儿童病史的书写

儿童病史的书写 上海交通大学医学院 临床技能实验教学中心 1 儿科病史的特点儿科病史的特点 n小儿不能正确叙述病情，只有通过成人 向医师表达观察到的现象，因此往往是代 主诉。 n小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺 序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 n小儿正出在生长发育过程中，其疾病有 其特殊性，其一些生理值和体格检查的正 常值也和成人不同。 2 儿科大病史的书写儿科大病史的书写 1 重要意义 n是确定诊断及制定和预防措施的依据 n是临床医师学术和工作态度的标志 n是总结医疗经验、充实教学内容、铺垫 攀登科学高峰的基石 n是等级医院评审的重要项目，能反映医 院、科室的医疗、教学和管理水平 n是具有法律效力的正式医疗文书 3 儿科大病史的书写儿科大病史的书写 2书写内容及要求 1. 主诉： 主要症状（部位）及时间。 简明扼要，与诊断相呼应。不超过 15 -20个字。 2. 现病史： 病史的主体部分。围绕主 诉详细确切描述发病全过程。 4 儿科大病史的书写儿科大病史的书写 3书写内容及要求 3.个人史： 包括出生、喂养、生长发 育（体格及智能）、预防接种和传染 病接触史（疫水接触史）。 5 儿科大病史的书写儿科大病史的书写 4书写内容及要求 4.即往史： 5岁以上需系统回顾各系统 的疾病症状、日期及结果。 n系统有：呼吸、消化、神经、心血管 、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌 n应包括：传染病史、预防接种史、手 术史、外伤史、过敏史。 6 儿科大病史的书写儿科大病史的书写 5书写内容及要求 5.家族史： 父母年龄、身体状况、是 否是近亲、是否有家族性遗传性疾病 。 7 儿科大病史的书写儿科大病史的书写 6书写内容及要求 6. 全身体格检查 一般情况： 皮肤： 淋巴结： 头部： 颈部： 胸部： 腹部： 外生殖器，直 肠： 脊椎及四肢： 神经系统： 特殊检查： 专科检查： 8 儿科大病史的书写儿科大病史的书写 7书写内容及要求 7. 病史小结 8. 讨论 9. 诊断： 主要诊断 次要诊断 10.治疗计划： 进一步检查 治疗方案 需要观察点 9 儿科大病史的书写儿科大病史的书写 8书写内容及要求 n 新生儿病史 内容主要为：主诉、现病史（包括 出生史，和疾病有关的先写，无关的后 写）、母孕史、家属史、以后一样。 10 病程录的书写病程录的书写 1 n病人的自觉症状和主诉，睡眠和饮食 、二便 n病情变化：新的症状的出现及体征改 变 n所做实验室检查的目的和或实验室检 查结果的分析 n治疗措施的目的和治疗结果的评判 11 病程录的书写病程录的书写 2 n诊疗操作的记录和目的 n重要医嘱的更改及说明 n上级医师查房意见（包括会诊意见） 记录 n暂定诊断的修改或确立及其诊断依据 n需要观察的内容和对可能发生出现的 变化的处理意见 12 交接班小结（阶段小结）交接班小结（阶段小结） 1 n姓名、性别、年龄 n入院日期、住院天数 n入院诊断、目前诊断 n入院情况 简要描述主诉、现病史及相关的过 去史 入院体检：重要的阳性、阴性体征 有意义的辅助检查结果 13 交接班小结（阶段小结）交接班小结（阶段小结） 2 n住院经过 病情演变（好转、恶化、并发症） 特殊检查结果（与诊断有关的阴性 和阳性指标） 有意义的辅助检查结果（特殊药物 剂量、疗程） n目前情况：症状和体征 n诊断和治疗计划 14 出院小结出院小结 1 n按时完成 n电脑打印，注意格式。 门诊诊断 入院诊断：注意主要诊断和次要诊 断，不要遗漏。 出院诊断：注意和入院诊断的一致 性。 15 出院小结出院小结 2 入院时主要症状及体征：应写病史 摘要，即应作病史小结，而不是主诉一 句话。应注意学会归纳，尤其应突出和 疾病诊断相关的阳性和阴性的体征的描 写及记录。 主要化验结果：不要遗漏，尤其要 突出和疾病诊断相关的阳性及阴性体征 。 16 出院小结出院小结 3 特殊检查及重要会诊：不要遗漏， 尤其重要的会诊记录。 病程与治疗结果（重点部分）：交 代疾病诊断及诊断的依据，已采用的 治疗方案及经过，疾病的演变过程， 以及目前存在的问题。 并发症：不要遗漏。 17 出院小结出院小结 4 出院时情况：应较详细记录出院当 时患儿的具体表现，尤其应描写入院时 有