医学课件2010年院内细菌流行分布及耐药监测

2010年院内细菌流行分布及耐药监测 检验科 崔巧珍 送检情况 2010年微生物室共收集细菌培养标本 11734份，培养出致病菌及条件致病菌 5148株。分离阳性率为 43.9%。剔除重复 分离菌株后，剩余 3272株病原菌作为本次 分析统计株。 2010年我院所有病原菌分布（ 3272株） 11.8% 病原菌分布与 2009年比较基本一致 2010年临床分离真菌分布（ 385株） 与 2009年比较非白色念珠菌检出率增加 2010年临床分离细菌分布（ 2887株） 与 2009年比较鲍曼不动杆菌检出率增加，金黄色 葡萄球菌检出率下降 革兰阴性菌是院内感染的主要分离菌 分离细菌总数 = 2887株 分离的前 5 位革兰阳性菌 (736株 )分离的前 5 位革兰阴性菌 (2151株 ) 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是前 2位的分离菌 前十位的分离菌 总分离细菌数： 2887 株 标本来源分布 N = 7709 分离阳性率 标 本 类 型 总 数 分离阳性率 血液 1371 16.8% 尿液 1574 39.3% 呼吸道 标 本 6447 54.1% 伤 口分泌物、 脓 液 780 63.0% 脑 脊液等无菌体液 1007 12.4% 各标本中前 5位细菌分布 排序 呼吸道(1668株 ) 尿液(459株 ) 伤 口分泌物(360株 ) 血液(189株 ) 1. 肺炎克雷伯菌 20.5% 大 肠 埃希菌36.8% 大 肠 埃希菌21.1% 凝固 酶 阴性葡萄球菌26.5% 2. 鲍 曼不 动 杆菌19.8% 肠 球菌属18.1% 金黄色葡萄球菌 13.1% 大 肠 埃希菌20.6% 3. 铜绿 假 单 胞菌15.4% 凝固 酶 阴性葡萄球菌 8.9% 凝固 酶 阴性葡萄球菌11.1% 肺炎克雷伯菌 6.9% 4. 大 肠 埃希菌8.9% 肺炎克雷伯菌 7.2% 鲍 曼不 动 杆菌8.6% 金黄色葡萄球菌 4.8% 5. 金黄色葡萄球菌 8.1% 铜绿 假 单 胞菌3.5% 阴沟 肠 杆菌7.2% 草 绿 色 链 球菌4.2% 各标本中前 5位病原菌分布 排序 呼吸道(2005株 ) 尿液(506株 ) 伤 口、 脓 液 (220株 ) 血液(202株 ) 1. 肺炎克雷伯菌 16.5% 大 肠 埃希菌33.3% 大 肠 埃希菌21.8% 凝固 酶 阴性葡萄球菌24.7% 2. 鲍 曼不 动 杆菌16.0% 肠 球菌属16.4% 金黄色葡萄球菌 16.4% 大 肠 埃希菌19.3% 3. 铜绿 假 单 胞菌12.8% 凝固 酶 阴性葡萄球菌 8.1% 鲍 曼不 动 杆菌15.0% 肺炎克雷伯菌 6.4% 4. 白色念珠菌 9.7% 真菌7.0% 阴沟 肠 杆菌7.7% 真菌6.4% 5. 大 肠 埃希菌7.4% 肺炎克雷伯菌 6.5% 草 绿 色 链 球菌5.4% 金黄色葡萄球菌 4.4% 各科室中前 5位细菌分布 排序 内科(923株 ) 外科(986株 ) 神 经 外科(440株 ) 呼吸科(298株 ) 普外科(155株 ) 消化内科 (98株 ) 1. 肺炎克雷伯菌 18.3% 大 肠 埃希菌18.8% 鲍 曼不 动 杆菌22.5% 鲍 曼不 动 杆菌22.8% 大 肠 埃希菌26.5% 大 肠 埃希菌27.6% 2. 鲍 曼不 动 杆菌14.4% 鲍 曼不 动 杆菌14.5% 肺炎克雷伯菌 17.7% 肺炎克雷伯菌 18.8% 肠 球菌12.3% 肺炎克雷伯菌 19.4% 3. 大 肠 埃希菌12.2% 肺炎克雷伯菌 12.5% 铜绿 假 单 胞菌15.5% 铜绿 假 单 胞菌12.8% 鲍 曼不 动 杆菌12.3% 鲍 曼不 动 杆菌10.2% 4. 铜绿 假 单 胞菌11.6% 铜绿 假 单 胞菌10.8% 大 肠 埃希菌9.5% 大 肠 埃希菌6.0% 肺炎克雷伯菌 11.6% 凝固 酶 阴性 葡萄球菌 9.2% 5. 