早期股骨头坏死的影像诊断及鉴别诊断

早期股骨头坏死的影像诊 断及鉴别诊断 赵亚波 股骨头坏死（ osteonecrosis of the femoral head， ONFH） 是骨科常见且难治性疾 病。使更多的患者获得早期及准确 诊断是提高保存自身关节（ joint- preserving） 疗效的先决条件，也 对节省医疗资源，减轻患者负担起 重要作用。 一、 认识股骨头坏死特点，提高确 诊率。 必须强调， ONFH为股骨头血供障 碍引起的一系列病理改变，各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会及美 国骨科医师学会对 ONFH的定义为： 股骨头坏 死系股骨头血供中断或受损，引起骨髓成分 及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变， 部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾 病。 目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对 ONFH的特 点认识不足，对其诊断标准了解较少。当然 ，少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商 业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也应引 起注意。 1早期股骨头坏死（ 0、 期） 一般无症状和体征。少数患者可主 诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节 可诱发股骨沟部疼痛。因此 期 ONFH的诊断 主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大 量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行 MRI检查，以及对一侧髋关节诊断为 ONFH的 患者行双髋 MRI检查，依此，相当数量的 ONFH患者可在 期得到明确诊断。 MRI对 期 ONFH的诊断具有很高的特异性 （ 96%99%）和敏感度（ 99%）。典型 ONFH的 MRI表现为 T1WI低信号带包绕脂肪 信号， T2WI出现双线征（ double line sign） ， T2WI抑脂像或 STIR序列出现片状或带状 高信号（图 1） ，此异常信号改变多数位于 闭合的骨骺线以近，但部分 ONFH的坏死信 号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可 穿透股骨颈部。约 20%的 ONFH不出现 T2WI 的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨 髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期 . 图 1 典型的股骨头坏死 MRI图像（ a） T1WI带 状低信号；（ b） T2WI双线征；（ c） T2WI抑 脂像示带状高信号 2 诊断早期 ONFH最可靠的 MRI图像为 T1WI蜿蜒曲折的低信号带 。北京市 SARS骨 坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的 176例 ONFH以及否定 ONFH诊断的 363例的应用皮 质激素的 SARS患者，经 7年随访，至今仍未 发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊， 证明此图像对 ONFH诊断的特殊价值。 3 CT扫描对 期 ONFH的诊断作用有限， MRI出 现阳性改变到 CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患 者为 6月 1年。 CT可清楚显示 期 ONFH病灶，典 型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分 ONFH的坏 死灶内显示斑点状或片状骨化 （图 2）。 期 ONFH的 CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（ 冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此， CT扫描 对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别 、 期有重要作用。 X 线片的阳性改变较 CT扫描还要延迟， 多数病例 X线片出现阳性改变在 MRI确诊后 的 1年 ，少数患者可晚到 23年，而且 X线片 的病灶显示均不清楚，因此，普通 X线片对 、 期 ONFH的诊断价值有限。但蛙式位 X 线片对显示新月征有其特殊价值。 图 2 CT显示坏死灶明显，硬化带形成 (a,b)； X 线片坏死灶显示不清 (c)。 易误诊为股骨头坏死 的 10大病变 1滑膜疝凹（ Synovial herniation pit ）， 引起滑膜疝凹的原因有两种，一 是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋 臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压 入此处。多数患者无症状，仅是偶然行 MRI 检查时发现。典型 MRI图像改变头颈交界处 T1WI圆形低信号（ 5mm），相应区为 T2WI高信号， CT扫描为囊形变（图 3）。多 数患者不需治疗。 图 3 男， 35岁，髋臼股骨撞击症，左股骨头颈 交界处滑膜疝凹。（ a） T2WI抑脂像示圆形高 信号；（ b） CT扫描示左髋头颈交界区囊形 变。 2骨岛 为松质骨内的致密骨， MRI各序列均呈低信 号， X线片及 CT扫描显示为高密度影，容易 鉴别。 3圆韧带中心化（ fovea centralis ）。 髋关节矢状位 MRI扫描常显示股骨 头关节面的较大缺损区，呈圆形，此为圆 韧带附着区，部分中心化的圆韧带附着， 类似股骨头坏死塌陷，但在冠状位及轴位 的 MRI却无此改变，容易鉴别。 4暂时性骨质疏松症（ idiopathic transient osteoporosis of the hip， ITOH ）。 此病多见于中青年，男、女均可 发病，多见单髋受累。典型的临床特点为 无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行， 关节活动轻度受限。 