医学精品课件危重病临床营养支持

危重病临床营养支持危重病临床营养支持 1 老 年 病 人 - 50% 呼吸道疾病 - 45% 炎 性 肠 病 - 50% 恶 性 肿 瘤 - 85% 危 重 病 人 - 40% 100% 40 50%的住院病人有营养不良 营养支持的必要性 2 营养不良对病人的影响 治疗的耐受性降低 生活质量低下 住院日延长 生存率下降 住院病人必须重视营养支持 3 二十世纪医学的重要成就 n 营养支持 n 抗生素 n 输血技术 n 重症监护与支持 n 麻醉技术 n 免疫调控 n 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 4 危重病人的营养支持 能量的确定 支持途径的选择 开始时机 肠外、肠内营养 营养治疗的并发症 特殊疾病的营养支持 5 重症患者能量供给 n 应激早期，合并全身炎症反应的急性 重症病人，能量供给在 25kcal/kg/day允许性低热卡喂养 n 病程较长，合并感染和创伤的重症病 人，病情稳定后能量补充需适当增加 ，目标喂养可达 30-35kcal/kg/day 6 临床营养支持途径 n 肠外营养 经胃肠道外输入 静脉、肌肉、腹腔 n 肠内营养 经胃肠道输入 7 肠外、肠内途径的选择 肠外营养 非生理途径 无药理作用 开始条件低 血流动力学稳定 肠内营养 生理途径 有药理作用 开始条件高 血流动力学稳定 +肠道功能恢复 8 近 10年来肠外与肠内营养比较 -来自循证医学的结论（ 2003年 ） n 与 EN相比， PN增加感染并发症，但 对病死率和住院时间无影响 n 早期 EN倾向降低死亡率和感染并发症 n GLN降低某些并发症 9 近 10年来肠外与肠内营养比较 -来自循证医学的结论（ 2005年 ） n PN增加感染并发症， EN能够降低病 死率 Simpson F et al,Intense Care Med,2005 10 n 肠道粘膜的营养， 30%来自血液供应， 70%来自腔内营养物质 腔内营养。 n 肠粘膜完整性 n 如果可以有将效地使用肠内营养，这个 重危病人就有救了。 n 危重病人肠内营养的作用：药理作用大 于营养支持作用 肠内营养的意义 11 选择原则 n 首选肠内营养 n 当条件限制，无法开展肠内营养时， 暂时性应用肠外营养 n 一旦应用肠内营养的条件达到，立即 改用肠内营养 12 n 与 PN相比， EN有更多的优点。 n 在营养支持的发展史中， PN曾一度占 据营养支持的主导地位，但从没有完 全替代 EN n EN也不可能完全替代 PN n 根据病人肠功能恢复情况决定使用 PN 或 EN n 动态评估肠功能 13 营养开始的时机 n 无禁忌证，尽早开始 n 肠外营养禁忌证 -早期复苏阶段，血流动力学不稳定 -严重肝衰竭，肝性脑病 -急性肾衰 -严重高血糖难以控制 14 n 肠内营养禁忌证 -肠外营养的禁忌证 -肠道功能未恢复，不耐受肠内营养 -胃肠道大量出血 15 新世纪营养的趋势 n 向肠内营养方式转化 n 提供营养物质满足蛋白质，维生素， 微量元素的需要，而不必满足热量的 需要 n 利用营养物质达到药物的作用，而不 是营养的作用 n 应用生长因子增加营养物质的作用 n 预防性营养，即择期手术前开始营养 治疗 16 肠外营养 17 静脉营养输入技术 n 短期静脉导管 外周静脉导管 中心静脉导管 n 长期静脉导管 PICC，带隧道的静 脉导管 18 肠外营养液经 PV输注的趋势 外周静脉轮换使用 小号针头 肠内提供部分营养底物（ PN+EN） 短暂使用 19 肠外营养制剂 n 氨基酸 蛋白质 n 葡萄糖 碳水化合 物 n 脂肪乳剂 脂肪（ 长链，中长链） n 电解质 钾，纳， 钙，镁，磷 n 维生素 水溶，脂 溶 n 微量元素 铁，铬 ，铜，锌 20 肠外营养液配制 n 全营养混合液 各种营养物质混合在一起 n 热氮比 150kcal:1gN n 脂肪乳剂供能占非蛋白热量的 40%- 50% n 碳水化合物供能占 NPC的 50-60% n 糖供能 4kcal/g,脂肪供能 9kcal/g 21 碳水化合物 n 占能量的 40%-60% n 葡萄糖能被所有的细胞利用作为能源 n 是脑组织、肾髓质、红细胞的唯一能 源 22 糖摄入过高对机体的影响 n 高血糖加重危重病人感染相关死亡率 ，强化胰岛素能显著降低死亡率 n 脂肪形成、脂肪沉积、淤胆 n 二氧化碳产生增加，降低通气量 n 影响蛋白合成 23 PN时胰岛素的应用 n 避免出现高血糖症所导致的高尿糖症 n 避免血糖低于 50mg/dl (2.5mmol/l) n 将血糖控制在 80-110mg/dl,能降低 icu病人的死亡率及感染率 24 氨基酸制剂 n 第一代 水解蛋白为氮源 氨基酸组配不理想，血液中高浓度的 二肽、三肽，导致发热过敏等并发症 ，大量的氯离子造成高氯血症和肝损 害 n 第二代 不平衡氨基酸 采用盐酸制剂，氯离子含量高，氨基 酸不平衡，过分强调 EAA，忽视了 NEAA 25 n 第三代 平衡氨基酸 胱氨酸含量低，甘氨酸含量过高，与 胆汁结合形成甘氨胆汁 肝毒性。