先天性马蹄内翻足临床病例护理方案.docx

先天性马蹄内翻足临床病例护理方案 本文为学生作业,为能做为实际医学应用 姓名：黄嘉凤 内容提纲 课题围绕先天性马蹄内翻足患儿的护理方案及护理小 结来讨论，以该病的发病人群、治疗措施、护理措施及诱 因展开研究。近期有研究人员发表论文，探究先天性马蹄 内翻足患者临床诊断以及治疗方法。研究指出，目前多数 学者认为马蹄内翻足的病因与神经、肌肉异常密切相关。 选择该病例展开设计和研究的原因是基于先天性马蹄 内翻足为小儿骨科领域中的常见病。近年国内外学者已认 识到本病若拖至晚期，可产生严重畸形，以致生活工作和 治疗都带来困难，病因却至今并不十分明隙，因此无法有 效的及时预防。所以开展此课题是为了能够在护理病人和 研究该病例的过程中发现该疾病的一些临床特点，从而更 好的护理患者。 这次课题的展开和设计以严谨、认真的态度进行。仔 细认真的研究该疾病的临床特点，在带教老师的指导下， 通过查阅相关文献、教科书、既往类似患者的病历资料等 方法，留心观察护理患者期间患者表现出来的症状及体征。 进行严格、真实的记录，掌握该患儿的护理要点，通过对 该患者的护理，总结经验，积累经验，同时将在学校学到 的理论知识较好的与实践相结合。制定对该患儿的护理方 案并实施相应的护理措施。 护理专业毕业设计临床病例护理方案开题报告 一、设计（报告）研究意义 先天性马蹄内翻足是初生婴儿中较为常见的一种先天 性足畸形。但该疾病的真正病因迄今不清，因此未有很好 的预防措施。治疗此疾病的唯一方法是手术治疗。 本次设计研究的意义在于以该临床病例作为选题，在 带教老师的指导下研究此疾病的发病因素，临床表现及护 理计划，以此了解，掌握该疾病的相关内容，来计划出关 于该疾病更好的专项护理， 因患者大部分为婴儿，表达自己的对该疾病的感受不 清楚，不能很好的进行主观资料的分析，同时不能在部分 情况下配合程度比较低，对开展研究此报告有一点的难度。 二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标 （一）主要内容 先天性马蹄内翻足的护理措施及护理方案，小结。 （二）预期目标 通过对该患者的护理，总结经验掌握该疾病的发病因 素，特征性的临床表现，并整理出一套与疾病相合适的护 理措施。 三、设计（报告）的研究重点及难点 （一）研究重点 如何为先天性马蹄内翻足患儿制定适合护理方案，并 较好的完成护理措施，让患儿顺利康复。 （二）研究难点 患者大部分为婴幼儿不能很好表达主观感受，在部分 情况下配合程度比较低对，开展研究此报告有一点的难度。 怎么样在老师的指导下自己独立总结在实际护理中的 一些经验。 四、设计（报告）研究步骤（进度安排） 起止时间 阶段内容 XX 年 8 月至 9 月 选题、进行毕业设计的构思 XX 年 10 月至 11 月 查阅文献、病历资料 XX 年 11 月至 12 月 在带教老师的指导下选择合适的病例，制定护理方案 并实施护理 XX 年 1 月至 2 月 总结对该患者的护理经验，完成毕业设计初稿 五、指导教师意见（是否同意开题） 签名： 年 月 日 欧阳浩宇 患者的护理方案 XX 级五年制护理 4 班黄嘉凤 前言 先天性马蹄内翻足是一种常见的先天性畸形，发生率 约为 1，男性多于女性1治疗上，本病的初期首选治 疗一般采取非手术疗法，包括手法矫正，使用夹板、绷带、 石膏和外固定支架等矫形，患儿出生后即表现有不同程度 的马蹄内翻畸形。多数临床医师认为2-3 ，根据其病因， 一般可分为僵硬型（内因型，治疗困难，易复发，多数人 认为该型属胚胎或遗传因素的缺陷所致）和松软型（外因 型，容易矫正，疗效易巩固，不易复发，预后好，该型属 于宫内位置异常所致） 4 。早期给予手术治疗，能够很好 地矫正畸形，保持足部的柔韧性和肌力，足部恢复功能好。 