医学ppt课件循证护理在icu中的应用

循循 证证 护护 理理 在在 ICU 中中 的的 应应 用用 山东省立医院山东省立医院 丁敏丁敏 一、循证护理的由来一、循证护理的由来 1991年加拿大学者 Guyatt最先使用循证医学这一术语， 1992年加拿大 sackett DL等对循证医学的概念进行了整理 和完善， 其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代 最佳证据，对个体病人医疗做出决策。 1993年英国成立了 Cochrane协作网，对医学文献进行系 统评价 ,目前已发展了包括中国在内的 21个国家。 目前 ,循证医学已发展为循证卫生保健（ Evidence-based healthcare） . 循证护理（ Evigence-based nursing， EBN)是受循证医学 的影响而产生的护理观念、用批判性思维寻求最佳护理行 为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优 质的服务等。 二、循证护理的概念与内涵 l 循证护理 ,即 以有价值的、可信的科学 研究结果为证据。提出问题，寻找实证 ，用实证，对病人实施最佳的护理。 l 它包含了 3个要素：（ 1）可利用的最适 宜的护理研究依据；（ 2）护理人员的个 人技能和临床经验；（ 3）病人的实际情 况、价值观和愿望。 三、循证护理的实证 l 循证护理证据的分级 l 一级：临床证据来自设计严谨的随机（双盲）对照 试验； l 二级：临床证据来自样本较小但合理的随机对照试 验； l 三级：来自非随机但设计严谨的试验； l 四级：证据来自多中心或非试验性研究； l 五级：来自专家意见。 l 证据的价值性 l 循证实践并非只建立在科研及综合报告的结论基础 上，应该也包括病人的意见与喜好，以及临床专家的意 见；由综合分析得知，建立在科学实证上的护理措施比 建立在传统经验基础上的护理措施对病人更能产生较佳 的护理结果。 四、循证的实践程序四、循证的实践程序 l 第一阶段 循证问题 包括实践问题和理论问题 。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模 式的疑问。 l 第二阶段 循证支持 针对问题进行实证文献检 索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据 。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织 提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家 护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家 的意见等。 l 第三阶段 循证观察 设计合适的观察方法并在 小范围内实施试图改变的实践模式。 l 第四阶段 应用实证 在循证支持和循证观察所 获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或 行为进行批判性的分析。 l 对护理学科 鼓励护士参与医疗干预 发现护理问题及解决方法 发展使用标准语言描述问题干预、结果 对病人而言 对医疗而言 对社会而言 五、循证护理产生的影响五、循证护理产生的影响 六、在我国开展 “实证为基础的护 理 ”的意义 l 目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科 学性和有效性，在我国开展 “ 实证为基础的护理 ” ，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促 进学科成熟，均有着重要意义，同时可充分利用 现有的研究资源，避免重复研究。同时减少实践 中的变异性带来的不必要资源浪费。 l 循证护理的目的是把最新的研究成果与 临床实践相结合，在护理模式上强调以病人为中 心，在治疗方法上强调能够得到最好的临床依据 ，在效果评价上强调病人的最终结局，在临床决 策上考虑病人的选择，并对整个疗效成本注重效 益的合理性。 l 循证护理人员应具有的能力 l 获取知识及查询资料的能力； l 整理资料及信息的能力； l 对所收集到的资料进行评价； l 采用所选取的标准进行护理项目的改变（计划、沟通、执 l 行、评价能力）。 l 相关支持 l 是否具有相关工具：书籍、杂志、电脑及网络； l 是否有适当的循证护理培训人员指引方向； l 如何成立循证护理工作小组； l 循证护理工作小组的工作目标、定期规划、预期成果； l 是否有循证护理培训计划。 