抗生素ppt课件化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis 主要内容主要内容 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 （一）致病菌（一）致病菌 1. 主要人群中致病菌：主要人群中致病菌： 脑膜炎双球菌；脑膜炎双球菌； 肺炎双球菌（肺炎链球菌）；肺炎双球菌（肺炎链球菌）； 流感嗜血杆菌。流感嗜血杆菌。 三种菌占小儿脑膜炎三种菌占小儿脑膜炎 2/3以上以上 一、病因学一、病因学 - 病因学病因学 - 小儿化 脓 性 脑 膜炎主要致病菌 脑 膜炎 双球菌 肺炎双 球菌 流感杆 菌 草 绿 色 链 球菌 金黄色 葡萄菌 大 肠 杆 菌 不明 国 内 （ 1093例） 1/3 22% 9.1% _ _ _ 1/3 国 外 （ 401例） 23.2% 21.4% 37.9% 5.7% 5.5% 6.3% _ 2. 特殊人群中致病菌：特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生 大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆 菌等感染。菌等感染。 - 病因学病因学 - （二）小儿发病率高的原因：（二）小儿发病率高的原因： 1免疫力低下：免疫力低下： 以以 Ig为例为例 新生儿 3月 1岁 IgM 0 50% 70% IgG 60 70% （母供） 最低 60% 2. 屏障功能差屏障功能差 ： 如如 BBB 生后生后 3月发育，月发育， 1岁才接近成人。岁才接近成人。 - 病因学病因学 - (三）病原菌入侵途径三）病原菌入侵途径 血源性（大多数）；血源性（大多数）； 邻近感染扩散；邻近感染扩散； 异常通道直接入侵。异常通道直接入侵。 - 病因学、病理病因学、病理 - 二、二、 病理与发病机理：病理与发病机理： （一）脑膜炎症病理：（一）脑膜炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿 ; 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎 （二）并发症及后遗症病理学：（二）并发症及后遗症病理学： 硬膜下积液（积脓）；硬膜下积液（积脓）； 脑积水：交通性，非交通性脑积水：交通性，非交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）退、智低、瘫痪、癫痫等） - 病理病理 - 硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）； 脑积水：脑积水： 非交通性，非交通性， 交通性交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功各种神经功 能障碍能障碍 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 年龄越小，发病率越高。年龄越小，发病率越高。 1岁以岁以 下下 占占 1/2 2/3。 3 个月幼婴及新生儿表现不典个月幼婴及新生儿表现不典 型。型。 三三 、 临床表现临床表现 - 临床表现临床表现 - 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表典型表 现现 幼幼 婴婴 及新生儿及新生儿 急性感染中 毒症状 发热 、意 识 障 碍、急性惊厥 。可能有休克 体温正常或降 低；不吃、不 哭、不 动 ； 微小惊厥 急性 颅压 增 高表 现 头 痛、呕吐、 脑 疝 尖叫、 皱 眉 、 前囟 饱满紧张 、 颅缝 分离 脑 膜刺激征 颈 阻、 Kernigs Brudzinski征 不明 显 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 四、诊断四、诊断 早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺 激征，而 原因不明原因不明 者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的 不典型表现不典型表现 。 脑脊液检查是脑脊液检查是 确诊确诊 的主要依据的主要依据 常规检查：常规检查： 压力、外观、白细胞数、糖五管； 生化检查：生化检查： 糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：寻找病原菌： 涂片 Grams 或美兰染色 、 培养（药敏 ） - 诊断诊断 - 几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变 脑 脊液 压 力 (mmH2O ） 外 观 白 细 胞数 (个 /106） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L） 糖 (mmol/L ） 其它改 变 正 常 180 1.76Kpa 清 10 0.2 0.4 2.8 4.5 氯 化物 110 120mmol/L 化 脓 性 脑 膜炎 高 米 汤 样 数百数 万 ,多核 为 主 + + 明 显 增高 明 显 减少 涂片、培养可 发现 致 病菌。 氯 化物可降低 。 结 核性 脑 膜炎 高或 较 高 毛玻 璃 数十数 百，淋巴 为 主 + + 明 显 增高 （通常 1克 以上） 减 少 薄膜涂片、培养可 发 现结 核菌。 氯 化物 可降低 病毒性 脑 、 脑 膜炎 正常或 较 高 清、 或不 太清 正常数 百，淋巴 为 主 + 正常或稍 增加 正常 特异性抗体增高，可 分离出病毒 隐 球菌 性 脑 膜 炎 高 不太 清 数十数 百，淋巴 为 主 + + 增多 （通 常 1克以上 ） 减 少 墨汁涂片、真菌培养 可 发现 真菌。 氯 化 物可降低。 感染中 毒性 脑 病 正常或稍 高 清 正 常 或 + 正常或稍 高 正 常 （一）不同致病菌化脑的临床鉴别：（一）不同致病菌化脑的临床鉴别： 脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌： 春季流行，瘀斑瘀点春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：肺炎球菌： 冬春季多，婴幼儿，易迁延复发冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 流感杆菌：流感杆菌： 3月月 3岁岁 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）： 特定人特定人 群。