医学ppt课件心力衰竭（49p）

第三节 心力衰竭 一、概述 1.定义：是指在静脉回流正常 的情况下，由于原发的心脏损害 引起心排血量减少，不能满足组 织代谢需要的一种综合征（又称 充血性心力衰竭）。 主要特征：是肺循环和（或）体 循环淤血以及组织血液灌注不足 ，常是各种病因所致心脏病的终 末阶段。 舒张性心力衰竭：由于异常增 高的左心室充盈压，使肺静脉回 流受阻，而导致肺循环淤血。 心力衰竭：伴有临床症状的 心功能不全； 心功能不全：经器械检查提 示心脏收缩或舒张功能已不正常 ，而尚未出现临床症状的状态。 2.分类 按发展速度分 ：急性心力衰竭 和慢性心力衰竭，慢性居多； 按发生部位分 ：左心衰竭、右 心衰竭和全心衰竭； 按有无舒缩功能的障碍分 ： 收缩性心衰和舒张性心衰。 慢性心力衰竭 一、病因与发病机理 （一）基本病因 1.原发性心肌损害 （ 1）缺血性心肌病：冠心病心肌 缺血 （ 2）心肌炎心肌病：病毒性心肌炎 （ 3）心肌代谢障碍性心肌病： 糖尿病心肌病 2.心室负荷过重 前负荷（容量负荷）过重：心 脏瓣膜关闭不全、先心病。 后负荷（压力负荷）过重：高血 压、肺动脉瓣狭窄等。 （二）诱因 1.感染：最主要的诱因，呼吸道 感染最常见； 2.心律失常：房颤 3.水、电解质紊乱（钠盐过多，输 液过多过快）； 4.劳累，情绪激动； 5.心脏负荷过重（妊娠，分娩）； 6.治疗不当（如洋地黄中毒）； 7.合并甲亢，贫血，肺栓塞等。 （三）发病机理 1.Frank-Starling机制 2.神经体液的代偿机制 交感神经系统兴奋性增强 肾素 -血管紧张素系统 兴奋性增强 3.心肌损害和心室重构 4.各种体液因子的改变：心钠素、 缓激肽、血管加压素。 二、临床表现 （一）左心衰竭 肺循环淤血、 心排血量降低 1. 症状 （ 1）肺循环淤血 v呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜 间阵发性呼吸困难，端坐呼吸） v咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰 ，粉红色泡沫痰 ） （ 2）心排血量降低 疲乏无力，头晕、失眠，尿少，苍 白，紫绀，心动过速，血压降低等 。 2. 体征 v心脏增大； v原有心脏病体征； v心率加快，心尖部舒张期奔马律； vP2亢进 v肺部罗音：双肺底湿罗音，哮鸣音 或干罗音 v紫绀 v血压正常，脉压减小 （二）右心衰竭 体循环淤血 1. 症状 食欲不振，恶心，呕吐 体重增加，腹胀，尿少等。 2. 体征 v颈静脉充盈或怒张； v肝大和压痛，肝颈静脉回流征阳性 v黄疸，由于淤血性肝硬变所致； v对称性，可凹性水肿；胸水，腹水 v胸骨左缘第 34肋间舒张期奔马律 v三尖瓣区收缩期杂音。 （三）全心衰竭 左，右心衰竭表现同时存在， 以右心衰表现为主。 （四）心功能分级 I级： 体力活动不受限； II级： 体力活动轻度受限，休息时 无症状，日常活动可引起乏力、 心悸、呼吸困难或心绞痛； III级： 体力活动明显受限，休息时 无症状，轻于日常的活动即可引 起上述症状； IV级： 不能从事任何体力活动，休息时 亦有症状，体力活动后加重。 A级：无心血管疾病的客观依据。 B级：客观检查提示有轻度心血管疾病 。 C级：有中度心血管疾病的客观证据。 D级：有严重心血管疾病的表现。 三、实验室及其他检查 1. X线检查 ：了解心脏大小，有无 肺淤血表现及严重程度 。 2. 超声心动图 3. 放射性核素检查、左心室造影 4. 心 -肺吸氧运动试验 5. 有创血流动力学检查 四、治疗要点 （一）治疗原则 纠正血流动力学异常、去除诱因 、治疗病因和调节心力衰竭的代 偿机制。 （二）治疗目标 1. 缓解症状； 2. 提高运动耐量，改善生活质量； 3. 防止心肌损害进一步加重； 4. 降低死亡率。 （三）治疗措施 1. 一般治疗 （ 1）去除或缓解基本病因 （ 2）去除诱发因素 （ 3）改善生活方式，降低新的心 脏损害的危险性 （ 4）密切观察病情演变及定期随访 2. 