七、循证护理的若干问题 七、循证护理的若干问题 l限制循证护理推广的因素 l 证据来源 l 证据质量不高 证据主要包括来自 研究的证据和来自实践经验的证据。护 理科研相对于医学科研起步较晚 ,科研方 法不成熟 ,缺乏符合护理学特点的研究方 法。 l 寻求证据不够 临床护士普遍缺乏 计算机和统计学的知识 ,加上日常工作压 力大 ,对继续教育学习力不从心。 科学的证据与临床应用相脱节 现在科技发展日新月异 ,而教材却跟不 上临床护理技术发展的步伐 ,存在科学与实 践的严重脱节 ,科学与法律的不相吻合。 循证护理在我国处于起步阶段 ,虽然护 理学科工作者已经为之付出了艰辛 ,但相对 于护理的发展要求来说尚不够。 l 限制循证护理推广的因素 l 包括护理工作忙碌、缺乏改变动机及 激励机制、相关信息不足、认为相关知识 不能应用于临床、缺乏财政支持、对循证 护理缺乏认识及不了解其方法、对科研感 到不了解；对文献的阅读及获取感到不易 、无法改变病人及家属的要求、害怕与同 事不同及挑战权威与传统；医院没有要求 、护理管理者不重视、缺乏渠道获取循证 护理求证的资源。 l 对策 l 加快临床护理专家的培养 ,引进人才，提供可靠的 科学信息 循证护理要获得证据、评价证据 ,必须依靠 一批具有高学历、高水平的专业理论知识和技能以及 丰富的临床经验的专家型人才 ,才能保证护理人员护理 决策的合法性与科学性。 l 加强在职护士的培训 ,提高护理队伍素质 因此护士 必须加强学习 ,才能适应科学的发展及工作的需要。 l 教材的更新和改革 目前我国护理教育虽然呈现突 飞猛进的发展 ,但是教材陈旧 ,跟不上科学发展的步伐 , 必须进行改革。循证护理的学习、普及乃至应用还需 要广大护理工作者为之付出辛勤的劳动。 l 在科室中配置受过循证护理培训的护士； l 医院领导必须重视此项工作； l 八、 “实证为基础的护理 ”在 ICU的应用 ICU护理安全问题 l 窒息、院内感染、非计划拔管、 压疮等、 人员配置因素、设备设施因素、 护理技术因素、 实例 1：留置导尿管病人更换导尿管时间 l 对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间 是多少？ l 通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使 用 3 4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心 推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数， 以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。 以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大 的个体差异，其中病人尿液的 pH值是影响微生物繁殖 和尿液沉淀的重要因素，尿液 pH值小于 6 8者发生堵 塞的机率比尿液 pH值小于 6 7者高 10倍。 l 随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管 的病人可根据尿液 pH值分为高危堵塞类（ pH 6 8） 和非堵塞类（ pH 6 7）两种，高危堵塞类病人更换 导尿管的最佳间隔是 2周，非堵塞类病人更换导尿管的 最佳间隔是 4周。 l 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法 是： 临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的 pH值，并根据尿液 pH值把病人分类，对高危堵塞类病 人，更换导尿管的时间为 2周，对非堵塞类病人，更换 导尿管的间隔时间为 4周甚至更长。 实例 2：压疮病人的循证护理 l 研究方法 : l 对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧 于铺有薄海棉垫的硬板床上 ,保持床单平整、清洁、干 燥、无渣屑 ,两便后及时擦净 ,每天 1次床上擦浴 ,浴后扑 上爽身粉 ,每天 2次按摩受压部位 ,每 2 h翻身 1次，营养 支持纠正负氨平衡。 试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、 患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。 循证问题： 是否常规对受压位进行定时按摩 ? 应采取什么卧位 ? 多长时间翻身一次 ? 选择哪种压力装置以减轻压力 ? 针对老年患者 ,需要机械通时 ,应该采取预防措施中 的哪一项 ,还是需要哪几项联合？ l 循证支持 l 积极评估病人情况是预防疮关键的一步 2;吴群等 3发 现 ,急性压疮的发生与 AIS-S评分 (简明损伤定级 -创伤严重 程度评分 )呈正相关 ; l tman4提出与侧卧位相比 ,将患者侧倾 30, 并用枕头支的 这种体位 ,使患者始终避开了自身骨突起部位 ,较好地散了 压力 ,因此减低了压疮性溃疡的风险 ,一般每 2 h翻 1次 ,平卧 位时抬高床头不应超过 30; 体温每升高 1 ，代谢的氧需 要量增加 10%,持续压力引起组织缺血时 ,温 l 度升高将增加褥疮的易发性 5;而国外护理不主张对受压 部位进行按摩。 l 文献分析与评价 :按照特定病种的特定方法收集所有质 量可靠的 RCT(随机对照试验 )后所作的 SR(系统评价 )的措施 在本病区是否可行 ?对病人的利弊 ?病人及家属是否接受 ?病 人因疾病能否按时变动体位等。 l 制定护理方案 :将所获得的理论证据与临床护理经验和 知识、病人的需求相结合 ,制定出适合病人个体需要的完 整护理方案 ,根据系统文献回顾和实证查寻 ,推荐的护 理方法是 : 在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人 发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析 ; 注意改善全身营养状况 ,合理补充营养成分 ; 皮肤压红禁按摩 ,应避免继续受压 ; 脑出血病人应卧床休息 ,23 h轻轻翻身左或右斜 30, 注意保持躯体稳定及垫空骨突部位 ,并尽量采用水 平体位 ,以避免剪切力及摩擦力 ; 严格卧床病人抬高床头不超过 30, 臀部放置水垫 , 可每隔 12 h抬臀抬背 1次 ,每次 10 min左右 ,抬臀时更换 水垫 ,并用吹风机吹 23min,或根据病人经济承受能力使 用充气式气垫床等。 l循证观察： l 实施护理计划 ,评价证据 ,将确认后的护理计划实施到卧床 病人的压疮预防中 ,严密监测护理效果。试验组 49例卧床病 人 ,均无压疮发生。通过对压疮预防的循证护理 ,实证转化 为临床资料 ,将其运用到护理 l 操作程序中 ,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反 馈 ,改进方法 ,形成动态循环。 l 评价指标 :主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率 、患者或家属满意度等。 l 统计方法 :将资料输入计算机进行整理 ,采用 2检验及 t检 验。 l 两组主要观察指标比较 ,见表 1。 l 表 1 研究对象主要指标比较 l 组别压疮发生率 (%) 患者或家属互动合作率 (%) 患者或家 属满意度 (%) l 试验组 0 9427405*9659258* l 对照组 185 8575125 8926424 l 注 :两组各项指标比较 ,*P005 实例 3：循证护理在机械通气患者吸痰 中的应用 一、临 床 资 料 临床研究的资料为 ICU48名机械 通气的患者，我们按年龄、机械通 气的时间、诊断、机械通气前肺部 状况等情况列表如下 ： 年龄分组 10 78 23 机械通气时间 诊断 3 15 54 1 38 9 肺部状况 气管插管 气管切开 呼吸机与病人连接方式 三、方法和步骤 循证问题 循证支持 循证观察 循证应用 1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性 正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通 气有重要作用。 常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的 发展。 不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。 循证问题 因此我们决定将循证护理用于 “ 机械通气患者吸痰 ” 的护理中， 确定的健康问题为： “ 机械通气患者 如何有效吸痰 ” 。主要循证吸痰间隔 的时间、吸痰前是否气道灌洗、吸痰 管插入的深度、以及吸痰前后是否供 氧，用何种方法供氧。 循证问题 2、根据提出的问题进行系统的文 献检索，寻找来源于研究领域的实证。 循证支持 通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循 证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网）， 查阅了 89篇期刊文献，并手检了相关杂志、会议记 录、参考文献等，寻找到与吸痰相关的 117篇文献 。 适时吸痰法 一致推荐适时吸痰法。