松药的合理选择 n 置入喉罩或气管插管 1.起效最快肌松药琥珀胆碱和罗库溴铵，婴幼儿诱导期应用 琥珀胆碱后短时间内追加可能引起重度心动过缓或骤停。 2.非去极化肌松药置入喉罩剂量为 12倍 ED95,气管插管剂 量为 23倍 ED95.增加剂量可在一定程度上缩短起效时间 ，但会相应延长作用时间及可能增加不良反应。 n 全麻维持期 1.选用中短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌 肉传导功能较快恢复。 2.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。间断静 注肌松药 通常间隔 30分追加初量 1/51/3,应以最少量肌 松药达到临床对肌松的要求；持续静注肌松药 肌松药个 体差异大，持续静注时应监测肌力变化，应谨慎用中时效 肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。 3.多次追加或持续输注琥珀胆碱，时间超过半小时以上有可 能发生阻滞性质变化。 n 肌松药的相互作用 1.提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，并根据手术 要求给予不同的剂量。 2.麻醉维持采用非去极化肌松药，作用消退不能满 足关腹时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同 种非去极化肌松药，若此时给予琥珀胆碱常难以 得到满意效果，甚至出现 2相阻滞。 3.术中不主张混合使用不同种非去极化肌松药，因 为后给予的肌松药药效会出现显著改变。 4.ICU若长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起 肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉病变，特别是 合用大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。 三、特殊患者肌松药的选择 n 剖宫产孕妇：肌松药较少透过胎盘屏障，选用原 则是起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期 反流误吸。 n 肝肾功能衰竭患者：肝功能受损时应避免使用主 要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（ 罗库溴铵）的肌松药。肝肾严重受损患者选用经 Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改 变对 Hofmann消除的影响。 n 腹腔镜手术患者：应达到深肌松，确保腹内压 12mmhg，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和 全身炎性反应以及对腹壁的压力伤。 n 新生儿和婴幼儿 1.所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴 幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵 延长 510分钟。 2.多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵 可维持肌松约 1小时，而 3岁以上的患儿肌松作用 只能维持 20分钟。 3.婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效 肌松药。 4.婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是第二 次静脉注药后，阿托品作为术前药对婴幼儿时有 益的。 四、肌松药残留阻滞作用防治 n 肌松药残留阻滞作用的危害 1.呼吸无力导致低氧血症和高碳酸血症。 2.咽喉部肌无力，增加反流误吸风险。 3.咳嗽无力，无法有效排出分泌物，引起术后肺部并发症。 4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。 5.患者感觉乏力，增加苏醒躁动的发生率。 n 肌松药残留阻滞作用的评估 肌力监测仪：显示若 TOFr0.9提示存在肌松残留阻滞作用 。 临床体征 : 1.清醒、呛咳和吞咽反射恢复。 2.头能持续抬离枕头 5秒以上。 3.呼吸平稳、呼吸频率 1020次 /分，最大吸气压 45mmhg. 4.PETco2和 Paco245mmhg. 上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。 n 肌松药残留阻滞作用的预防 1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和 剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。 2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡 。 3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退 ，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。 4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观 察患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡 通气量及氧合状态，至少 30分钟。 5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效个体差异。 n 肌松药残留阻滞作用的拮抗 n 去极化肌松药至今没有安全的拮抗药 n 非去极化肌松药拮抗： 1.胆碱酯酶抑制剂 拮抗时机 TOF 出现 2个反应或开始有自主呼吸时。剂量 新斯的明 0.040.07mg/kg,最大剂量 5mg.阿托品为新斯的 明的半量或 1/3剂量。 电解质异常、酸碱失衡、肾衰、高龄患者新斯的明拮抗作 用并不理想。 凡禁用胆碱酯酶抑制剂或阿托品者，需人工通气至自主呼 吸恢复满意。 2.布瑞亭（氯更葡萄糖）：为修饰后的 -环糊精，高亲和性 地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，不需伍用抗 胆碱药。给予罗库溴铵 0.9mg/kg后静注 816mg/kg布瑞亭 ， 3分钟可立即消除罗库溴铵阻滞作用。 布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。 五、肌松药应用注意事项 n 米库氯铵和阿曲库铵大剂量及快速注射时 引起组胺释放。 n 肌松