下肢后面显微解剖学

张张 志英志英 第二第二 军军 医大学解剖学教研室医大学解剖学教研室 下肢后面的皮瓣、肌瓣、神下肢后面的皮瓣、肌瓣、神 经移植体和骨瓣经移植体和骨瓣 Skin Flap， Muscular Flap and Nerve Graft of the Posterior Region of Lower Limb 臀部皮瓣 1、臀上皮血管（第 3、 4腰 A后支） 臀上皮神经（ L13) 2、臀中皮血管（骶外侧 A) 臀中皮神经（ S13) 3、臀下皮血管（臀下 A) 臀下皮神经 (股后皮神经） 利用各组血管神经蒂，设计为带蒂 移位皮瓣，修复褥疮 （一）、皮瓣的血供、神经 除由臀大肌深面的肌皮动脉发出的 皮穿支外，分 3组： 臀大肌肌皮瓣（ Gluteus maximus (skin) flap） （一）臀大肌形态 （二）臀大肌血供：主要为 臀上 A，臀下 A，此外 有第一穿 A，旋股外侧动脉的阔筋膜张肌支 （三）臀大肌的神经 臀下神经 经梨状肌下孔 穿出至臀部， 分成 1 3支行 于臀大肌深面 （四）临床解剖学要点 臀大肌有两组粗而规则的血管神经束，可分别制成 臀大肌下部或上部的肌瓣或肌皮瓣。 四、腓肠肌（皮）瓣 （一）形态 位于小腿后面浅层，有 内、外两头，全长 42cm （二）血供 为二支型血供的肌，由 两支主要营养动脉 分别 营养腓肠肌内、外侧头 （三）神经 腓肠肌内、外侧头神经 腓肠肌动脉造影 1.位于小腿后部浅层 ，切取后其功能由比 目鱼肌、大腿后群肌 代偿。 2.腓肠肌内外侧头肌 力都较强大，血管神 经束单一、且恒定， 是理想的供肌之一。 （四）临床解剖学要点 腓肠肌肌皮瓣腓肠肌肌皮瓣 Gastrocnemius myocutaneous flap 足底皮瓣足底皮瓣 Plantar skin flap 皮瓣的范围 足心非负重区组织瓣， 前至跖骨头，后达足跟。 被足底中轴线分为内、外侧区。 皮瓣的特点及应用 (1) 皮瓣隐蔽； (2) 动脉粗、位置恒定； (3) 血管吻合丰富，以足底内侧 或足底外侧动脉为蒂，都可 切取整个足心皮瓣。 (4) 有感觉神经； (5) 面积较小。 (6) 修复足底负重区软组织缺损 。 皮瓣的动脉 足底内、外侧动脉 足底皮瓣 足底皮瓣足底皮瓣 Plantar skin flap 小腿后部皮瓣 腘窝外侧、中间、内侧皮动脉 伴行静脉、小隐静脉 腓肠外侧皮神经 小 腿 后 区 皮 瓣 股后皮神经股后皮神经 Posterior femoral cutaneous nerve 特点及应用 (1) 神经位置恒定，神经束排列也较恒定。 (2) 臀部及股部神经分支前总长可达 50mm， 此段径较大，切取后疤痕隐蔽。 (3) 有较恒定的 臀下动脉 供血。 神经的血供 来源动脉 ： 臀下动脉 (98%)，股深动脉穿动脉 (22%)，也来自臀大肌动脉，股二头肌动脉， 阴部内动脉和膝上内、外侧动脉等。 营养动脉 ： 1 2支 ,口径 0.9mm。 腓肠神经 sural nerve 形态 由胫 N的 腓肠内侧皮 神经与 腓肠外侧皮神经 的腓神 经交通支组成 (89%) 或腓肠内 侧皮神经直接延续 (9%) ，长 30 40cm，横径 2.93 mm 位置 跟腱外侧 94% ， 小隐静脉外侧 64% 腓肠神经腓肠神经 Sural nerve 特点及应用 (1) 位置浅表、出现恒定、具有一定长度。 (2) 若主干过短，可将腓肠内侧皮神经和 腓神经交通支一并切取。 (3) 有恒定的血管 ，可制成带血管蒂神经 移植体，上段可以用腓肠内、外侧皮 血管为蒂，下段以腓动脉为蒂，还可 以用伴行的小隐静脉为蒂。 (4) 疤痕影响美观。 (5) 供区可能会发生静脉脉管炎。 神经的血供 来源动脉： 腓动脉肌皮动脉 ，胫后动脉的 肌皮动脉 ,腓肠内侧动脉，腓肠外侧动脉， 膕动脉的肌皮动脉。 营养动脉： 多在小腿下 1/3进入神经干。 常用骨瓣应用解剖学 一、腓骨 、腓骨的形态 成人腓骨平均 长 34 cm(26 46.5 cm) 、腓骨移植体的特点 u 优点 长管骨，比较坚固，既可作为 植骨材料 ， 又有 支撑固定作用 ，适合于 四肢骨缺损 的修复。 位置 相对浅表 ，手术操作方便。 切取长度在 1/2以下，对供区功能 (负重和踝关节 的稳定性 )影响不大。 腓骨中、上段 有腓骨长、短肌附着， 可作成骨、 肌、皮复合瓣 。 滋养动脉恒定地发自 腓动脉，腓动脉蒂长，口径粗。 u 缺点 腓骨和小腿骨间膜的完整对维持踝关节的稳固性 和支持体重有一定意义。 腓骨切除 长度超过其 1/2长度时 ，就会发生外踝移 位 (纵向和侧向 )， 影响踝关节的稳固性 。 、腓骨的动脉 主要 来自腓动脉 腓骨滋养动脉 和肌支 上端 有胫前、后动脉和 腘动脉的分支； 下端 有踝关节的血管分 支分布， 腓骨瓣 多以腓动脉为 蒂动脉。 