对先天性马蹄内翻足早期治疗（6 个月）应以非手术治疗 为主，在带教老师的指导下，较好的完成对该患儿的护理， 学到了一些值得总结的知识和经验，现汇报如下。 病例资料 .1 一般情况 姓名：欧阳浩宇，性别：男，年龄：六月，名族：汉 族，职业：无，婚姻：未婚，出身地：湖南省浏阳县，家 庭住址：湖南省浏阳市洞阳镇洞阳社区老屋片。联系电话：入院日期：XX/10/31。病史陈述者：患儿父 母。 .2 健康史 .2.1 主诉 发现右足跖屈内翻畸形 6 月余。 .2.2 现病史 家长诉出生时即发现患儿右足呈马蹄内翻状，无红肿， 无触痛，未作特殊处理，遂就诊于我院门诊，诊断为“右 侧先天性马蹄内翻足” ，先后 3 次予以阶段性石膏逐步矫形， 右足畸形矫正至外展 60今求手术再次来我院就诊，并收 住院，起病以来，患儿精神，食欲，睡眠尚可，大小便正 常。 .2.3 既往史 既往一般健康状态：健康。所患疾病：无。外伤史： 无。手术史：无。输血史：无。食物药物过敏史：无。长 期用药史：无。 .2.4 个人史于生长发育史 第 2 胎第 2 产，足月剖产，否认宫内压迫及窒息史， 出生体重 3.1kg。有黄疸消退延迟史。生后母乳喂养。按国 家计划进行预防接种。 .2.5 家族史 父母均健康，否认家族中有结核，肝炎等传染病患者， 否认有糖尿病，血液病，免疫缺陷疾病和精神疾病，遗传 性疾病等家族史，否认家族中有类似疾病史。 .3 身体状况 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体 位，神志清楚，饮食正常，睡眠质量较好，大小便正常。 右下肢屈膝管型足外展 60，跖屈 15位高分子绷带外固 定无松动，无卡压，肢端血运，活，感觉正常。 .4 辅助检查 .4.1 实验室检查：白细胞 14.0109/L；红细胞 5.231012/L；血红蛋白 120g/L；血小板 203109/L；血 常规，凝血全套，电解质，肝肾功能，乙肝病毒表面抗原 正常。 .4.2 X 线检查：双肺纹理粗乱模糊，两肺可见半片状阴影， 右侧水平裂显示，肺门区域未见异常结节影，心膈未见异 常。 .5 入院诊断 经各项检查结果及指标显示诊断：右侧先天性马蹄内 翻足 .6 治疗措施 以手术治疗为主，经皮跟腱切断术是 方法充分矫正马蹄内翻足跖屈畸形是的一个重要步骤。国 外统计的患儿需要行经皮跟腱切断术5- 7对前足充分外展达到或足跟内翻矫正，但足背伸 仍小于者实施经皮跟腱切断术，术后石膏固定周。 主要通过拉伸患足短缩的韧带和肌腱来达到矫正畸形。序 列手法和石膏制动有赖于结缔组织的自然粘着性和伸缩特 性。借助应力放松的过程实现可塑性形变8于 XX 年 11 月 02 日行全麻下行“右侧经皮跟腱切断，长腿管型高分子绷 带外固定术（ponsetimethod） ” .7 治疗效果 患者经手术治疗后，很好地矫正了畸形，保持了足部 的柔韧性和肌力，足部恢复功能好。无任何并发症。 2 护理措施 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 告知家长此病的治疗是一项长期而艰巨的工作，使 家长有充分的思想准备。并树立战胜疾病的信心。同时 向家长介绍本病的治疗过程，使家长主动配合和坚持治疗， 以取得最佳疗效。让患儿的家长相信他们孩子的足会重 新获得基本的功能和外观，治疗后孩子可免于马蹄内翻足 引起的残疾，能够过正常的生活。 2.1.2. 饮食护理 多饮水，以保证营养供给，并保持大便通畅。一 般手术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁饮，以防止在麻醉手 术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。 