从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则ppt课件

电子病历基本规范实施细则 释义 从病案信息技术的专业角度 赖茯虎 （执业医师，高级统计师，病案信息技术主任技师） 大纲 电子病历的概念 1. 电子病历基本规范实施细则 中电子病历的定义 2. 实际应用中电子病历和电子病历系统的理解 二 . 电子病历基本规范实施细则 与病案管 理 1. 广东省病历书写与管理规范 的框架体系 2. 电子病历基本规范实施细则 应用的基础条件 3. 电子病历基本规范实施细则 中对应的病案信息技术 4. 等级医院评审标准 中的电子病历与病案管理 电子病历的有关概念 电子病历 是指 医务人员 在 医疗活动过程 中 ,使用 计算 机信息系统 生成的文字、符号、图表、图 形、数据、影像等 数字化信息 ,并能实现存 储、管理、传输和重现的医疗记录 ,是病历 的一种记录形式。 一切与患者医疗、保健相关的计算机信息 系统产生数据都应纳入电子病历。 电子病历的有关概念 电子病历 使用文字（ word,wps）、 图形 (photoshop)、 影像 (moviemaker)等处理软件 编辑、打印的病历文档， 不 属于 电子病 历基本规范实施细则 所称的电子病历。 电子病历的有关概念 电子病历系统 电子病历基本规范实施细则 是指医院 内部支持电子病历信息的采集、存储和访 问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能 化服务功能的一套计算机信息系统。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信 息系统（ CIS），也包括检查检验 (LIS)、病 理、影像 (PACS)、心电图、超声等医技科 室的信息系统。 电子病历： 以电子化方式管理的有关个人终生健康状态 和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要 的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、 法律和管理需求。 Electrionic Health Record (EHR) Electrionic Medical Record (EMR) 电子病历系统 支持病历信息的采集、存储、处理、传递、 保密和表现的系统 实际应用中电子病历的理解 电子病历定义的内涵 信息覆盖范围 个人终生的健康及医疗信息 系统功能 超越纸张病历的智能化服务 实质 电子病历是医院医疗工作的全面信息化，是整 个医疗卫生行业的全面信息化 电子病历既是一个目标，更是一个发展过程 “电子病历 ”“病历电子化 ” p电子病历不仅是对病人综合医疗信息电子文件集合 p具有传统病历运作和管理方式不可比拟的优势 p在病历的生成、管理、存储、教学、科研方面均有极强生命力 p电子病历的内涵和外延都不是一个产品能够包括的，它涉及 HIS， LIS， PACS等所有与临床相关的系统 实际应用中电子病历的理解 发展电子病历的意义 防止医疗差错 通过警告、提示、确认等手段 改进医疗质量 帮助医护人员更有效、更全面地掌握信息 降低医疗成本 信息共享，避免重复检查 提高医疗工作效率 提供信息处理工具、优化工作流程 电子病历的发展过程 信息内容 主索引信息 门诊、住院记录 首页 医嘱 住院、查体、病程、手术记 录 检查报告 多媒体信息 护理记录 健康信息 各类临床信息系统的 建立 病人信息集成 院际之间的信息集成 三个阶段 临床信息系统建设 护士工作站得到广泛应用 医嘱处理 北京军区开发的整体护理病历 北京人民医院护理病历系统 医生工作站在部分医院应用 医嘱录入 病历编辑 申请 /报告 临床信息系统建设 检验信息系统在逐步普及 联机结果自动采集 PACS在 不 少医院兴起 放射科阅片 超声图文报告 与 HIS集成 病历编辑器 第一代全自由文本编辑器 优点：全自由描述 缺点：对结构缺乏控制 病历编辑器获得较大进展（续） 广州总院主导开发的模板化编辑器 可单选、多选专科模板，基于医学知识的模板 病历编辑器 南京海泰、北京安博维开发的结构化编辑 器 结构化模板 移动工作站 协和医院等实现 PDA床旁医嘱执行系统 合理用药审查 301医院与四川美康公司合作将药品知识库 嵌入医生工作站 基于 XML的电子病历研究 301医院承担军队 “十五 ”课题和北京市自然 基金课题 基于 XML的 病历描述结构 基于归档电子病历集成平台 基于 Web Services的访问接口 半结构化病历编辑 病历的安全控制机制 病历的网上浏览 系统结构 采集 采集 采集 采集 采集 归档 XML 