创伤骨科患者vte预防ppt课件

创伤骨科患者 VTE预防 1 2 3 创伤骨科患者 VTE发生率高 指南循证医学：创伤骨科患者应进行 VTE预 防 创伤骨科患者静脉血栓的药物预防 VTE是 继 缺血性 心 脏 病和卒中之 后位列第三的最 常 见 的心血管疾 病 据 统计 ，全 美因 VTE造成 的相关死亡每 年超 过 29.6万 例 DVT预 后 较 差 2年死亡率 20% 8年死亡率 则 高 达 31% 10的院内死 亡是由 PE导 致 VTE VTE 严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞（ VTE）包括： - 深静脉血栓（ DVT） - 肺栓塞（ PE） Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910. 肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（ PTS） DVT并发症严重危害患者生活 严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！ 肺栓塞 (PE) 迁移 栓子 Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson 73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205 约 80% DVT是临床无症状的 70%的致死性 PE死后才 能被发现 1 25%的会发生猝死 1 沉寂的杀手！ VTE的产生和形成与以下因素有关 恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆 手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症 创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置 换术 动脉粥样硬化 留置导管 房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲 张 肿瘤、肥胖或妊娠造成 的静脉闭塞 高凝状态： 血管壁损伤： 循环淤滞： 维柯氏三角（ Virchows triad） 骨科创伤易引发 VTE 严重骨科创伤及相应手术： l 破坏血管壁 l 造成血流阻断 l 骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流 淤滞 l 大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变 涉及维柯氏三角三个方面 创伤 骨科的 VTE发 生率 较 高 历 史 数 据 现 代 数 据 创伤 骨科的第一例 PE和 DVT来自尸 检 研究 1 20世 纪 90年代，各 项 先 进 的 检测 手段 进 入 临 床， 证实 创 伤 骨科 VTE的高 发 生率 2 1. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379. 2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489. 多种骨折均可导致 VTE发生率升高 Eriksson BI， Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342. 病种 DVT% PE% 全部 近端 全部 致命性 髋部骨折 40-64 23-41 1-11 1-7.5 多发伤 29-63 8-32 6-7 0.1-1 脊柱脊髓损伤 47-90 17-35 5-11 0-0.8 骨盆或髋臼骨折 10-61 10-29 2-8 0.5-2 单侧下肢骨折 17-45 1-8 1-5 1 656例因髋部骨折而手术的创伤患者 发 生 DVT的 创伤 患者中： 下肢骨折患者比例超 过 50% 2003,11 2004,10 天津医院 创伤 骨科 一 项 前瞻性研究， 547 例新 鲜 四肢骨 折患者中， 12.4% 发 生 DVT 中 华 骨科 杂 志 2007年 9月第 27卷第 9期 Chin J Orth September 2007,Vo1 27,No 9 对于每一位 VTE患者，预 防降低费用 VTE有效预防 降低院内外的 DVT/PE发生 降低潜在 VTE治疗费用 VTE 院内： 61620.74 元 院外： 45481.24 元 复发 VTE： 6528.37 元 远期并发症 PTS： 12969.75 元 /年 CTEPH： 74432.05 元 /年 预防 治疗 99.2-161.3 元 /日 1 2 3 创伤骨科患者 VTE发生率高 指南循证医学：创伤骨科患者应进行 VTE预 防 创伤骨科患者静脉血栓的药物预防 多国指南： 创伤是 VTE重要的风险因素 1. ACCP. 2008 美国东部创伤外科学会 EAST ACCP指南（ 2008版）： 外科手术和创伤是 VTE的风险因素 外科手术 创伤 （重大创伤或下肢骨折） 2008 Chest. 