群。 五鉴别诊断五鉴别诊断 （二）与其他脑膜炎鉴别（二）与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎： 感染中毒症状不突出、 CSF。 结核性脑膜炎：结核性脑膜炎： 亚急性起病及缓慢进展、 CSF、 脑外结核灶、 PPD。 - 鉴别诊断鉴别诊断 - 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗治疗 六并发症及后遗症六并发症及后遗症 （一） 硬膜下积液： 正常婴儿 2毫升 或蛋 白定量 40mg%， 可诊断硬膜下积液。 重症者积脓，涂片及培养得致病菌 。 发生率：发生率： 主要发生于婴儿， 4 6月多见 ， 1岁后很少见。 一般报告发生率 10%，若常规穿刺， 可达 50%或更多。 肺炎球菌 30%；流感 45%；流脑 9%。 - 并发症及后遗症并发症及后遗症 - 硬膜下积液的硬膜下积液的 诊断：诊断： （ 1）典型病史：经合理规则治疗， 病 情不能按预期好转，或一般情况 好 转后再次发烧、呕吐等； （ 2） CSF好转、但症状反加重者； （ 3）颅骨透照试验； （ 4） B超； （ 5）诊断性穿刺。 - 并发症及后遗症并发症及后遗症 - 颅骨透照试验 （二）脑室膜炎：（二）脑室膜炎： 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误 者。 脑室膜炎的诊断： 经有效治疗经有效治疗 CSF改善，但脑症状继续改善，但脑症状继续 加重加重 ； B超超 /影像学侧脑室扩大影像学侧脑室扩大 ； 侧脑室穿刺。侧脑室穿刺。 (三）脑积水：三）脑积水： 进行性头围增大、颅压增高、进行性头围增大、颅压增高、 及神经功能障碍。及神经功能障碍。 （ 四）四） 各种神经功能障碍：各种神经功能障碍： 失听、失明、瘫失听、失明、瘫 痪、癫痫、痪、癫痫、 MR等。等。 - 并发症及后遗症并发症及后遗症 - 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 七治疗七治疗 （一）控制感染（一）控制感染 治疗原则：治疗原则： 尽早治疗、针对病原 、静脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素：抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，抗生素选药原则：致病菌敏感， CSF 内浓度高，副作用小。内浓度高，副作用小。 - 治疗治疗 - 针对针对 常见常见 病原菌选药病原菌选药 : 首选抗生素类首选抗生素类 : 头孢三代类头孢三代类 (单用一种单用一种 ) 头胞噻肟钠头胞噻肟钠 （凯福隆，（凯福隆， Cefotaxime ） 200mg/kg/day， 日分日分 4次。次。 透过透过 BBB力强，代谢物同样有效，力强，代谢物同样有效， 24h使使 CSF无菌无菌 。 头胞三嗪头胞三嗪 （头胞曲松，菌必治、（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/kg/day， 日分日分 1 2次。次。 疗效特点同上。疗效特点同上。 - 治疗治疗 - （ 2）备选抗生素类：）备选抗生素类： 青霉素青霉素 +氯霉素：氯霉素： 青霉素 30 40万 u/kg/day， 日分 3 4次 。 氯霉素 80 100mg/kg/day， 日分 3 4次 头胞噻甲羧肟头胞噻甲羧肟 （复达欣，（复达欣， Ceftazidime ） 50 100mg/kg/day， 日分 3次。 价昂贵。 头胞呋肟头胞呋肟 （西力欣，（西力欣， Cefuroxime） 50 100mg/kg/day， 日分 3次。 使 CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。 - 治疗治疗 - （ 3）疗程：）疗程： 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌天；肺炎球菌 10 14 天，流感杆菌天，流感杆菌 7 10天。天。 2. 针对针对 其它其它 特殊病原菌选药特殊病原菌选药 (1) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 选药：选药： 新型人工半合成青霉素新型人工半合成青霉素 ： 如苯唑青霉素钠（新青如苯唑青霉素钠（新青 II）；）； 邻邻 氯青霉素氯青霉素 钠钠 （新青（新青 ）；已氧奈青霉素钠（新青）；已氧奈青霉素钠（新青 III） 100mg/kg/day， 日分日分 3 4次。次。 万古霉素万古霉素 ： 5060mg/kg/day， 日分日分 4次次 。 疗程：疗程： 单用或合用，单用或合用， 3周。周。 - 治疗治疗 - 大肠杆菌大肠杆菌 选药：选药： 氨卞青霉素氨卞青霉素 +氨基糖甙类；氨基糖甙类； 头头 胞噻胞噻 肟钠，头胞噻肟钠肟钠，头胞噻肟钠 +氨基糖甙氨基糖甙 类。类。 疗程：疗程： 3周或更长。周或更长。 B族溶血性链球菌族溶血性链球菌 ： 氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素 G。 病原未明：病原未明： 按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程 23周周 - 治疗治疗 - （二）对症及支持治疗（二）对症及支持治疗 1. 保证热量及水分保证热量及水分 ： 水分供给：水分供给： 6080ml/kg/day。 边补边脱边补边脱 原原 则。则。 2. 颅压增高：颅压增高： 20% 甘露醇甘露醇 12g/kg/次，次， q.46.h 可与皮质激素（地塞米松可与皮质激素（地塞米松 0.30.5mg/kg/day） 联合使用。联合使用。 - 治疗治疗 - 3. 硬膜下积液硬膜下积液 ： 少量自行吸收，量少量自行吸收，量 多反复穿刺放液。一般一侧放液多反复穿刺放液。一般一侧放液 15ml/ 次，两侧不超过次，两侧不超过 30ml。 每日或隔日反复穿刺。每日或隔日