金黄色 葡萄球菌 6.2% 凝固 酶 阴性 葡萄球菌 8.5% 金黄色 葡萄球菌 7.7% 嗜麦芽 窄食 单 胞菌 5.4% 铜绿 假 单 胞菌 8.4% 铜绿 假 单 胞菌 7.1% 大肠埃希菌对常用抗生素的敏感率 （ 450株） 亚胺培南 (n=448); 厄他培南 (n=75); 美罗培南 (n=345); 头孢哌酮 /舒巴坦 (n=450); 哌拉西林 /他唑巴坦 (n=450); 阿米卡星 (n=449); 头孢西丁 (n=449); 头孢吡肟 (n=450); 头孢他啶 (n=450); 氨苄西林 /舒巴坦 (n=449); 头孢噻肟 (n=449); 左氧氟沙星 (n=441); 头孢呋 辛 (n=449); 头孢噻吩 (n=441) 肺炎克雷伯菌对常用抗生素的敏感率 （ 401株） 亚胺培南 (n=400); 厄他培南 (n=92); 美罗培南 (n=295); 阿米卡星 (n=400); 头孢西丁 (n=401); 头孢哌酮 /舒巴坦 (n=401); 头孢吡肟 (n=400); 左旋氧氟沙星 (n=393); 哌拉西林 /他唑巴坦 (n=401); 头孢他啶 (n=401); 氨苄西林 /舒巴坦 (n=396); 头孢 呋辛 (n=400); 头孢噻肟 (n=400); 头孢噻吩 (n=389) 阴沟肠杆菌对常用抗生素的敏感率 （ 159株） 亚胺培南 (n=159); 美罗培南 (n=159); 头孢吡肟 (n=159); 阿米卡星 (n=159); 头孢哌酮 /舒巴坦 (n=159); 哌拉西林 /他唑巴坦 (n=159); 左旋氧氟沙星 (n=154); 头孢他啶 (n=159); 头孢呋辛 (n=158); 头孢噻肟 (n=159); 氨苄西林 /舒巴坦 (n=159); 头孢噻吩 (n=157); 头孢西丁 (n=158) 鲍曼不动杆菌对常用抗生素的敏感性不佳 （ 383株） 多粘菌素 B (n=161); 头孢哌酮 /舒巴坦 (n=383); 亚胺培南 (n=381); 美罗培南 (n=382); 氨苄西林 /舒巴坦 (n=241); 阿米卡星 (n=382); 头孢吡肟 (n=383); 左氧氟沙星 (n=374); 环丙沙星 (n=373); 头孢他啶 (n=382); 哌拉西林 /他唑 巴坦 (n=382); 头孢曲松 (n=382) 多粘菌素 B (n=119); 阿米卡星 (n=306); 头孢他啶 (n=306); 头孢吡肟 (n=306); 哌拉西林 /他唑巴坦 (n=305); 美罗培南 (n=306); 亚胺培南 (n=305); 环丙沙星 (n=302); 头孢哌酮 /舒巴坦 (n=306); 左氧氟沙星 (n=304); 头孢曲松 (n=306); 氨 苄西林 /舒巴坦 (n=143) 铜绿假单胞菌菌对常用抗生素的敏感率 （ 306株） 金黄色葡萄球菌对常用抗生素的敏感率 （ 213株 MRSA=34.0%） 利奈唑胺 (n=213); 万古霉素 (n=170); 替考拉宁 (n=213); 米诺环素 (n=211); 复方新诺明 (n=213); 利福平 (n=213); 阿米卡星 (n=165); 苯唑西林 (n=209); 头孢唑啉 (n=212); 左氧氟沙星 (n=212); 环丙沙星 (n=212); 庆大霉素 (n=213); 克林霉素 (n=213) 凝固酶阴性葡萄球菌对常用抗生素的敏感率 （ 220株 MRSCON=76.6%） 利奈唑胺 (n=217); 万古霉素 (n=195); 米诺环素 (n=218); 呋喃妥因 (n=169); 阿米卡星 (n=175); 替考拉宁 (n=220); 利福平 (n=220); 克林霉素 (n=220); 庆大霉素 (n=219); 左氧氟沙星 (n=217); 复方新诺明 (n=220); 环丙沙星 (n=220); 苯唑西林 (n=210); 头孢唑啉 (n=215) 粪肠球菌对常用抗生素的敏感率 （ 49株） 利奈唑胺 (n=49); 万古霉素 (n=47); 替考拉宁 (n=48); 呋喃妥因 (n=49); 氨苄西林 (n=47); 青霉素 G (n=49); 左氧氟沙星 (n=47); 高浓度庆大霉素 (n=45); 环丙沙星 (n=49); 四环素 (n=48); 米诺环素 (n=48); 利福平 (n=48); 红霉素 (n=42) 屎肠球菌对常用抗生素的敏感率 （ 95株） 替考拉宁 (n=94); 利奈唑胺 (n=94); 万古霉素 (n=95); 四环素 (n=95); 米诺环素 (n=95); 呋喃妥因 (n=90); 高浓度庆大霉素 (n=89); 左旋氧氟沙星 (n=88); 利福平 (n=88); 红霉素 (n=77); 氨苄西林 (n=91); 环丙沙星 (n=93); 青霉素 G (n=95) 小 结 革兰阴性菌依然是医院感染的主要病原菌。 出现了对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌。 鲍曼不动杆菌检出率较前几年上升明显。对常用 抗菌药的敏感性不超过 65% ，泛耐药菌株检出增 加，并呈病区间和病区内流行。 MRSA的检出率较前几年有所下降。葡萄球菌对 万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁最敏感 实验室与临床？ 病原菌种类变迁、细菌耐药性严重， 耐药机制复杂，临床需要实验室的信 息。 标本采集注意事项 标本采集和运送是细菌培养成功 的最最重要的关键！ 血培养标本的采集 尽可能在抗菌药使用前、出现寒战和体温升高之前 采血。如患 者有明显的发热前期症状，可在寒战前或寒战后 1小时内采血 成人同时不同部位 23套，每套 2瓶（需氧、厌氧各一瓶）每瓶 810ml 婴幼儿在不同部位 2套，每瓶 12ml；儿童 35ml 怀疑布病时：可在高热时取血 心内膜炎：在不同部位采血 3次培养，若 24-48小时全部阴性， 再采集 2-3次血标本作培养 导管相关菌血症时：导管口和静脉同时采血做培养 血管内导管相关性血流感染 CRBSI 采血建议 1 对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静 脉留置口可疑有 CRBSI的患者推荐的培养 方法： 至少 2套血培养 (外周血 +导管血 ) 经外周静脉穿刺 采血 1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血 1套 二者的采血时间应该接近（建议 5分钟） 血管内导管相关性血流感染 诊断方法 1 静脉血 导管血 其他 部位 感染 特征 ？ A套 B套 同一菌 ？ C套 导管血时间早 于静脉血 a + + 是 + 120分钟 无 是 1 b + + 是 + 120分钟 无 可能是 2 + + 金葡菌 、念珠 菌 无 可能是 ,加 Maki法证 明或重做 3 - - + 定植菌污 染菌 血管内导管相关性血流感染 (CRBSI) 采血建议 2 短期外周导管的培养方法 用静脉采血法采集 12套外周血作培养 采集血管内导管尖端末端 5cm用 Maki半定 量培养法对导管尖片段进行培养（即查导 管表面的定植菌引起的感染） 血管内导管相关性血流感染 诊断方法 2 血培养 导管 Maki法 是否 CRBSI ? 注解 培养 菌落数 1或 2套阳性 + 需 15 是 1或 2套阳性 - 否 金葡、念珠菌 时不能否认 2套阴性 + 不论多 少 否 导管定植菌 2套阴性 - 否 血培养采集方法 皮肤消毒程序 ： 1)70%酒精擦拭静脉穿刺部位，作用 30秒 2)10%碘伏作用 60秒，范围至少 3cm以上 3)70%酒精脱碘 培养瓶消毒程序： 70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用 60秒 用无菌棉纱布或棉签清除皮塞表面残余酒精然后注入血液。 