2008;133:381S453S. / ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可 导致 VTE发生率高达 80% 高危 极高危 低危 中危 年龄 60岁或有危险因素的非大手术 ； 40 60岁之间，有危险因素 (既往 VTE病史、肿瘤、高凝状态 )的大手术 。 年龄 40岁，既往有 VTE的大手术； 髋膝关节置换术， 髋部骨折手术 ， 重 度创伤 ， 脊髓损伤 。 年龄 40岁，较小的外科手术 (30 min 以内 )，无其他危险因素，长期卧床 。 有危险因素的较小手术； 40 60岁， 无危险因素的非大手术；年龄 40岁 ，无危险因素的大手术。 远端 DVT发生率 20 -40，近端 DVT4 -8，症状性 PE2 -4，致 命性 PE0.4 1。 远端 DVT发生率 40 -80， 近端 DVT10 -20 ，症状性 PE 4 -10 ， 致命性 PE1 -5 。 远端 DVT发生率 2 ，近端 DVT 0.4 ，症状性 PE 0.2 ，致命性 PE0.01 。 远端 DVT发生率 10%-20，近端 DVT2 -4，症状性 PE1 -2， 致命性 PE 0.1 -0.4。 外科患 者 VTE 危险分 级 Chest. 2008;133:381S453S. 美国东部创伤外科学会 EAST创伤患者 VTE循证指南： 循证医学证明创伤是 VTE的危险因素 创伤后发生 VTE的 危险因素 美国东部创伤外科学会 EAST l 1级建议： 脊髓伤 或 脊柱骨折 是 VTE的高危因素。 l 2级建议： 高龄 增加 VTE的危险； 严重创伤 和 大量输血 增加 VTE的危险； 传统的高危因素包括 长骨和骨盆骨折、头 部伤 等。 I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据 II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究 和大型的、资料可靠的回顾性分析 Frederick BR， et al。 J Trauma， 2002,53:142-164. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预 防指南 骨科手术患者 VTE危险分级 中 华 骨科 杂 志 2009;29(6):602-604. 循证医学： 创伤患者 VTE相关风险因素分析 VTE相关 风险 因素（ 单变 量分析） 风险 因素 OR值 （ 95% CI） 年 龄 40岁 2.29 (2.072.55) 骨盆骨折 2.93 (2.014.27) 下肢骨折 3.16 (2.853.51) 脊髓 损伤 和 瘫痪 3.39 (2.414.77) 脑 外 伤 (AIS3) 2.59 (2.312.90) 卧床 时间 3天 10.62 (9.3212.11) 静脉 损伤 7.93 (5.8310.78) 休克（ BP 90mmHg） 1.95 (1.622.34) 外科大手 术 4.32 (3.914.77) 所有因素均 P 0.001 美国一项研究调 查 36个州的 268家 创伤中心超过 73 万例创伤患者资 料，分析创伤患 者的 VTE的风险 因素， 90%创伤 VTE患者均具备至少一项以上 VTE风险因素 Frederick A， et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007. ACCP指南推荐创伤患者预防 VTE： 创伤 患者血栓 预 防 1A 具有 至少一个 VTE危 险 因素 的所有患者，建 议 在可能的情况下 均 进行血栓 预 防 1A 若无重大禁忌 证 ，建 议临 床医生在确 认 足 够 安全的情况下 尽早开始药 物 预 防 1B 若当前由于活 动 性出血或出血 风险较 高而禁用或需延 迟应 用 药 物预 防 时 ， 推荐采用物理 预 防 1C 建 议 血栓 预 防持 续 到出院 ，包括住院 康复期 有风险因素 =预防； 无禁忌证 =药物预防 Chest. 2008;133:381S453S. 1A：所有急性 SCI患者均应预防 VTE 急性脊柱 损伤 （ SCI）血栓 预 防 1A 建 议 所有急性 SCI患者均 应进 行 预 防性抗栓 1A 不建 议 将低 剂 量 UHF、 GCS或 IPC单 独用作 预 防手段 1B 建 议 急性 SCI患者 应 用 LMWH预 防血栓，且 一旦活 动 性出血停止即应 开始用 药 1C 在急性 SCI的 康复期 ，建 议 持 续预 防 性 应 用 LMWH或改 为 一种口服VKA(INR目 标值 2 5， INR范 围 2 03 0) Chest. 2008;133:381S453S. 1A：髋部周围骨折患者应进行 VTE 预防 Chest. 2008;133:381S453S. 