吸痰过频可导致不必要的气管粘 膜的损伤，加重低氧血症和急性左心衰，刺激呼吸道造成 分泌物增多。吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降 低，而适时吸痰时保证通气效果的关键。 吸痰管插入深度 藤静等认为常规气管切开患者插入深度 6-10cm， 只能 吸出位于套管内的痰液，而当分泌物布及支气管及深度时 应达 12-18cm； 季美香等认为要想吸尽深部痰液常规气管插 管患者插入深度 10-15cm远远不够，推荐 30-40cm； 胡景英 等也认为原则上宁深勿浅。 气道灌洗 98%人认为气道灌洗可稀释痰液，应视为吸痰常规。但 孟宝珍等人为盐水对分泌物移动变稀不仅无效，而且有害 ，影响氧合也增加感染。但无提供相关试验的研究结果。 吸痰前后供氧 通过临床观察，大家认为吸痰前后应及时提高氧浓度 ，可有效的防治低氧血症的发生。采用的方法有使用人工 呼吸囊进行高度氧合、过度通气 +高度氧合、使用呼吸机行 单次控制性肺膨胀与提高氧浓度结合、 CPAP+手动模式 +提 高氧浓度；有使用呼吸机叹息通气但王建荣等认为应用比 较广泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成气压伤的危险。 有关文献资料 循证支持 观察项目 观察者 样本和方法 结论 适时吸痰法 廖征 刘敏 32例脑外科机械通气的 患者 ICU29名重症机械通气 的患者，均采用常规法与适 时吸痰对照，得出的统计结 果有统计学意义。 适时吸痰能 有效的保证机械 通气的效果，减 少并发症，病人 满意率也高。 关于吸痰管 插入深度 岳阳 对 45例机械通气患者随 即分成三组，分别插入不同 深度，观察 24小时呼吸音、 心率、 SatO2 、 肺不张发生率 ，得出的结果有统计学意义 。 吸痰深度应 达 20-40厘米。 随机的对照实验 循证支持 观察项目 观察 者 样本和方法 结论 吸痰前后 供氧 于风英 对 28例气管切开机械通气的患 者进行随机分组，对照组为常规吸 痰，实验组为吸痰前后增加氧浓度 ，结果显示实验组在吸痰后 SatO2 下降的程度、恢复的时间、下降率 均优于对照组。 吸痰前后应增 加氧浓度 。 王建珑 对 25例机械通气分别进行常规法、 通气过度后吸痰、高度氧合后吸痰 、通气过度 +高度氧合后吸痰四种 方法比较，经统计学检验，通气过 度 +高度氧合法有机显著意义。 吸痰前给于 100%氧供 1分钟， 加大潮气量 150%， 能避免患者产生低 氧血症。 张琪霞 采用 20例机械通气的患者，待 自主呼吸恢复后分别吸 10分钟空气 后和吸纯氧 1分钟后的 5秒、 10秒、 15秒、吸痰，监测 SatO2变化，发 现后种方法的 SatO2比前种方法的 SatO2提高 3%、 6%、 8% 。 吸痰前后应增 加纯氧，预防吸痰 后产生的缺氧。 项明真 32例机械通气的患者随机分成 两组，使用人工呼吸囊，对照组吸 痰前只供给纯氧，实验组使用纯氧 +过度通气，吸痰后监测 SatO2、 PO2、 PCO2变化，所得的数据经 统计学检验有显著意义。 使用人工呼吸 囊吸痰前进行纯氧 + 过度通气可减少肺 不张的发生，有效 减少缺氧。 循证支持 医 院 适时吸痰 法 气道灌 洗 吸痰前后供氧 北京安贞医院 使用 无 北京阜外医院 使用 常规 上海儿医中心 使用 常规 人工呼吸囊吸痰前进行纯 氧 +过度通气 华西医科大附属 医院 使用 无 吸痰后增加 0呼吸机氧浓度 多伦多儿童医院 使用 常规 人工呼吸囊吸痰前进行纯 氧 +过度通气 使用 常规 查尔斯王子医院 使用 常规 人工呼吸囊吸痰前进行纯 氧 +过度通气 国内外各大医院的吸痰常规 循证支持 麻州医学院附院 人工呼吸囊吸痰前进行纯氧 +过度通气 人工呼吸囊吸痰前进行纯氧 吸痰后增加 0呼吸机氧浓度 对上述科研实证的有效性、实用 性进行审慎评审，将获得的实证和临 床专业知识、患者的需求及 ICU设施 相结合，制定护理计划。 循证支持 3、系统评价实证 推荐出吸痰的方法为 ： 定时翻身排背体疗 按需吸痰 使用一次性吸痰管 吸痰前常规气道灌洗 我们推荐吸痰深度气管切开病人 12-15cm,气管插管 病人 25-35cm 吸痰前后供氧 应用人工呼吸囊高度氧合 +过渡通气 通过听诊呼吸音和监测 SatO2检验吸痰效果 循证支持 循证支持吸痰步骤 我们将新的吸痰方法应用于 48名患者护理中 ，发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生 率、机械通气的时间较往年同种病例相比显著减 少。 我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内 容涉及