MRI的 T1WI为弥散低信 号， T2WI为高信号，范围累及整个股骨 头、颈，甚至扩展至大转子（图 4）。与 ONFH不同的是 ITOH无低信号带和双线征。 X 线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不 难。 ITOH为自限性疾病，经非手术治疗 4月 1年可完全恢复，包括 MRI图像。 5软骨下不全骨折（ subchondral insufficiency fracture， SIF） 。 此病多见于中老年，女性多见 ，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行 走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重 行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部 分患者可出现屈曲活动受限。 MRI示股骨头 外上部（前或后）软骨下不全骨折， T1WI 为片状低信号， T2WI为高信号，抑脂像显 示围绕病灶的骨髓水肿（高信号）。 CT可 见相应 MRI改变区的骨小梁断裂或稀松（图 5）。 6骨软骨病变（ osteochondral lesion， OCL）。 多见于青少年，髋部有反复撞击 或轻中度创伤史，无明显 ONFH的诱因。髋 部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受 限。 MRI显示病灶 T1WI低信号， T2WI高或中 信号改变，位于股骨头前或中部关节面下 ， CT显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨 碎骨片（图 6）与 ONFH不同。少数患者骨软 骨片从关节面剥脱形成关节内游离体，此 时会出现髋关节交锁症状。 7 中青年早期骨关节炎（ osteoarthritis， OA）。 发生在中青年的骨性关节炎并不少见，部分系 股骨髋臼撞击症 （ FAI）所致，部分患者无明显 原因，系原发。此类患者常主诉髋部疼痛，活动时 加重，休息后缓解，疼痛常位于臀部，大转子或腹 股沟部。体检常发现内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。 MRI示关节面中部偏内侧 T1WI低信号区， T2WI 亦为中或低信号区，常误诊为 ONFH。 鉴别要点为无 明显诱因（创伤、激素、酒精等）， MRI低信号区 位关节面中部且无带状低信号，此与 ONFH完全不同 ， ONFH的病灶位于关节面偏外（冠状位），偏前（ 矢状位、轴位）且有低信号带。如再作 CT扫描，则 两者影像完全不同， OA的囊性变周围骨硬化厚且更 致密，常为多囊，部分患者相应的髋臼缘硬化，而ONFH的改变为单囊，仅有硬化带而无致密骨包绕 （ 图 7）。 8软骨母细胞瘤（ chondroblastoma ） 此良性肿瘤好发于 1020岁之间的 青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨 髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决 不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如 病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重， 发生关节活动障碍。 MRI的 T1WI示边缘清晰 的低或中信号， T2WI高信号，决不穿透骨 骺板但可穿透关节面， CT扫描显示分界清 晰的溶骨性改变（图 8）， 此特异图像与 ONFH鉴别不难。 9股骨头挫伤。 髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛， 且同时出现关节活动受限及跛行，多见中 青年，疼痛较重。 MRI的 T1WI显示股骨头内 片状低信号， T2WI片状高信号，位于股骨 头内，有时伴有关节积液（图 9）。与 ONFH 的带状低信号鉴别容易。 10 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（ PVNS）。 发生在髋关节的 PVNS较膝关节少得 多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻 度疼痛伴明显关节功能障碍， X线摄片可见股 骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间 隙变窄，此与 ONFH不同，后者早、中期时关 节间隙不变窄。应用 MRI检查，则鉴别不难。 MRI示广泛滑膜病变（ T1WI、 T2WI均为低信号 ），病变侵犯广泛（股骨头颈、髋臼）是其特 点， CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨 头、颈部，与 ONFH鉴别不难（图 10）。 股骨头 坏死 暂时性 骨质疏松 软骨下 不全骨折 骨软骨 病变 轻型骨 关节炎 软骨母 细胞瘤 色素沉着绒毛 结节性滑膜炎 四、 鉴别较容易但存在概念模糊而 误诊为股骨头坏死的疾病。 1 髋关节发育不良继发骨关节炎 。此类患 者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛 行， MRI的 T1WI显示股骨软骨下骨低信号， 部分专科医师有时也将其诊断为 ONFH，此 是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙 式位 X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良 等即可鉴别。 2 强直性脊柱炎累及双髋 。此病多累及青少 年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆 形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股 骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27， X线片示骶髂关节变窄或消失，脊 柱强直，因此鉴别不难。3 类风湿关节炎 。此病多发生于中青年女性 ，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。 RF（ +），常伴有腕、肘、手指变形 ，功能障碍，因此鉴别也不难。 上述三种病变均为软骨病变，而ONFH为骨病变，故在病变发生的早、中期临 床表现， X线片、 MRI等均有明显差异，前