全区糖尿病健康管理月活动实施方案.docx

全区糖尿病健康管理月活动实施方案 全区“糖尿病病友全程关照网”实施方案 限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性的疾病，因 此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的 近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病 症状和防止出现急性代谢并发症；糖尿病远期目标是通过 良好的代谢控制达到预防或延缓慢性并发症发生，提高糖 尿病患者的生活质量和延长寿命。除了药物治疗，糖尿病 患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关 键。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统 的管理，为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和 管理体系。根据xx 市“糖尿病病友全程关照网”入网患 者管理规范（试行） ，结合我区实际，制定xx 区“糖尿 病病友全程关照网”实施方案 。 一、 “糖友网”管理模式 、 “1+1+X，团队的组成：每个团队由 1 名专科医生、 1 名全科医生、若干名（根据管理的患者数配置）健康管理 师组成的管理团队，实施对患者的日常管理。 2、分级诊疗职责：专科医生负责对入网患者进行诊 断与并发症筛查、制定个体化治疗与管理方案，并定期下 社区巡诊；全科医生负责监督患者对专科医生制定的诊 疗方案的执行情况，了解病情变化，做好随访病程记录， 将病情控制不良的患者及时转诊至专科医生；健康管理 师负责专科医生为患者个体化管理方案的实施，进行日常 的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果。 3、质控管理：由 xx 市第二医院专科医生或专家制定 “糖友网”入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据 以：（1）XX 年 AoA 糖尿病诊疗指南；静坐生活方式； 一级亲属中有 2 型糖尿病家族史高危种族；有巨大儿 （出生体重4kg）生产史，妊娠期糖尿病 ，或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL 一 c0.91mmol/L,或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性 心脑血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者； 多囊卵巢综合征（PcoS）患者：长期接受 抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。 ，糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握 糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小 组式或个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能 力的指导，后二种形式的针对性更强，更易于个体化。这 样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是 当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进 行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。 （2）教育的内容 什么是糖尿病（包括疾病的自然进程） ； 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症（包括低 血糖的应对） ； 个体化的治疗目标； 个体化的饮食、运动、用药指导及生活方式干预； 规范自我血糖监测与胰岛素注射技术； 定期监测的重要性及指导； 口腔护理、足部护理、皮肤护理； 糖尿病患者的社会心理适应指导（家庭支持系统）; 糖尿病患者记录手册的规范使用及生活日记书写培 训。 （3）糖尿病患者的控制目标 糖尿病管理师必须熟悉每位被管理者（患者）的具体 情况，领会专科或全科医生为其定制的管理方案的意图， 糖尿病患者的控制目标就是糖尿病管理师的工作方向，也 是评判管理质量的标准。在执行对患者的日常管理时发现 或碰到问题时应及时向全科医生反馈，以共同商讨对策， 对不能解决的交由专科医生处理。 表 4 糖尿病患者的控制目标 （4）日常随访及要求 对初入网患者，执行 1 次每 2 周随访，重点查看患 者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c 等，讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂 量、方法及副作用，接受支持自我管理健康教育（DSmE） 课程，确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。对于 血糖控制平稳并达标的患者建议转为 1 次月随访，HbA1c 每年测定 2 次；患者经 DSmE 教育后能够自我管理者转为 1 次季度随访。对于治疗方案改变或血糖控制没能达标患 者，仍按初入网患者执行随访及 DSmE 教育，建议 HbA1c 每 季度测定 1 次。每次随访时需要监测的项目及要求，见表 5。 表 5 随访监测项目及要求 注：BmI:体重指数； 在条件允许的情况下进行 6、双向转诊 （1）转诊目的 糖尿病患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保得 到患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生 机构和综合性医院各自的优势。 （2）转诊对象 转往上级医院 初次发生血糖异常，病因和分型不明确者。 儿童和年轻人（年龄25 岁）糖尿病患者。 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 糖尿病急性并发症：随机血糖16.7mmol/L 伴或不 伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸 中毒、高血压高渗综合征或乳酸性中毒） 。 反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。 血糖、血压和或血脂不达标者：(l）血糖（FPG、 餐后 2h 血糖或 HbA1c）控制不达标，调整治疗方案规范治 疗 3-6 个月后 HbA1c8.0%者；(2）血压控制不达标，调 整治疗方案并规范治疗 3 个月后血压130/80mmHg；(3） 血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗 6 个月后 LDL 一 c2.0mmol/L。 糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、 糖尿病足或周围血管变）的筛查、治疗方案的制定和疗效 评估在社区处理有困难者。 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救 治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全； 糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管 病变导致的间歇性跋行和缺血性症状；糖尿病足） 。 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控 制方案者。 出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 转往基层医疗卫生机构 初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效 评估。 经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者： (l）血糖达标：HbA1c7.o%;FPG7.0mmol/L；餐 2h 血 糖10.0mmol/L；(2）血压达标：130/80mmHg;(3）血 脂达标：LDL 一 c2.0mmol/L，或他汀类药物已达到最 大剂量或最大耐受剂量。 （3）转诊流程 有糖尿病急性并发症或急性靶器官损害者基层医疗 卫生机构全科医生接诊后： 、迅速评估病情，同时呼叫急救车，给予紧急处理： 如吸氧、建立静脉通路、对症用药，与家属沟通并填写病 情记录及转诊单，由家属、全科医生和（或）护士及急救 人员共同将患者转送至 xx 市第二医院。评估及救治情况详 细记录于健康档案接诊记录中。 、参与患者住院期间查房，随访患者病情变化及诊 疗情况，并记录在健康档案接诊记录中。 、病情稳定后，患者持 xx 市第二医院治疗方案转回 基层医疗卫生机构，全科医生继续随诊管理，必要时与专 科医生联系。 无急性并发症和急性靶器官损害 全科医生接诊初步评估病情，填写转诊单及病情记录， 向患者或家属交代转诊事宜，患者到 xx 市第二医院就诊， 两周内了解患者转诊情况，明确诊断及治疗方案后转回基 层医疗卫生机构继续随诊管理。对存在认知障碍或行动困 难者，向患者及家属交代转诊事宜，在家属的陪护下转往 xx 市第二医院。 实现“医院一社区”慢病一体化管理的机构通过建 立联络员沟通机制，实现医院一社区双向转诊的无缝衔接。 基层医疗机构在日常管理工作中发现需要转诊的患者可由 机构内的联络员与 xx 市第二医院医院联系、安排患者的转 诊事宜；或由全科医生直接与专科医生联系，预约接诊时 间、地点；对初诊病情危重的患者或管理中的出现严重并 发症者，应启动紧急应急议案，为患者开辟绿色通道，上、 下联动，短时间内迅速安排好转诊救治工作。医院专科医 生对治疗中病情稳定的糖尿病患者通过转诊信息系统或其 他方式下转患者所辖基层医疗卫生机构，全科医生接诊后 需向专科医生反馈，并着手进行社区日常管理工作。 四、 “糖友网”的信息系统支持 完善的信息系统将对糖尿病患者的数据存贮