不 含谷氨酰胺，牛磺酸含量极低 n 第四代 营养型 治疗型 肝病用氨基酸，肾病用氨基酸，创伤 、感染用氨基酸 26 平衡氨基酸 n 概念 以营养为目的的氨基酸应含有血液中 的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。 n 要求 n 氨基酸的总氮量充分满足机体的需要 n 各种氨基酸的量符合公认的模型（必需氨 基酸占 40-50%，非必需氨基酸占 50- 60%） n 重要氨基酸配比合理 27 脂肪乳剂 n 提供能量，避免单纯应用碳水化合物 带来的问题 n 避免糖异生，起到节氮作用 n 为机体提供必需脂肪酸和脂溶性维生 素 n 参与细胞膜构成 28 脂肪乳剂受限 高脂血症 重症胰腺炎 肝功能损害严重 29 谷氨酰胺 n 人体内含量最丰富的氨基酸，嘌呤、嘧啶的重 要前体 n 肠粘膜、淋巴细胞等快速增殖细胞的主要能源 n 是一种条件必需氨基酸 n 提供外源性谷氨酰胺能使许多患者从中受益 n 荟萃分析显示危重病人死亡率可降低 20%（ A 级） -Nutr,week,san diego 2002,Febr Heyland 30 工业化生产的三合一营养液 n 能够满足临床病人 每日对营养的需要 n 不需要复杂的配制 过程 (想起来就能 用 ) n 最好可经外周输注 n 还能适当添加微量 元素与维生素 n 灵活的处方形式 ( 一天一袋 ,或两天 三袋 ) 31 32 肠内营养 33 中心法则 n 如果肠道功能正常就应该使用肠道 n 如果有一段肠道功能正常 ,就利用这 一段肠道 -给予途径的艺术 n 如果肠道有一部分消化功能 ,就利用 这一部分消化功能 -肠道营养的 配方 n 如果一段肠道有部分功能 ,也要使用 这一段有部分功能的肠道 -给予 途径与配方的完美结合 34 EN停用指征 n 剧烈腹痛、腹胀 n 膀胱压大于 25cmH2O n 一般情况恶化 35 鼻胃管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口 肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的选择 36 肠内营养支持途径选择 取决于 营养支持时间 胃肠道的功能 37 肠内营养途径的选择 肠内营养 鼻 胃 /肠管 胃 /肠造 口 30天 胃 功能良好 胃 功能障碍 鼻 胃管 鼻肠管 胃造 口 空肠造 口 胃 功能良好 胃 功能障碍 38 鼻胃管 胃 排空 功能良 好 39 鼻 胃 管 短期肠内营养的首选 最常用 最广泛 优点： 即插即用 缺点： 鼻窦炎 咽炎 食道溃疡 吸入性肺炎 影响外观 40 n急性胰腺炎急性胰腺炎 n高位肠瘘、胆瘘、胰瘘高位肠瘘、胆瘘、胰瘘 n上消化道不全梗阻上消化道不全梗阻 n胃排空障碍胃排空障碍 鼻空肠管 41 鼻空肠管的置放技术 盲视法 螺旋法 线法 内镜法 42 优点：能准确定位 置管成功率高 并发症低 置管后即可开始肠内营养 缺点：将危重病人送至放射科，费时费力 运送途中可能发生意外 X线对病人及医护人员的损伤 X线透视下置管 43 内镜下鼻空肠管置放术 1975年年 Nib Soehendra最先报道最先报道 德国汉堡大学医学院内镜外科教授德国汉堡大学医学院内镜外科教授 世界消化内镜治疗技术创始人之一世界消化内镜治疗技术创始人之一 44 优 点 直视下置管，保证置管的准确性 可在病人床边，尤其是在 ICU病房放置 成功率高 95% 置管时间短 10-15min 并发症低 45 并 发 证 无操作相关并发症 无严重并发症 轻微并发症 7左右 - 吸入性肺炎 - 鼻粘膜溃疡 - 咽炎、鼻窦炎 - 导管堵塞、易位 46 胃、空肠造 口 长期肠内 营养支持 47 建立胃空肠造口的四种方法 .手术胃肠造口 4.经皮内镜下胃肠造口 .经皮透视下胃肠造口 2.腹腔镜下胃肠造口 48 肠内营养制剂 非要素饮食 氮源为整蛋白 匀浆饮 食 要素饮食 n 氮源为蛋白质水解物（整合蛋白） 能全力，能全素，安素 n 氮源为短肽（预消化型） 百普力，百普素 n 氮源为氨基酸混合物 vivinex,elental 临床较少使用 49 短肽型肠内营养制剂 n 无需肠液、胰液的消化，吸收好 n 适用于各种肠内营养病人，在消化功 能不全的病人更有优势 n 渗透压高，易导致腹泻 n 价格贵 50 整合蛋白型肠内营养制剂 n 渗透压低，肠道刺激小 n 价格便宜 n 需要病人的自身消化，吸收差 n 适用于消化功能正常的病人 51 谷氨酰胺在肠内营养中的作用 n 危重病人，肠道内应用谷氨酰胺，可 以降低感染率 Griffiths 2004， CCPG 2003 n 整蛋白型肠内营养制剂被吸收后可以 释放出谷氨酰胺或提供制造谷氨酰胺 的底物 王新颖 南京军 区总医院 52 影响肠内营养耐受性的因素 n 肠道功能状态、长度、消化液 n 小肠对脂肪、乳糖的耐受性 n 肠道是否水肿 低蛋白血症？ n 输注速度 n 营养液浓度及温度 n 无菌 53 增强耐受性 n 逐渐加大浓度 n 逐渐加快速度 n 保证无菌，不变质 n 使用加热器 n 选择适当制剂，预消化、低脂肪 n 消化液回输 n 添加酶制剂 54 临床营养常见并发症 55 TPN 并发症 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他： Refeeding Syndrome 56 与置管有关的并发症 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎 ,血栓形成和栓塞 气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常 57 感染并发症 局部感染 容易发现，处理简单 全身感染 过去或习惯称导管败血症，现称 catheter related sepsis （ CRC）， 比较严重，应及 时处理 58 诊断条件 TPN 支持期间发生，无其他病因，突然发生 寒战、发热，拔管后症状减轻或消退。导管 尖端和血培养结果一致 59 处理 拔除导管 拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌 营养，包括霉菌和普通细菌 普通输液 必要时应用抗生素 60 代谢并发症 糖： 高血糖 高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖 氨基酸： 血浆 AA谱 不平衡 高氨血症 脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载 电解质： 低钾、磷、镁血症等 微量元素： 缺乏 维生素： 缺乏 61 肠内营养的并发症 62 n 相比肠外营养，肠内营养 (EN)具 有安全、方便、并发症少、处理 容易的优点 n 肠内营养的并发症一般分为 5个 方面：胃肠道、代谢、 感染、 机械以及精神 63 n 恶心、呕吐： 10%-20% n 腹泻： 10%-20% n 腹胀、便秘 胃肠道并发症 64 A： 与病人情况相关： 胃排空功能障碍 胃潴留 胃肠道缺血、肠麻 痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 B： 与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例 渗透压高 胃潴留 温度过低 C： 与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制 恶心、呕吐 65 腹泻 A： 与 EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血 流不足 B： 与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解 C： 与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良 ：如胆道梗阻、肠道病变 /切除 66 D： 营养液温度过低： 低于 8-10 更易发生，特别是老年人、中国人 E： 营养不良 低白蛋白血症： F： 其它因素 感染发热 抗生素菌群失 营养液污染 67 A、脱水 B、 粪块干结 C、 肠麻痹、梗阻 腹胀、便秘 68 输入水份过多 多见于心、肾、肝功能障碍病人 n 加强监测 n 液体出入平衡 n 必要时应用利尿剂 代谢并发症 69 脱水 n 常见高渗性脱水，约 5%-10% n 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱 病人（老年、幼童）、糖尿病病人 n 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的 平衡、电解质监测 70 非酮症性高糖、高渗性昏迷 n 高血糖现象约 10%-30%，昏迷约 1% n 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测 血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量 胰岛素、降糖药物 71 吸入性肺炎 n 指在 EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状 ，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰 ， X线片有肺下叶斑点 状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的 病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快 、 X线片上