医学ppt课件安贞医院麻醉科进修情况汇报

安贞医院麻醉科进修 情况汇报 吉林大学第一医院 麻醉科 李国华 n 安贞医院麻醉科于 1984年 4月与建院同时 成立，现有麻醉医生 34名，主任医师 3名，副 主任医师 10名，主治医师 14名，经治医生 7名 ，博士学位 3名，硕士学位 6名，手术间 20个 。 n 2003年建立麻醉恢复室， 2004年负责管理 外科术后监护室。手术室分布在心脏外科大楼 的二、三层，每层 10间。二楼主要做除心脏以 外的各科室手术。全麻麻醉维持主要用丙泊酚 、顺阿曲库铵、维库溴铵、芬太尼。三楼做心 血管手术，包括冠脉架桥、换瓣、各种先心病 手术。 n 每天每台大概有三台手术，每个手术间 除了常规麻醉机监护仪以外，均在对面的 墙上悬挂一台 40寸的监护仪，便于手术医 生观察病人的生命指征的变化。 n 血管活性药物主要以多巴胺和去氧肾上 腺素为主。手术过程中根据需要临时进行 食道超声检查，可清晰看到各房室的血流 情况，间隔缺损的大小和部位。 n 术后镇痛：是否做术后镇痛需要患者家 属签字决定，镇痛泵药物主要是芬太尼和 托烷司琼。镇痛方式是采取三角肌部位的 皮下注射方式。 n 手术病人的转归：全麻病人重症转入 ICU病房，其他均转至麻醉恢复室，由那里 的四名麻醉护士和一名麻醉医生管理。 操作技术操作技术 l 一、插管前准备 l 1、用酒精纱布擦拭镜干和物镜。 l 2、调整目镜的焦距，直到观察纸上的字迹清晰为止 。 l 3、在气管插管前，采用润滑剂将 SOS适度润滑，然 后将其插入所选用的气管导管内，直至管芯前端至于 外套气管导管远端内 1cm，这样可使物镜远离血液和 分泌物，以免其模糊镜头。此外，经侧孔通过导管吹 入 510L/min氧气也可保持前端清洁。然后，在套囊 上部的近端处将气管导管折弯，在头部处于中位的患 者，折弯的角度大约为 90；如果患者头部处于轻度 前屈或后仰位，折弯的角度应当适当缩小或增大。 Shikani Optical Stylet 由 Alan Shikani博士发明， 又称 Seeing Optical Stylet（ SOS） 操作方法操作方法 l 一、左侧磨牙入路气管插管技术 l 1、将患者头部置于嗅物位，颈下垫枕，操作者（右 利手者）站与患者头左侧，面向患者头侧。在麻醉诱 导和预氧后，操作者用左手抓住下颌并提起下颌，然 后将下颌提向前方，直到下切牙移至上切牙前方，将 预充气管导管的 SOS沿左侧口角插入口内。在某些患 者，压迫患者软骨可改善声门的暴露。 l 2、将预充气管导管的 SOS推进至喉部，在颈前寻找 最亮点，并在目镜下寻找会厌和声门，确定气管导管 成功插入气管内。 l 3、经目镜确认导管位置，见到声门或气管环 后，右手固定镜干，左手在直视下将气管导管 顺入气管内。 l 4、退出 SOS，套囊内注入适量空气，将气管 导管与麻醉机相连接，并确认导管位于适合位 置。 操 作 技 术 颈前透光法 二、正中入路或右侧磨牙气管插管技术二、正中入路或右侧磨牙气管插管技术 l 1、将患者头部置于嗅物位，颈下枕垫，操作者（右 利手者）站与患者头侧正上方。在麻醉诱导和预氧后 ，将头部置于嗅物位，左手置于患者头顶保持患者头 部后仰成头颈伸展位，随后操作者用左手抓住下颌并 提起下颌，然后将下颌提向前方，直到下切牙移至上 切牙前方，右手将充气导管的 SOS沿患者右侧口角插 入（或口正中）口内。在某些患者，压迫环状软骨可 改善声门的暴露。 l 2、将预充气管导管的 SOS推进至喉部，在颈前寻找 最亮点，并在目镜下寻找会厌和声门，确定气管导管 成功插入气管内。 l 3、经目镜确认导管位置，见到声门或气管环 后，右手固定镜干，左手在直视下将气管导管 顺入气管内。 l 4、退出 SOS，套囊内注入适量空气，将气管 导管与麻醉机相连接，并确认导管位于适合位 置。 l “颈前透光法 ”是引导 SOS气管插管的一个重要 技术。当气管导管穿过声门时，在颈前的喉结 下方可见到一个边界清晰明亮的光点；如果气 管导管的前端顶在了会厌谷处，颈前的光亮点 是出现在喉结上方，光强度稍微弱于气管导管 位于气管内时；而当气管导管被插入食管时， 颈前的透光亮点则非常弥散，在正常室内光线 下难以辨认。根据颈前光亮点的这些变化，就 可以引导气管导管的前端相当容易和安全的进 入气管内。此种操作方法的最突出优点可经目 镜确认导管位置，保证了气管插管的快速准确 。 