医学ppt课件神经肌肉接头疾病

神经内科 王玉芬 神经肌肉接头处的信息传 递，是一种 “电 化学 电 ”的过程；是突触前膜 释放递质引起肌细胞膜产 生突触后电位的过程 。 传递过程包括： 运动神经末梢内合成乙酰 胆碱（ Ach）， 并贮存于突触 小泡中。 神经 肌肉接头处兴奋传递 神经冲动到达末梢时 ，使突触小泡内的 Ach以 量子式释放入突触间隙 ，进而 Ach弥散到突触后 膜。 Ach与突触后膜上的 AchR结 合，引起突触后膜上的离子 迁移和小终板电位产生，随 之产生终板电位，后者达到 阈值后可触发肌细胞产生可 传布的动作电位，引起肌肉 收缩。 突触 间隙中 的 Ach 1/3与突触后膜上的 AchR 结合产生终板电位 1/3被突触间隙中的胆 碱酯酶破坏而失活 1/3被突触前膜重新摄取 ，准备下一次释放。 轴突 髓鞘 Ach囊泡 Ach Neuromuscular Transmission: Step by Step - +- - - - - + + + + + + - - + + Depolarization of terminal opens Ca channels Look here + + K+ Outside Inside Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+K+ K+ K+ K+ ACh ACh ACh Ca+2 induces fusion of vesicles with nerve terminal membrane. ACh is released and diffuses across synaptic cleft. ACh Binding of ACh opens channel pore that is permeable to Na+ and K+. Na+ Na+ K+ Muscle membrane Nerve terminal Ca+2 Ca+2 End Plate Potential (EPP) Outside Inside Muscle membrane Presynaptic terminal Muscle MembraneVoltage (mV) Time (msec) -90 mV VK VNa 0 Threshold Presynaptic AP EPP The movement of Na+ and K+ depolarizes muscle membrane potential (EPP) ACh Receptor Channels Voltage-gatedNa Channels Inward Rectifier K Channels Meanwhile . Outside Inside ACh ACh unbinds from its receptor Muscle membrane ACh so the channel closes ACh AChNerve terminal ACh is hydrolyzed by AChE into Choline and acetateCholine Acetate Choline is taken up into nerve terminal Choline Choline resynthesized into ACh and repackaged into vesicle ACh Molecular Details closed closed still closed +ACh +ACh open NMJ “Fly by” closed closed still closed open ACh choline AChE AChE-choline 神经 -肌接头病分类 l突触前病变 有机磷中毒 -抑制胆碱酯酶活力 Lamber-Eaton综合征、氨基甙类抗生素使 ACh 合成释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止 Ca2+进入末梢 l突触后病变 美洲箭毒素与 AChR结合 重症肌无力 AChR自身抗体的产生 概念 MG是 AChR-Ab介导的、细胞免 疫的及补体参与的一种 NMJ处 传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及 NM突触后膜上的 acytycholine receptor （ AChR)。 机制 胸 腺 病毒或其他 非特异性因 子感染胸腺 肌样细 胞表面 的 AchR 构型发 生变化 启动免疫系统 AchR Ab产生 与 AchR发生应答 使 AchR大量破坏 突触后膜传递障碍 肌肉无力 胸腺是产生 AchR Ab的 原发部位，也是胸腺切除 治疗 MG有良好效果的原 因所在。 Myasthenia gravis (anti-acetylcholine receptors) In myasthenia gravis the antibodies bind the acetylcholine receptor and cause it to be cleared from the surface of the muscle (no activation of the receptor or destruction of the muscle. Compare this to Hashimotos thyroditis and Graves disease; 2 previous slides) 病理 1、胸腺淋巴小结生发中心 增生是常见的，大多数成 人型 MG患者胸腺不退化 ，重量较正常人重，部分 患者伴胸腺瘤。 