减轻心脏负荷 （ 1） 利尿剂 v袢利尿剂 呋噻米 v噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 v保钾利尿剂 螺内脂（安体舒通 ）、氨苯喋啶、阿米洛利 （ 2） 血管扩张剂 v扩张小静脉药物： 硝酸酯类 v扩张小动脉药物： 1受体阻滞剂 ； ACEI v同时扩张动静脉药物：硝普钠 v钙拮抗剂：氨氯地平 3.增加心排血量（增加心肌收缩力 ） （ 1）洋地黄类药物 西地兰 ： 用于急性心力衰竭和慢性心衰 加重时，特别是心衰伴快速房颤时 。 0.20.4mg稀释后静注。 地高辛 ： 用于心衰患者的长期维持治疗 。 0.1250.25mg/d； 对于 70岁以上或肾功能不全者 宜用小剂量 0.125mg每日一次或 隔日一次。 （ 2）肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺 （ 3）磷酸二酯酶抑制剂：米力农 4. 抗肾素 -血管紧张素系统药物 （ 1）血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI） 卡托普利（开博通）、贝那普利 （洛汀新）、培哚普利（雅施达 ） （ 2）醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 用于心功能 级者： 20mg/d 5.受体阻滞 剂 常用药 ：卡维地洛、美托洛尔 适应证 ：心功能 、 级，病 情稳定者。 应用方法 ：应在 ACEI、利尿 剂或地高辛的基础上加用 受体 阻滞剂。 五、常用的护理诊断 1.气体交换受损 2.体液过多 3.活动无耐力 4.潜在并发症：洋地黄中毒 六、护理措施及依据 1.气体交换受损 （ 1）休息与活动 （ 2）给氧 （ 3）药物护理 血管扩张剂 ：从小剂量开始， 逐渐加量至症状缓解，严密监测 血压。 ACEI： 从小剂量开始，逐渐 递增，直到目标剂量。 推荐应用大剂量，只要患者能 耐受，可以增加到最大耐受 量，并长期维持应用。 （ 4）减少耗氧量、减轻心脏负担 环境、休息、饮食、心理护理 （ 5）监测呼吸 2.体液过多 （ 1）水肿的评估 （ 2）饮食护理 限制水钠摄入，食盐 5g 限制含钠高的食品，补充营养。 （ 3）用药护理 副作用 ： v电解质丢失； v低血压和氮质血症； v噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄， 引起高尿酸血症；还可干扰糖和胆 固醇代谢。 注意事项 ： v氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾 功能正常的心力衰竭患者； v一般从小量开始，逐渐加量； v一旦病情控制，即可以最小有效 剂量长期维持，根据体液潴留情 况调整剂量； v监测血钾，补充含钾丰富的食物 。 （ 4）输液的护理 （ 5）皮肤护理 3.活动无耐力 （ 1）评估心功能状态 （ 2）制定活动目标与计划 （ 3）活动过程中监测 4.潜在并发症：洋地黄中毒 （ 1）适应证： 收缩功能障碍 性心 力衰竭，应用利尿剂、 ACEI后症状 改善欠佳，心功能 级以上 者； 心力衰竭合并快速房颤者。 （ 2）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心病， 重度心衰， 低钾 低镁血症，肾功 能减退者。 不宜合用的药物：奎尼丁，心律 平，异搏定，钙剂，胺碘酮 可 增加毒性。 给药注意：监测脉搏 心律、心 电图，脉搏 60次 /分或节律不规 则应停药并告诉医生，必要时监 测血清地高辛浓度。 （ 3）密切观察 毒性反应 v心律失常：最常见室性期前收缩 v胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐 v神经精神症状：视觉异常、定向 力障碍、昏睡和精神异常等 。 （ 4）