l 左侧磨牙入路经口气管插管技术有以下几点优 势： l 当采用正中入路和右侧磨牙入路实施气管插 管时，操作者站在患者头上方，不便于用力提 下颌等辅助操作，且受操作者身高和力量等自 身情况影响较大，尤其不适合身高和力量较小 的医师，而左侧磨牙入路气管插管时操作者位 于患者头部左侧，面朝头侧，拇指在下颌下方 ，食指和中指伸入患者口腔内提起下颌，操作 者的体位及手部用力方便，能保证充分提下颌 等辅助动作； 左侧磨牙入路避免了舌体、会 厌等对 SOS和气管导管的阻碍，缩短了牙齿至 声门的距离； l 防止门齿的损伤，适用于牙齿缺如、牙齿活 动的患者，还适用于唇腭裂患者； l 避免了直接喉镜对咽喉部的机械性刺激，从 而减轻了气管插管操作期间的血流动力学反应 。我们将 SOS左侧磨牙入路气管插管操作技术 总结为 24个字： “左边站，亮光源；头后仰， 提下颌；左口角，找光点；看目镜，送导管。 ” 临床应用临床应用 l 1、一般应用 l SOS既具有纤支镜的可视优点，又具有硬性管 芯的特点，准备时间短，操作简单，还可保证 确切的插管效果，因此越来越多地被应用于气 管插管操作，甚至成为气道管理不可或缺的组 成部分。 l SOS还可用于清醒气管插管，由于其学习容易 且易于携带，在很多情况下是纤支气管插管的 一个替代手段。 l 2、成人困难气管插管 l SOS具有金属管芯半柔韧性的特点，因此在会 厌周围具有更好的操作性，而对于纤支镜来讲 这可能是一个不可逾越的阻碍。其不仅具有光 索的优点，还可在直视下直接引导气管导管， 严重颈前部瘢痕、颈前脂肪组织堆积、感染（ 会厌和咽喉脓肿）等避免使用光索的患者仍可 采用 SOS进行气管插管操作。 l 3、小儿气管插管 l 小儿 SOS长 27cm,最小可使用 3mm内径的气 管导管，可用于新生儿和婴儿的气管插管操作 。 l 4、颈椎不稳患者 l 颈椎损伤患者的气道管理对于麻醉医师来讲是 一个严峻的挑战，颈椎损伤患者的治疗目的是 保护脊髓，防止损伤加重，复位和固定骨折， 减少对神经组织的压迫。 l 当使用普通 Macintosh弯喉镜片进行插管时， 患者将无法正常的屈曲和伸展颈部，而且这类 患者入院时多已放置前后颈托及持续颅骨牵引 ，从而有喉镜暴露受限和颈髓损伤的潜在危险 。由于 SOS为硬质镜干且前端可弯曲，不受颈 部活动度和张口度等的影响，操作比较简单， 在颈椎损伤患者实施气管插管时采用左侧磨牙 入路并辅助颈前透光法，可最大限度减少患者 的颈椎活动度，避免对患者的损害。 5、双腔气管插管 l SOS镜干应使用长度小于 39cm且内径大于 5.0mm的气管导管，而双腔气管导管的最大直 径是 5.1mm(37french),和 5.3mm(39french) ，长度约 42cm。因此，操作者剪短导管并使 镜干充分润滑，采用左侧磨牙入路可顺利完成 插管操作，我们的应用经验表明，采用 SOS可 以有效完成双腔插管，并且左侧磨牙入路能有 效避开尖牙对导管套囊的损伤，而且并未对牙 齿或软组织产生损伤，因此 SOS可以有效用于 37号以上的双腔气管插管。 6、在急诊科及 ICU中的应用 l 在急诊科气道处理中，气管导管误入食道、气 管插管失败和反复喉镜操作（多于 2次）均可 导致病死率和发病率增加，发生低氧血症、返 流和心脏骤停的几率可高达正常 7倍。那么， 首选 SOS可避免这些的发生，为抢救赢得时间 。 临床评价临床评价 l 一、优点 l 1、操作简单、易于掌握 l 研究指出，纤支镜需练习 45次才能比较熟练的 掌握，相比而言，操作者在采用 Shikani进行 气管插管仅需要一个简短的练习阶段。 l 2、不受口腔分泌物及出血影响 l SOS没有吸引口腔分泌物的管道，但轻微出血 并不影响 SOS气管插管操作，因为在操作过程 中，气管导管的前端超出硬镜前段，另外通过 供氧通道给予 5L/min氧气时可以最大限度减小 雾气对物镜的影响。 l 3、效果确切，组织损伤不大 l SOS是直视声门或气管环的情况下插入气管导 管，因此插管效果确切。有研究显示， SOS对 气道粘膜损伤轻微，术后咽痛、声嘶和吞咽困 难的发生率显著低于直接喉镜气管插管，避免 使用直接喉镜可能会减少咽部损伤并且降低术 后咽痛的严重程度。 l 4、价格较低 l SOS与其他纤维光导插管工具相比价格较低， 还可根据情况使用电池或外接光源。 l 5、适用范围广 l 成人 SOS适用