医学课件传染病病人的护理

第九章 传染病病人的护理 第三节 病毒感染 五、艾滋病 AIDS （ Acquired Immune Deficiency Syndrome， ） 1 学习目标 艾滋病常见护理诊断、医护合作性问题、措施 。 艾滋病概念、流行病学、临床分期、辅助检查 、处理要点 艾滋病健康指导 艾滋病的发病概况、病原学、发病机制与病理 掌握 理解 了解 2 概述 艾滋病 = 获得性免疫缺陷综合征 AIDS = Acquired Immune Deficiency Syndrome 由 人类免疫缺陷病毒 (HIV)引起的、主要经 性接触和体液传播的慢性致命性传染病。 HIV主要侵犯、破坏 CD4+T细胞 ，导致机 体免疫功能损害，最终并发严重机会感染 和肿瘤。 3 病原学 l HIV为逆转录病毒科慢病毒亚科， 有 HIV-1和 HIV-2两型 l 包膜 部分： 外膜蛋白 gp120，透膜蛋白 gp41 核心 部分：单链 RNA，逆转录酶 , 结构蛋白（ p24核心蛋白、 p18基质蛋白） l HIV嗜 CD4分子，淋巴细胞及神经细胞 l HIV抵抗力弱： 0.2%次氯酸钠、 25%酒精灭活 l 抗体无免疫保护作用 4 艾滋病毒颗粒 5 HIV（ 蓝色）攻击 T细胞 6 流行病学 l 传染源： 病人和 HIV携带者，后者尤甚、灵长类动物 SIV。 HIV存在于血、生殖道分泌液、唾液、乳汁、眼 泪等 l 传播途径： 性接触、注射、暴露于血液或血制品 、母婴、其他。 7 非洲黑猩猩 8 9 流行病学 l 高危人群： 同性恋，性伴侣多， 红灯区 sex工作者 ，静 脉药瘾者。 血友病病人， HIV阳性母亲的婴儿。 主要为处于 18-50岁 性活跃期的青壮年 。 10 历史回顾 l1981年 在美国纽约发现首例 l1983年 法国巴斯德研究所发现相关病毒 l1986年 正式命名为人类免疫缺陷病毒 l1985年 我国发现一例 AIDS， 他是美籍阿 根廷人，来中国旅游；同期发现四位我国 浙江省居民感染 HIV， 他们都是血友病患 者，接受了进口的血液制品 第八因子。 11 流行情况 1981年发现第一例艾滋病病人； 目前全球 HIV/AIDS病人 4,600万 例； 非洲 亚洲 美洲 欧洲 中国大陆 HIV/AIDS病例全球排名 14位 ，在亚洲仅次于印度。 12 年全球新增艾滋病病毒感染者万 ，使艾滋病病毒感染者总数达万，同时 全球又有万人死于艾滋 病。 从 艾滋病病毒感染者的分布状况来看，撒哈拉 以南非洲地区仍是艾滋病重灾区，全球的 艾滋病病毒感染者集中在这里。年该地 区新增艾滋病病毒感染者万，总感染人数 达万 。 流行情况 13 l 2001年河南省上蔡县文楼村 AIDS暴发流行被媒 体披露。 l 2003年国家卫生部对外公布的艾滋病感染数 84 万。 l2010年中国艾滋病感染人数可能达 1200万人 我国流行情况 14 15 中国累计报告 HIV感染者地区分布（ 1995 2003、 6） Geographic Distribution of Cumulative HIV Infections in China (1985- 2003、 6) 1-100 101-500 501-1000 1001-5000 5001-10000 10000 HIV感染者数 16 17 发病机制 HIV直接和间接导致 CD4+T淋巴细胞大量破坏和功能 受损，造成集体细胞免疫缺陷。 CD4+细胞受损伤的方式及表现 1.病毒直接损伤： HIV在细胞内大量复制，导致细胞 溶解或破裂 2.非感染细胞受累： 受感染细胞表面有 gp120表达， 与未感染细胞的 CD4结合 ， 融合细胞形成，细胞溶 解 3.HIV感染干细胞： 使 CD4+T淋巴细胞产生减少 4.