静脉穿刺接种程序： 无菌穿刺取血后，直接注入血培养瓶 标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。 立即送检，切勿冷藏。 多次采血的意义 增加采血量，提高阳性率 帮助判断污染菌还是感染菌 只做一次血培养难以对潜在 污染菌进行正确判断 血培养、抗生素 血培养与合理使用抗生素 ? 血培养 -危急报告！ 三级报告制度： 一级报告：血培养瓶有报警阳性时，立即 涂片，进行革兰氏染色镜检，结果用电话 通知主管医生同时记录。 二级报告：报告直接药物敏感试验结果。 主要告诉高度敏感的抗菌药物。 三级报告：即终报告。报告细菌种属、药 敏试验、结果评价及建议。 呼吸道标本的采集 -自然咳痰 采集：在医生或护士的直接指导下采集标 本，让患者漱口，指导患者深咳，产生下 呼吸道标本。采集到无菌容器内。 最小量：细菌 1ml,真菌 35ml,结核菌 510ml 时间和温度： 2h,RT 重复采样限制： 1/d 呼吸道标本的采集 -诱导咳痰 采集：无痰或痰量极少时可用 35%的 NaCl 溶液 5毫升先雾化吸入 5分钟，采集诱导的 痰到无菌容器内。注意哮喘患者不易用此 方法。 时间和温度： 2h,RT 呼吸道标本采集 其他方法 经支气管镜抽吸法 经人工气道吸引分泌物 经气管穿刺吸引物 胃内采集痰 小儿取痰法 :用弯压舌板向后压舌，用棉拭 子伸入咽部，小儿因压舌刺激咳嗽时，可 喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上，从而 获得标本。 尿样本采集运送 中段尿 采集：用肥皂水和水清洁外阴及尿道口周 围区域，自然排尿，不停止尿流，截流中 段尿与无菌尿杯中送检。 最小量： 1ml 时间和温度： 2h,RT。 重复采样限制： 1/d 尿样本采集运送 滞留导管集尿 采集：用 70%乙醇消毒导管口，用针 头和注射器无菌采集 510ml尿，转入 无菌尿杯中送检。 时间和温度： 2h,RT 重复采样限制： 1/d 脑脊液标本采集运送 用 2%碘酒消毒采集部位，采集后放入无菌 管内。 标本采集后，注意保温，立即送检。 15min,RT 最小量：细菌 1ml，真菌 2ml，抗酸杆菌 2ml. 注意： 严格无菌操作，如果只采集了一管 脑脊液，应首先送到细菌室。 做脑脊液培 养的同时，建议同时做血培养。 穿刺液 （包括腹水、胸水、羊水、胆汁 、关节腔积液、心包腔积液等）采集： 1）无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本； 2）采集量应为 5-10ml， 3）用注射器穿刺后注入无菌试管，或直接注入血 培养瓶送检（量大于 5ml）。对于做厌氧培养的标本 需用无菌胶塞封闭后立即送检，或先与实验室联系。 4） 时间和温度 15min,RT. 脓液标本的采集 用无菌盐水或 70%乙醇拭去表面渗出物。 特别注意：组织或液体标本优于拭子标本，如必须用拭子，采 集 2个，一个培养，一个做革兰氏染色。 1.开放性： 如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口 、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性 病灶。 l 尽可能抽取或将拭子深入伤口，贴紧伤口前沿取样。 l 备注：从脓肿底部或脓肿壁的取样，结果更好。 l 时间和温度： 2h,RT l 重复采样限制： 1/d 脓液标本的的采集 2.封闭性： 如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓 肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引 流的方法采样。 