病理 2、神经 肌肉接头处病理 改变明显，突触间隙变宽， 突触后膜皱褶丧失或减少， 受体变性，免疫化学法可见 突触后膜上免疫复合物沉积 。 临床表现 女性多于男性，约 1.5:1。各种 年龄均可发病，但多在 20 40 岁之间。晚年起病者则以男性 较多。 临床表现 主要表现为骨骼肌的无力 和易疲劳性，每天的症状 都是波动的，休息后减轻 ，活动后加重， 晨轻暮重 。 临床表现 全身骨骼肌均可受累，但以脑 神经支配的肌肉较脊神经支配 的肌肉受累更为多见 。 临床表现 最常受累的肌群为眼外肌、面 部表情肌。咀嚼肌及咽喉肌无 力时，表现咀嚼和吞咽困难、 进食呛咳、言语含糊不清、声 音嘶哑或带鼻音 颈肌无力者，四肢肌群肢体无力 很少单独出现；呼吸肌群受累， 早期表现用力活动后气短，严重 时静坐或静卧也觉气短、紫钳， 甚至出现呼吸麻痹。偶有影响心 肌，可引起突然死亡 。 临床表现 临床表现 重症肌无力危象 指急骤发生呼吸肌严重无力，出 现呼吸麻痹，不能维持正常换气 功能，并可危及病人生命，是该 病死亡的常见原因。 临床表现 重症肌无力危象 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 为疾病发展的表现 为抗胆碱酯酶药物过量，使 终板膜电位发生长期去极化 ，阻断神经 肌肉传导 多由胸腺手术后、感染、电解质紊乱 或其它不明原因引起，药物剂量未变 ，但突然失效。 临床分型 目前 Osserman分型被广泛采用 型：眼肌型； a型：轻度全身型 b型：中度全身型 型：重度激进型 型：迟发重症型 型：肌萎缩型 实验室及辅助检查 血、尿和脑脊液常规检查均正常 血清 AchR抗体滴度测定对本病的诊断 具有特征性意义 部分病人脑脊液中可测到 AchR抗体 电生理检查可见特征性异常， 3Hz或 5Hz重复电刺激时，约 80全身型 MG患者出现衰减反应， 胸部 X线断层摄影、 CT或 MRI检查可发 现胸腺瘤或胸腺增大。 诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性 及晨轻暮重等特点诊断不难。 疲劳试验（ Jolly) 重复连续地使受累 骨骼肌活动后肌无力症状明显加重， 休息后缓解或恢复。 抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明试验 (Neostigmine). 腾喜龙试验 (Tensilon) 鉴别诊断 LambertEaton 综合征 慢性多发性肌炎 治疗 应注意避免疲劳，忌用影响神经 肌肉 接头传递功能的药物 胸腺摘除 抗胆碱酯酶药物 3皮质类固醇 4免疫抑制剂 5危象的治疗 6血浆置换法 7免疫球蛋白 重症肌无力的表现及分型 重症肌无力的治疗 何为重症肌无力危象、 分几种、如何治疗 眼肌型 注射新斯的明前 眼肌型 注射新斯的明后 眼肌型 注射新斯的明前 眼肌型 注射新斯的明后 抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明试验 腾喜龙试验 LambertEaton 综合征 自身免疫性疾病， 40岁以上男性居 多， 2 3并发小细胞型肺癌，亦可 是其他癌肿及自身免疫性疾病。主 要表现也为肌无力，短暂用力活动 后症状减轻，而持续收缩后又呈病 态疲劳，新斯的明试验亦可阳性， 但不如重症肌无力敏感。血清 AchR 抗体水平不增高 。 慢性多发性肌炎 起病隐袭，进展缓慢，近端肌无 力为主与重症肌无力相似，但一般 不侵犯眼外肌，可有肌痛，常伴其 他结缔组织病，肌电图为肌源性改 变，肌酶明显增高，可资鉴别。 胸腺摘除 对有胸腺瘤或胸腺增大的病人， 均应考虑胸腺摘除。胸腺增生手 术后效果较好。对合并胸腺瘤者 手术效果稍差，术后如症状未能 明显改善者仍需考虑激素或免疫 抑制剂治疗。 抗胆碱酯酶药物 通过抑制胆碱酯酶的活性，使突 触间隙的 Ach存活时间延长从而使 肌力获一过性改善。常用的有溴 化新斯的明、吡啶斯的明、美斯 的明。只用于吞咽困难、四肢严 重无力，生活不能自理的全身型 MG患者或肌无力危象，以勉强维 持生命。 激素治疗 适用于各种类型的 MG患者， 4060mg d口服，当症状出现持续 好转后逐渐减量 ， 维持 12年。对较危 重的病人，目前主张采用大剂量甲基强 的松龙 1000mg d， 静滴 5，继而改 用地塞米松 20mg d， 静滴 7 10， 然后改为强的松 60mg d， 口服维持 2 3周后逐渐减量，继续服用维持量半 年至一年。 免疫抑制剂 激素治疗半年内无效者，可考虑 选用环磷酰胺 100 mg， 2/d， 总量 10g。 也可用硫唑嘌呤，口服 50100 mg， 2/d， 一般 4周后开 始起效。也适用于不能耐受大剂 量激素的 MG患者 。 危象的治疗 肌无力危象 立即给予足量抗胆 碱酯酶药物，同时予以大剂量皮 质类固醇激素，有条件者可考虑 作血浆置换。 胆碱能危象 立即停用一切 抗胆碱酯酶药物，应用阿托 品及解磷定对症处理，注意 后者过量会使胆碱能危象转 为肌无力危象 。 反拗性危象 立即停用所有 药物，静脉输液维持，待一 定时间后，再从小剂量开始 应用抗胆碱酯酶药物或改用 其他疗法。 血浆置换法 常用于胸腺摘除术前处理，以 免或改善术后呼吸危象。也用 于其他类型的危象，往往起效 快，但疗效不持久，安全但费 用昂贵 免疫球蛋白 g/（ kgd ） 静脉滴注 ，连用 5，用于各种类型危 象 。 a型：轻度全身型， 四肢肌肉轻度受累，常 伴有眼外肌受累、无咀 嚼、吞咽及讲话困难， 进展缓慢，对药物敏感 。 b型：中度全身型， 四肢肌群中度受累，眼 外肌受累，有咀嚼，吞 咽及讲话困难，无危象 ，生活自理有一定的困 难。 型