文档 文档 索引 权限 系统管理 访问 服务 浏览 服务 浏览 器 其他 应用 病历编辑 首页 医嘱 检查 检验 住院志 病历结构描述 病历 医疗文档集 （类型、标题、时 间等） 病案首页 门诊记录 医嘱单 检验报告 检查报告 入院记录 病程记录 会诊记录 处方 病人信息 标本描述 结果 申请信息 报告者 检验项目 * 项目名称 项目代码 检验结果 * 结果项目 结果值 正常参考值 半结构化病历编辑 病历安全 按人按内容授权 对病历进行分级保护，采用授权矩阵对用 户单独授权 病历库 病人 1 病史 化验单 化验单 医嘱单 检查单 病人 2 病史 化验单 化验单 医嘱单 检查单 用户 用户 A 用户 B 病历浏览 思考一 请问 “3521工程 ”具体指的是什么 广东省病历书写和管理规范 框架 广东省病历书写和管理规范 根据卫生部 电子病历基本规范（试行） 和 病历书写基本规范 ，结合广东省医疗工 作实践加以细化。 纸质病历： 病历书写规范 病案管理规范 电子病历： 电子病历基本规范实施细则 p纸质病历与电子病历完全并行 纸质病历 -解决法律效应问题 电子病历 -高效书写，质量优化，检索与统计等 病案的回收与借阅等 -按传统方式处理 p结合状态 并行模式的进一步发展 病案管理流程 -电子化登记，定期统计 开通电子病历的借阅管理 p无纸化的探索 卫生部的政策支持 数据安全措施 流程与逻辑的全面管理 p专科电子病历 可以覆盖目 前常见的各 种应用模式 广东省病历书写和管理规范 框架 细则 应用的基础条件 电子病历系统基本条件 专职的卫生信息人员（病案信息技术人员） 专门的服务器：电子病历服务器 备份服务器 时间戳服务器 专用的计算机机房：防火 防潮 防雷 细则 应用的基础条件 电子病历系统运行要求 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追 溯能力 病历的归档，支持以 PDF等版式电子文件独立 保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必 须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变 。 由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印 序列号（在右下角）以便校验 电子病历使用的术语、编码、模板 和标准数据应当符合有关规范要求 涉及的 ICD-10术语、规范和使用技 巧 疾病和有关健康问题的国际 统计 分类 第十次修订本（即 ICD-10）共三卷 死因编码对应于第二卷 细则 应用的要求 电子病历系统建设要求 电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理 机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管 理制度 总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据 结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明 书、系统维护手册 细则 应用的要求 电子病历系统建设要求 电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验 收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主 管部门备案。 电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验 收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主 管部门备案。 电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、 修改的权限和时限。 细则 电子病历系统的功能模块 病案管理 能实现对患者的 整个疾病史 的管理。就诊时可显示 病人以往病案信息以及每次就诊的信息。具体包括 ：就诊、诊断、手术、过敏、用药及不良反应、输 血和外伤等病史管理。 细则 电子病历系统的功能模块 就诊管理 能实现对门诊及住院就诊必要信息的采集，具备把 就诊信息加入就诊史的功能。其中就诊管理的必要 信息和功能包括：门诊就诊的日期、就诊科室、诊 断及补充描述；住院就诊的病案首页内容、合理性 校验、诊断及补充描述、 编码 、 传染病报告 功能等 。 