免疫损伤 (ADCC):游离的 gp120与未感染 CD4+T淋巴 细胞结合，作为抗体依赖性细胞毒作用（ ADCC） 的抗原，使 CD4+T淋巴细胞成为靶细胞，导致细胞 程序性死亡（ apoptosis) 18 发病机制 免疫细胞受损表现为： 1.T细胞数量及功能异常： CD4+T淋巴细胞在 绝对计数减少前可以先 功能受损 ： 可溶性抗原识别缺陷 （如破伤风毒素） 细胞因子产生减少（如 IL-2） 对 B淋巴细胞的辅助降低 迟发型免疫反应丧失 19 发病机制 2.单核 -巨噬细胞功能障碍 导致抗原处理能力减弱 并成为 HIV贮存所，在病毒扩散中起重要作用 ，携带病毒进入 BBB 3.B淋巴细胞功能异常 感染早期表现为多克隆活化， IgG. IgA增高， B 淋巴细胞增加，可能是病毒或病毒蛋白直接刺 激所致。 对新抗原刺激的反应降低，表现在进展性 HIV 感染时，化脓性感染增加，对流感和乙肝疫苗 的抗体反应降低。 20 发病机制 4.NK细胞异常： 是免疫监督对抗感染和 肿瘤的细胞 艾滋病患者 NK细胞计数正常但功能缺陷 5.HIV感染后的免疫应答： 人体感染 HIV 数年后才进展为艾滋病，这期间人体的 各种免疫应答能抑制 HIV的复制。至于 最终复制不受控制的原因尚不清楚，可 能与巨细胞病毒感染等有关 21 病理变化 多样性、非特异性 1.机会性感染： 侵袭力低、致病力弱的微生物引起 组织中病原体繁殖多，炎症反应少 2.免疫器官病变： 淋巴结（反应性病变、 肿瘤性病变）胸腺（萎缩、退行性变、炎性 病变） 3.CNS病变： 神经胶质细胞灶性坏死、血管 周围炎性浸润、脱髓鞘改变等 22 临床表现 l潜伏期 210年。 5岁以下 23年。 lHIV感染 分 期 ： 期 急性感染 期 无症状感染 期 PGL 期 艾滋病，有体质性 疾 病 、 机会性 感染和肿瘤， HIV脑病。 23 临床表现 l常见各系统的临床表现： 肺部： PCP(Pneumocystis Carinii Pneumonia ) 、 结核 、 真菌病 、 CMV 消化系统：口腔炎、胃炎、直肠炎、 肛门炎 24 临床表现 神经系统：弓形虫 、 隐球菌 、 HIV脑病 皮肤粘膜：卡 波西 肉瘤 （ Kaposi sarcoma） 口腔毛状白斑病 眼： CMV视网膜炎 临床分类：分级按 CD4+T细胞计数 CD4+T 0.5*109/L； CD4+T0.2-0.49*109/L； CD4+T 0.2*109/L； 25 急性感染期 lHIV侵袭人体后 6天 6周， 53-93%的感染 者出现似感冒的急性症状： l70%有发热、头痛、咽痛、恶心呕吐、关 节痛。 l50%有皮疹，如丘疹、荨麻疹、疱疹等。 l75%可有全身淋巴结肿大。 l50%可发生神经系统改变如畏光、冷漠、 脑膜炎等。 26 急性 HIV感染的皮疹 27 28 29 无症状期 无论是否经过急性期，所有的 HIV感染 者 都会经过无症状期 。 此期可无任何临 床症状，仅表现为 HIV抗体阳性 ，此期 持续 210年 。 但无症状期不是静止期 ，更不是安全期，病毒在持续繁殖，具 有强烈的破坏作用。 30 持续性淋巴结肿大期 l无症状期后开始直至发展成为典型的艾 滋病之间的一段时间。 l此期有很多命名，包括艾滋病相关综合 征、淋巴结病相关综合征、艾滋病前综 合征等。 l此时，病人已具备了艾滋病的最基本特 点： 31 l全身症状： 约 50%的患者有疲倦无力及周 期性低热，夜间盗汗，厌食、腹泻、头疼 、抑郁焦虑、精神紊乱等常持续数月。 l轻微感染： 口腔念珠菌感染、牙龈炎、带 状疱疹、单纯疱疹、皮肤真菌感染、毛囊 炎。 