2.1.3 术前准备 新患者入院按医嘱作常规检查，肝肾功能，血尿便 常规，出凝血时间，配血，备皮，询问药物过敏史皮试阳 性者除按规定记录外应立即报告医生、术晨监测生命体 征，如有异常应报告主管医师，执行术前各项医嘱。 2.2 术后护理 2.2.1 一般护理 观察足趾活动血运感觉情况，进行止血补液治疗。 术后将患者置于清洁安静、空气新鲜的护理室内。在麻醉 后清醒前采取去枕平卧，头偏一侧：6 小时后根据病情更 换卧位。待清醒后生命体征正常，麻醉反应消失可给予流 质饮食。 2.2.2 观察肢端血运情况。严密观察局部皮肤温度、感觉、 运动。肢体是否置于功能位。防止骨筋膜室综合征。 2.2.3 严密观察生命体征的改变。 密切观察病情变化，视病情监测生命体征、意识状态、 出入量等，有无并发症，如皮肤完整性、便秘等。及时向 医生汇报病情。 2.2.5 观察有无感染征象。如体温、局部红、肿、热、痛等。 观察四肢的感觉、活动、手术肢体温度、血运情况。发现 异常急及时处理，监测生命体征。 2.3 石膏外固定护理 2.3.1 检查血液循环 在打石膏的前 6h 内，我们每小时检查足部末梢血液 循环，以后每天至少检查 4 次。患肢抬高，以利于静脉血 液和淋巴液回流。方法：用手指轻按患肢足趾，放松 后足趾由白迅速恢复粉红色说明患肢血液循环良好。 如发现肢端苍白、皮温降低、发绀等，应及时报告医师妥 善处理，必要时将石膏切开减压。 2.3.2 防止石膏压疮 当患肢给予石膏固定后，我们将患肢放在枕头或气 垫上，足跟刚好伸出枕边，避免压迫足跟。同时加强对石 膏边缘及骨突部位皮肤的观察，注意有无红肿、摩擦伤等 早期压疮症状。指导家长按摩石膏边缘的皮肤，防止引 起压疮。第一次石膏固定后大腿石膏边缘出现皮肤红肿及 轻度破溃，我们立即给予碘伏涂抹伤口并保持清洁干燥， 对于摩擦皮肤的石膏给予修整，防止皮肤继续摩擦和受压。 对于周围其他皮肤加强按摩，2d 后破溃处结痂，红肿消 失。 2.3.3 保持持石膏清洁干燥 由于石膏打在膝关节以上，我们嘱家长及时给患儿 更换尿布，以免弄脏石膏。石膏上端不要紧贴尿布，以 防止粪尿漏进石膏内。 3 护理小结 3.1 在护理该患者直到患者康复出院我学到了很多的东 西，有了之前没有过的收获，尤其是对于其该病的护理， 治疗小儿马蹄内翻足石膏护理过程中，石膏压疮、足趾血 运障碍是最易出现的并发症，而石膏是否松动、是否完整、 打石膏期间的正确配合也是影响治疗效果的原因之一。密 切观察患肢皮肤及足趾血液循环情况并采取积极有效的预 防措施，同时做好患儿家长的健康宣教，可为提高治疗效 果起到积极的作用。 3.2 经过几个月的研究观察和认真记录，完成设计。在课 题开展期间遇到过很多困难，但是在医生和老师们的帮助 下顺利地完成了课题的研究与设计。在结束的时候也能从 中学习并且了解到该疾病的更多临床知识与该病的护理特 点。对于外科病人最重要的是观察伤口的情况，及有无并 发症的发生，而该疾病的最主要的是石膏的护理， 3.3 虽然在此期间毕业设计有多不足之处需要改进，但在 实习的过程，很多观念得到修正，今后还需要不断地摸索， 同时必须对自己有所要求，才会收获。 参考文献 1吴在德，吴肇汉援外科学酝援北京：人民卫生 出版社，XX：8982 DimeglioA，BonnetForthopaedictreatmentandpassivem otionmachine：consequenceforthesurgicaltreatmentofc lubfootj jPediatrorthop，1996，3（4）：173 3 wallaceBAmethodfortheearlyevaluationofthePonseti （Iowa）techniqueforthetreatmentofidio- pathicclubfootj jPediatrorthop，XX，12（8）：