细则 电子病历系统的功能模块 医嘱管理 能使医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要 求，医嘱内容可自动核查和提示，为医嘱的执行提 供充分支持。具体包括：满足临床所需的各种医嘱 内容、医嘱模式；支持自由文本医嘱；支持合理用 药的检查规则；支持 医保 有关政策；医嘱执行单的 自定义，医嘱执行的提醒、核查和结果反馈等 。 细则 电子病历系统的功能模块 病历记录 能支持各类医疗记录类型，提供方便的录入 手段，可对修改进行追踪，提供质量控制手 段。具体包括：支持卫生部 病历书写基本 规范 中列出的所有病历记录类型，支持自 由文本录入；自动记录医疗记录的创建人、 创建时间、完成时间；提供方便的编辑功能 ，自定义模板功能；对复制的适当限制；对 病历修改的追踪和控制；具备时限自动控制 、质量人工控制等质量控制手段；可实现打 印要求等 。 细则 电子病历系统的功能模块 病历展现 能支持按时间、按内容、按疾病等查阅路径，展现 形式支持图表化，提供独立的浏览软件，具备检查 结果的新报告提示、报告状态、报告异常提示，支 持打印输出等。 细则 电子病历系统的功能模块 辅助临床决策 在医嘱下达、医疗方案选择方面，能提供辅助临床 决策功能。包括：合理用药自动审核，提供用药建 议；能提供用药剂量、配套医嘱、疾病治疗方案等 诊疗建议； 支持临床路径 ，支持临床指南及临床资 料库的使用；进行医保药品推荐；记录对辅助建议 的遵从情况等。 细则 电子病历系统的功能模块 任务提醒 能进行任务管理，具备医生、护士工作列表的提醒 功能，同时能根据外来事件或 临床路径 进行提醒。 电子病历系统功能分为 必需 、 推荐 和 可选 三个 等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能 ；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备， 但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能 是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实 际情况选择实现的功能。 细则 电子病历系统的其他功能 电子病历系统应具有友好的用户界面；鼠标和键盘 均可单独操作；确保数据处理准确无误；可根据需 要随时调整设置各种表单、病历页原样打印输出， 支持病程记录、医嘱单等 续打 ，具有清洁打印和原 样打印输出功能。 电子病历系统应具有维护功能包括：程序升级、数 据库维护、数据备份， 备份恢复试验 ，系统维护、 用户信息管理、日志维护等，使电子病历系统 724小时不间断运行。 电子病历对应的病案信息技术 病案信息技术人员的知识结构 病案管理理论、疾病分类编码知识、卫生统 计知识、计算机操作技能、数据库理论、医 学常识等。 医护人员的知识结构 医学（或护理学）专业知识、计算机操作技 能（ 录入 、 查询 ）、疾病分类编码（ 确定主 要诊断 ）知识等。 电子病历对应的病案信息技术 病案信息技术常用术语 数据 信息 软件 系统（网络、客户机、服务器） 数据库（字段、记录） 疾病分类编码知识 信息技术支持下的病案管理 科室与全院级的质量管理 医护端工作站的信息采集 借阅管理 统计工作 首页信息维护 病案科签收与质控 病案归档 科研支持 思考二 请问电子病历系统的记录时间哪些是正确的？ 1.2011-11-04 09:06 2.2011-11-11 11(AM):11 3.2011-11-02 22:28 4.2011-1-8 14:06 5.2011-11-01 09(PM):06 电子病历对应的病案信息技术 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知 情同意书等医疗信息资料，可以采取措施（ 如扫描、照像、缩微）使之信息数字化后纳 入电子病历并 留存原件 。 等级医院评审中的电子病历和病案管理 广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院 ） （ 2010.9.）：信息管理（ 20分），其中关于 电子病历的评审标准（ 3分）：建立电子病历计算 机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部 电子病历基本规范 （ 2010年版）的要求。保 障电子病历系统和信息安全。检查方法： 查看医 院计算机系统； 抽查 15份电子病历。 最近的评审标准：信息管理（ 25分），其中关于电 子病历的评审标准（ 5分）；检查方法： 查看医 院电子病历计算机系统是否符合规范； 检查基 于电子病历，实现信息交互与共享的情况和能力 抽查 1