中 华 骨科 杂 志 2009;29(6):602-604. ACCP指南： 利伐沙班可用于创伤骨科患者 VTE预防 髋膝关节置换术、髋 部骨折手术 重大创伤、 脊髓损伤 / 1 2 3 创伤骨科患者 VTE发生率高 指南循证医学：创伤骨科患者应进行 VTE预 防 创伤骨科患者静脉血栓的药物预防 药物类型 给药途径 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射时疼痛且不 方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导 的血小板减少症 出血发生率高 长期应用有导致 骨质疏松的风险 治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物、 食物之间存在 相互作用 注射时疼痛且不 方便 能引起肝素诱导 的血小板减少症 长期应用有导致 骨质疏松的风险 长期抗凝治疗者 需换用华法林 注射时疼痛且不 方便 长期抗凝治疗者 需换用华法林 利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性 普通肝素 维 生素 K拮抗 剂 低分子肝素 间 接 Xa因子抑制 剂 注射 口服 皮下注射 皮下注射 ATIII+IIa,Xa II,VII,IX,X ATIII+IIa,Xa ATIII+Xa 1930s 1980s1950s 2002 作用靶点 直接 Xa因子 抑制剂 口服 Xa 2008 诸多临床使用局限性， 需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂 拜瑞妥：独特的作用机制 全球第一个口服直接 Xa因子抑制剂 Xa因子 为 内源性凝血途径和外源性 凝血途径中重要的作用靶点，是 共同 凝血途径的第一步 拜瑞妥通 过 抑制 各种状态的 Xa因子 ，在凝血 级联 反 应 的早期 对 其 进 行 干 预 ，从而 阻断了凝血酶生成的爆发 最 终 抑制了血栓的生成 ，机体避免了 血栓的形成和可能造成的生命危 险 拜瑞妥 具有可预测的药代动力学 u 生物利用度高 (10mg, 80100%) u 快速起效（ 给药 后 2 4小 时 血 药浓 度达峰） u 半衰期 7 11小 时 u 与常用的合并用 药 （非甾体 类 抗炎 药 、乙 酰 水 杨 酸 、地高辛、阿托伐他汀）之 间 相互作用小 u 双通道消除 : 1/3 以原型从 肾脏 消除 2/3 通 过 肝 脏 代 谢 成无活性的 产 物 多次 给药 之后无明 显 蓄 积 无主要或活性的循 环 代 谢 物 u 不受食物影响 u 无需常 规 凝血功能 监测 Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006; Weinz et al., ISSX 2004 28 依诺肝素 利伐沙班 10 mg od 骨科 III期临床试验 RECORD 1- 4 必须行双侧静脉造影R 术后 68小时 第一天双盲 静脉造影前一天最后一次给药 30mg bid; 2 40mg od; 2 40mg od; 2 40mg od; 5 依诺肝素治疗 (mg); 疗程 (周 ) 3148 2531(中国 :161) 2509 (中国 :325) 4541 随机化的患者数 利伐沙班治疗 疗程 (周 ) THR 5 THR 5 TKR 2 TKR 2 随后口服安慰剂 3周 手术前晚 RECORD1, 2和 3 术后 1224小时 RECORD4 手 术 随 访 Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008. RECORD1、 2、 3同步 发 表在 新英格 兰 医学 杂 志 和 柳叶刀 上 RECORD 4于 2009年 5月 发 表在 柳叶刀 上 RECORD1: 全 髋 关 节 置 换术 后 VTE预 防 总 VTE 重 大 VTE 症状性 VTE 大出血 0.1% 0.3% 3.7% 1.1% 2.0% 0.2% 0.5% 0.3% RRR 88% p 0.001 1 2 3 4 RRR 70% p 0.001 Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:276575. 发生率 (%) 0 NS NS 依诺肝素 40 mg o.d.（ 5周） 利伐沙班 10 mg o.d.（ 5周） RRR：相对危险度下降利伐沙班 10mg、口服、一日一次 预 防全 髋 关 节 置 换术 后 VTE 疗 效 显 著 优 于 依 诺 肝素，而 安全性与之相当 Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. RECORD2:全 髋 关 节 置 换术 后 VTE预 防 Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139 总 VTE 发 生率 (%) 0.1% 0.1% 9.3% 2.0% 5.1% 0.6% 1.2% 0.2% RRR 79% 重大 VTE RRR 88% 症状性 VTE 大出血 0 2 4 6 8 10 RRR 83% 2周依 诺 肝素 (40 mg 一日一次 ) +安慰 剂 5周利伐沙班 (10 mg 一日一次 ) p0.0001 p0.0001 p=0.004 RRR：相对危险度下降 延 长疗 程的利伐沙班 10mg、口服、一日一次 预 防全 髋 关 节 置 换术 后 VTE 疗 效 显 著 优 于 短期 疗 程的依 诺 肝素（ 2周） 且不增加出血 风险 Kakkar AK et al. Lancet 2008. RECORD3:全膝关 节 置 换术