腓动脉 起始类型 4、腓骨的静脉 腓静脉 有两条，行于同名动脉的两侧 ， 在腓骨头下方 52 mm(肌下缘下 21 mm)处 汇入胫后静脉 l 8% 的标本中腓动脉替代胫后动脉，在 分离结扎腓 动脉时应特别留意 ，先用血管钳夹腓动脉，看清无 小腿缺血现象后，方可结扎切断。 l 腓骨和小腿骨间膜的完整性与负重和踝关节的稳定 性有关，所以在切取腓骨移植体时， 取用长度不宜 超过腓骨全长的 1/2。 l腓骨滋养动脉 90% 在腓骨中段进入腓骨，临床上 切取骨移植体时， 以中段为主体 。 l儿童腓动脉至腓骨上段的血供较少，取用儿童腓骨 上段时，可以用 胫前血管或膝下外侧血管为蒂形成 骨瓣。 5、腓骨瓣的临床应用及注意事项 7岁女孩 肱骨近侧端骨肉瘤 肱骨近侧端骨切除 ATA：胫前动脉， PA：腓动脉 胫前动脉营养腓骨干上 2/3及骺端 术后 16个月 4岁女孩桡骨远端骨肉瘤术后腓骨移植 皮肤切口 1.斜切口： 髂 前上棘 髂嵴 髂 后上棘 骶部正中 将臀部皮肤翻向外侧，将股部皮肤翻向两侧 3.纵切口： 骶部正中 尾骨尖 臀大肌下 缘 股内 侧 正中 胫 骨粗隆平面 2.横切口： 臀大肌下 缘 胫 骨粗隆平面 解剖浅筋膜 1.臀上皮神经 superior clunial n. 髂嵴 上方、 竖 脊肌外 侧缘 2.臀内侧皮神经 medial clunial n. 髂 后上棘与尾骨尖 连线 中 1/3段 3.臀下皮神经 inferiror clunial n. 臀大肌下 缘 中点 处 4.股后皮神经 posterior femoral cutaneous n. 股后中 线处 分 别 浅出深筋膜 清除臀筋膜，剖查臀大肌 1.分离臀大肌，自起点处 1cm切断并外翻 2.分离梨状肌上、下孔的结构 解剖小腿后浅静脉和皮神经 l小隐静脉 small saphenous v. l腓肠内侧皮神经 medial sural cutaneous n. l腓肠外侧皮神经 lateral sural cutaneous n. 腓肠神经交通支 communicating branch of peroneal n. l腓肠神经 sural n. 解剖小腿后肌群浅层 l浅层肌 l 腓肠肌 gastrocnemius 作用： 足跖屈、屈膝 l 比目鱼肌 soleus 作用 ：足跖屈 解剖小腿后区的血管神经 l胫后动脉 posterior tibial a. l腓动脉 peroneal a. l胫神经 tibial n. 足底内侧神经 medial plantal n. 足底外侧神经 lateral plantal n. 解剖足底第 1层肌和血管神经 趾短屈肌 展肌小趾展肌 足底外 侧动 脉、神 经 lateral plantar a. and n. 足底内 侧动 脉、神 经 medial plantar a. and n. 小小 结结 1.足底皮瓣的特点、动脉分布和静脉 回流 及其临床应用 。 2.臀大肌、腓肠肌、足底肌 (皮 )瓣的 特点、动脉分布、静脉回流和神经分布 。 3.腓肠神经移植体的起源、走行和分 支分布 及其临床应用 。 4.腓骨移植体的特点、动脉分布 、 静 脉回流 、 腓骨移植时的注意事项。 复习思考题复习思考题 1.腓肠肌 肌 皮瓣的特点、动脉分布、 静脉回流和神经分布 及其临床应用 。 2.腓肠神经移植体的起源、走行和分 支分布 及其临床应用 。 3.腓骨移植体的特点、动脉分布 、 静 脉回流 、 腓骨移植时的注意事项。 显 微外科解剖学 复 习 思考 题 一、胸部 1. 胸前皮瓣、 侧 胸皮瓣的特点、 动 脉分布和静脉回流。 2. 胸大肌（皮）瓣的特点、 动 脉分布、静脉回流和神 经 分布。 二、腹部 1. 腹股沟皮瓣、 脐 旁皮瓣的特点、 动 脉分布和静脉回流。 2. 腹直肌（皮）瓣的特点、 动 脉分布、静脉回流和神 经 分布。 3 髂 骨移植体的特点、 动 脉分布和静脉回流。 三、 头颈 部 1.前 额 正中皮瓣、 颞顶 部皮瓣的特点、血管和神 经 分布。 2.颈阔 肌、 胸 锁 乳突肌（皮）瓣的特点 、血管和神 经 分布。 四、上肢前面 1. 臂内 侧 皮瓣，前臂尺、 桡侧 皮瓣的特点、 动 脉分布、静脉回流和神 经 分布。 2. 前臂内 侧 皮神 经 和 桡 神 经 浅支的起源、走行和分支分布。 五、下肢前面 1. 膝内 侧 、 小腿内 侧 和足背皮瓣的特点、 动 脉分布、静脉回流和神 经 分布。 2. 隐 神 经 和腓浅神 经 的起源、走行和分支分布。 3. 阔 筋膜 张 肌、股薄肌和足背短肌瓣的特点、血管和神 经 分布。 六、背部和上肢后面 1. 肩胛皮瓣、前臂背 侧 皮瓣和示指 桡侧 皮瓣的特