l淋巴结肿大： 无其它原因可以解释的除腹 股沟淋巴结以外的两处以上持续性淋巴结 肿大，对称发生，触之质韧，活动无压痛 。 肿大的淋巴结对一般治疗无反应，常持 续肿大超过半年以上。 32 33 34 35 36 37 艾滋病期 l是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期 以下 特点 ： （ 1）发生各种 致命性机会性感染 （ 2） 恶性肿瘤 （ 3）其它 HIV相关性消瘦综合征等 38 各种严重的机会感染 l机会性感染是艾滋病患者 最常见 的且往往 最初的临床表现。主要病原体有 卡氏肺囊虫、弓形体、隐孢子虫、念珠菌、 组织胞浆菌，鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、疱 疹病毒等。 卡氏肺囊虫性肺炎最为常见 ，起病缓慢，以 发热乏力、干咳和进行性呼吸困难为主要症 状，而肺部体征不明显。血气分析常有低氧 血症。诊断可作痰液检查及经支气管镜活检 或肺泡灌洗。 39 l其它机会性感染临床表现常呈 多系统、播散性、进行性和复 发性炎症，可引起肺炎、食管 炎、肠炎、皮肤损害、脑炎、 颅神经炎甚至全身性感染等， 并常有多种感染及肿瘤同时存 在，使临床表现复杂多样。 40 41 生殖器疱疹 唇疱疹 42 齿龈炎 化脓性炎 43 皮肤感染 脂溢性皮炎 顽固性甲癣 病毒性坏疽 44 45 46 发生各种恶性肿瘤 l 卡波济肉瘤 （ Kaposis sarcoma, KS 它可以发生在 HIV感染的各个阶段。 侵犯部位有：皮肤、粘膜、内脏（肺、胃肠 道）和淋巴 结。 侵犯皮肤时，初期皮肤呈单个或多个浅紫粉 红色结节，随后结节颜色逐渐加深、增大， 可融合成片状，表面可有溃疡。 47 48 2.非何杰金淋巴瘤 非何杰金淋巴瘤的发生与 EB病毒有关 l 它可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道 、淋巴结。出现相应的临床表现和体征 。 l 该病的预后较差，化疗后常复发。 发生各种恶性肿瘤 49 50 51 52 诊断 1.流行病学资料 高危 行为及 人群 2.各期临床表现 3. 实验室检查示 l CD4+T淋巴细胞计数， 是 HIV感染进展程度的指标 l 抗 -HIV， Elisa法 两次阳性 l 免疫印迹 (Western blot)确诊 l 病毒载量 : 观察抗病毒疗效和病情进展的指 标 53 lAIDS是一种 无法治愈的慢性传染病 。目前尚无特效疗法。主要采用： 抗病毒、抗机会感染及其他药物治 疗，可试用以下方法 治疗 54 治疗 1.抗病毒治疗 （ 1）核苷类逆转录酶抑制剂： 齐多夫定（ ZDV） （ 2） 非核苷类逆转录酶抑制剂 （ 3）蛋白酶抑制剂 55 治疗 2.并发症治疗 PCP： 戊烷脒 SMZ -Co 卡波西肉瘤： ZDV+IFN 隐孢子虫病：螺旋霉素 弓形虫病：螺旋霉素 +乙胺嘧啶 念珠菌及隐球菌病：两性霉素 B 氟康唑 CMV感染： 更昔洛韦 56 治疗 3.一般治疗 4.姑息疗法 5.预防性治疗 l结核菌素试验阳性的 AIDS病人：异 烟肼 lCD4+T.C少于 0.2*109/L：戊烷脒或 SMZ-Co l医务或实验室人员意外暴露的预防 57 常用护理诊断 /问题及护理措施 l 1.有感染的危险 与细胞免疫功能受损有关。 （ 1）隔离 血液 /体液隔离及保护性隔离。 （ 2）病情观察 机会性感染及肿瘤的发生，以便及早发现、及时治疗。 （ 3）休息与活动 急性感染期和艾滋病期应卧床休息； 无症状感染期 :应避免劳累。 （ 4）加强生活护理 加强口腔护理和皮肤清洁； 长期腹泻的病人要注意肛周皮肤的护理。 （ 5）用药护理 使用 AZT（叠氮脱氧胸苷）、 ZDV治疗者，注意其严重的骨髓抑制作 用； 应查血型、做好输血准备；并定期检查血象。 58 常用护理诊断 /问题及护理措施 2.营养失调： 低于机体需要量 与纳差、慢性腹泻及艾滋病期并发各种机 会感染和肿瘤消耗有关。 （ 1）评估 包括营养状况：皮肤的弹性，监测病人体重、血红蛋白的变化 等；病人的食欲，饮食习惯，进食能力等。 （ 2）营养支持的护理 保证营养供给 : 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 若有呕吐 : 饭前 30min给止吐药 若有腹泻 : 少渣、少纤维素、高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质 ，多饮水或给肉汁、果汁等。忌食生冷及刺激性食物。 不能进食、吞咽困难者 :予鼻饲。必要时静脉补充所需营养和水分。 59 常用护理诊断 /问题及护理措施 3恐惧 与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关。 （ 1）心理护理 了解病人的心理状态。 病人易有焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍，部分病人可出现报 复、自杀等行为。护士要真正关心体谅病人并注意保护病人 的隐私。 （ 2）社会支持 了解病人的社会支持资源状况及病人对资源的利用度。 鼓励亲属、朋友给病人提供生活上和精神上的帮助，解除病 人孤独、恐惧感。 鼓励病人珍爱生命、遵守性道德，充分利用可及的社会资源 及信息，积极地融入社会。 60 健康指导 1.疾病预防指导 : (1)控制传染源措施 : l 定期或不定期的访视及医学观察。 l 病人的血、排泄物和分泌物应用 0.2次氯酸钠或 漂白粉等消毒液进行消毒。 l 严禁献血、献器官、精液；性生活应使用避孕套。 l 出现症状、并发感染或恶性肿瘤者，应住院治疗。 l 已感染 HIV的育龄妇女应避免妊娠、生育，以防止 母婴传播。 HIV感染的哺乳期妇女应人工喂养婴儿。 61 健康指导 (2)切断传播途径措施： l 保障用血及组织供体等安全 :提倡义务献血，禁止 商业献血；严格血液及血制品的管理，严格检测 精液及组织、器官供者的 HIV抗体； l 禁止静脉注射毒品； l 防止医源性感染 :医疗器械应严格消毒；注射、手 术、拔牙等应严格无菌操作，推广使用一次性注 射器用品； l 对高危人群的疫情监测，严格取缔卖淫和嫖娼活 动； l 加强国境检疫，对艾滋病抗体阳性者禁止入境。 62 健康指导 2.广泛开展宣传教育和综合治理 l 多种途径使群众了解本病感染途径。 l 采取自我防护措施进行预防。 l 尤其应加强性道德的教育。 63 1.HIV下列哪些成分与 CD4分子结合而进入靶细胞 ? A RNA B P24 C gpl20 D gP41 E RNA逆转录酶 2.HIV感染主要导致下述哪种损害而并发严重的机会性 感染和肿瘤 ? A细胞免疫 B体液免疫 C非特异性免疫 D特异性免疫 E B淋巴细胞 3.在我国现阶段预防艾滋病传播的最主要措施是： A 打击卖淫嫖娼 B 禁止同性恋 C 避免输血 D 应用疫苗 E防止静脉吸毒者共用注射器和注射针头 64 4.预防艾滋病母婴传播的有效措施是： A禁止 HIV感染者结婚 B提倡自然分娩 C鼓励母乳喂养 D给婴儿注射疫苗 E母亲在妊娠期及围产期、婴儿在出生后应用抗 HIV药物 5.评估 HIV感染者预后的常用实验室指标是： A抗 HIV B P24抗原 C HIvRNA定性试验 D CD4+T