l 用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有无菌转入厌氧 转运装置。 l 时间和温度： 2h,RT l 重复采样限制： 1/d 病例 患者：郝某 ，男， 48岁，山西文水人，农民。 2010年 4月 26日 自觉全身不适，口服感冒药， 无缓解 5月 2日 发热头痛，测体温 39度 .去村卫生所 .无好转。 5月 11日 就诊于汾阳医院，住院后连续静点头孢哌酮 / 舒巴坦钠，左氧氟沙星 3天，热退，持续用药至 5月 21日出院，出院后继续用药至 5月 28日，期间发热 不明显。 6月 10日，患者自觉右侧阴囊区肿痛，晚间 出现寒战，高热，体温达 40度，就诊于文 水县医院。 辅助检查： 血常规 WBC： 5.52109/L，中性 85.4% 尿液检查：正常。 泌尿系 B超：慢性前列腺炎，右侧睾丸炎性 肿大。 静点药物（不详） 2天，效果差。 6月 10日，患者自觉右侧阴囊区肿痛，晚间 出现寒战，高热，体温达 40度，就诊于文 水县医院。 辅助检查： 血常规 WBC： 5.52109/L，中性 85.4% 尿液检查：正常。 泌尿系 B超：慢性前列腺炎，右侧睾丸炎性 肿大。 静点药物（不详） 2天，效果差。 2010年 6月 12日，到我院就诊 . 主诉 :间断发热 40余天，右侧阴囊肿痛 2天 . 收住感染疾病科。 患者既往体健，无其他病史。家中饲养有 牛、狗、猫等动物，余无特殊。入院后查 体：无明显心肺体征，右侧睾丸肿大，触 痛明显。 2010-6-12心电图正常 2010-6-13胸片：心肺膈未见异常 2010-6-14腹部 B超：脾大，副脾；肝、胆、 胰及门脉未见明显异常。 2010-6-14骨髓穿刺结果：骨髓增生明显活跃 组织细胞增高 血象左移 2010-6-15 心脏彩超：心脏结构功能未见明 显异常。 2010-6-14睾丸 B超：右侧睾丸及附睾体 积增大，血流丰富，双侧精索静脉曲张 ，双侧睾丸鞘膜积液，左侧睾丸及左侧 附睾未见明显异常。 2010-6-14泌尿系 B超：前列腺增大，双 肾、双输尿管、膀胱未见异常。 血液细胞分析： 2010-6-12 WBC： 7.6109/L 中性： 82.4% 2010-6-18 WBC： 9.36109/L 中性： 74.5% 2010-6-21 WBC： 8.16109/L 中性： 71.0% 2010-6-13 CRP： 74.2mg/L 2010-6-13 ESR： 18mm/h 肿瘤系列：正常参考范围 ENA检查：各种自身抗体均为 阴性 弓形体、风疹病毒、单纯疱疹 病毒、巨细胞病毒抗体均为阴 性 布氏凝集试验： 2010-6-15 太原市传染病院 阴性 2010-6-17 太原 CDC 布鲁氏菌抗体 1： 25(-) 外斐氏试验： : 2010-6-15 OX2 1:20(+) OX19 1:160(+) 2010-6-21 OX2 1:10(+) OX19 1:80(+) 尿查抗酸杆菌：阴性 血培养： 前后三次均为阴性。 患者入院后持续发热，寒战，有 时可达 40 ，先后用 哌拉西林 /他 唑巴坦，亚胺培南 等抗生素治疗 ，患者仍有发热；右侧睾丸持续 肿痛，适当 激素 治疗，但无明显 改善。 病历提示 1、反复发热、甚至高热 2、血细胞分析，白细胞总数正常，中性粒 细胞偏高 3、右侧睾丸肿大，触痛明显 4、 CRP:74.2mg/L 5、常规抗生素几乎无用 6、家中饲养有牛、狗、猫等动物。 三次布氏凝集试验 “阴性 ” 三次血培养 “阴性 ” 标本： 睾丸鞘膜腔穿刺液 细菌培养： 一部分：做一般细菌培养， 48h无细菌生长。 报告培养 “阴性 ” 另外一部分注入血培养瓶，置于血培养仪器中 培养。 72h以后仪器报 “阳性 ” 立即涂片革兰染色镜检 : 未找到细菌 特殊细菌？布鲁氏菌？ 同时，血培养瓶培养物转种血平 板 24小时后，血平板上长出针尖样 细小菌落。 立即涂片革兰染色镜检 :