感染性休克1ppt课件

感染性休克感染性休克 一、定义一、定义 n 概述概述 是由于微生物感染引起的血管床开是由于微生物感染引起的血管床开 放，有效血容量下降，组织器官缺血、缺放，有效血容量下降，组织器官缺血、缺 氧，代谢紊乱的一种综合征。氧，代谢紊乱的一种综合征。 二、病因二、病因 n (一一 )、引起感染的微生物包括细菌、霉菌、病、引起感染的微生物包括细菌、霉菌、病 毒、寄生虫等毒、寄生虫等 n （二）、（二）、 n 1、常见的微生物感染有革兰氏阴性杆菌如绿、常见的微生物感染有革兰氏阴性杆菌如绿 脓杆菌、不动杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、脓杆菌、不动杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、 嗜麦芽微单孢菌等。嗜麦芽微单孢菌等。 n 2、也可为革兰氏阳性杆菌，如金黄色葡萄球、也可为革兰氏阳性杆菌，如金黄色葡萄球 菌、肺炎链球菌、粪链球菌、病毒、支原体等菌、肺炎链球菌、粪链球菌、病毒、支原体等 。 n 3、病毒、流行性出血热病毒。、病毒、流行性出血热病毒。 n 4、寄生虫疟原虫、寄生虫疟原虫 n （三）、引起感染的疾病，肺炎、腹膜炎（三）、引起感染的疾病，肺炎、腹膜炎 、重症急性胰腺炎、各种脓肿、败血症等、重症急性胰腺炎、各种脓肿、败血症等 。 n （四）、诱因（四）、诱因 n 1、常有慢性病，肝硬化、糖尿病、各种恶、常有慢性病，肝硬化、糖尿病、各种恶 性肿瘤、白血病等。性肿瘤、白血病等。 n 2、免疫力低下，长期用皮质激素、免疫抑、免疫力低下，长期用皮质激素、免疫抑 制剂制剂 n 3、面置导管、导尿管、静脉输液管、面置导管、导尿管、静脉输液管 三、发病机制及病理三、发病机制及病理 n （一）、发病机制（一）、发病机制 n 1、细菌及其毒素直接损伤组织细胞。、细菌及其毒素直接损伤组织细胞。 n 2、生物活性因子、细胞因子（细菌毒素）、生物活性因子、细胞因子（细菌毒素） 通过通过 抗原抗体复合物或直接损害细胞。抗原抗体复合物或直接损害细胞。 n 3、受损细胞释放组胺、五羟色胺等扩血管因子，、受损细胞释放组胺、五羟色胺等扩血管因子， 使微循环扩张，血管床扩大，血容量下降，发生使微循环扩张，血管床扩大，血容量下降，发生 休克。休克。 n 4、休克早期通过代偿机制，交感神经兴奋，儿茶、休克早期通过代偿机制，交感神经兴奋，儿茶 酚胺大量释放引起面色苍白，皮肤湿冷、心悸、酚胺大量释放引起面色苍白，皮肤湿冷、心悸、 血压下降或正常。血压下降或正常。 n 5、休克的继续、休克的继续 扩血管因子不断增加，扩血管因子不断增加， 血液淤积在扩张的微血管床内，血浆外渗血液淤积在扩张的微血管床内，血浆外渗 ，浓缩，血容量进一步下降，在血小板活，浓缩，血容量进一步下降，在血小板活 性因子作用下，微血栓形成，凝血因子下性因子作用下，微血栓形成，凝血因子下 降，进入休克中晚期（失代偿期）见表图降，进入休克中晚期（失代偿期）见表图 1 感染性休克的发病机理感染性休克的发病机理 n 细菌入侵细菌入侵 细菌及其毒素细菌及其毒素 n 直接直接 （间接）抗原抗体复合物（间接）抗原抗体复合物 n 损害组织内皮细胞损害组织内皮细胞 补体免疫复合物补体免疫复合物 n n 释放扩血管因子，组胺，五羟色胺缓激肽释放扩血管因子，组胺，五羟色胺缓激肽 血小板活化因子血小板活化因子 n n 血容量下降血容量下降 n 交感神经兴奋，肾上腺皮质分泌交感神经兴奋，肾上腺皮质分泌 n 肾素肾素 -血管紧张素血管紧张素 脑垂体加压素脑垂体加压素 n 休克休克 代偿期代偿期 失代偿期失代偿期 n n （二）、临床病理表现（二）、临床病理表现 n 1、早期、早期 肺缺血肺缺血 n （ 1）、肺泡表面活性物质减少，肺泡不能维持一）、肺泡表面活性物质减少，肺泡不能维持一 定张力，肺泡萎缩。定张力，肺泡萎缩。 n 、 DIC时，微血栓形成可出现瘀斑，间质水肿时，微血栓形成可出现瘀斑，间质水肿 ，肺泡有透明膜形成，肺实变。，肺泡有透明膜形成，肺实变。 n 2、心、心 n 、肌纤维变性，坏死，或断裂，间质水肿，收、肌纤维变性，坏死，或断裂，间质水肿，收 缩力减弱。缩力减弱。 n 、冠脉供血不足，心肌缺血缺氧。、冠脉供血不足，心肌缺血缺氧。 n 、肌浆网摄取钙离子能力下降，钾、钠、肌浆网摄取钙离子能力下降，钾、钠、 ATP 泵失活，代谢紊乱，酸中毒，心衰。泵失活，代谢紊乱，酸中毒，心衰。 n 3、肾、肾 n 、早期肾血管收缩，血流下降，少尿甚至无尿、早期肾血管收缩，血流下降，少尿甚至无尿 。 n 、进而肾小管坏死，间质水肿，肾衰。、进而肾小管坏死，间质水肿，肾衰。 n 、 DIC时，肾小球的血管丛广泛血栓形成，肾时，肾小球的血管丛广泛血栓形成，肾 皮质坏死。皮质坏死。 n 4、脑、脑 n 星状细胞及血管内皮肿胀，脑供血不足水肿。星状细胞及血管内皮肿胀，脑供血不足水肿。 n 5、肝、胃肠、肝、胃肠 n 肝中心区细胞变性坏死。肝中心区细胞变性坏死。 n 胃肠粘膜缺血、损伤、溃疡。胃肠粘膜缺血、损伤、溃疡。 四、临床特征四、临床特征 n 、早期、早期 n 多数有交感神经兴奋表现（除少数暖休克）。多数有交感神经兴奋表现（除少数暖休克）。 n 1、神志清楚，但烦躁焦虑，神情紧张。、神志清楚，但烦躁焦虑，神情紧张。 n 2、面色及皮肤苍白，湿冷，口唇及甲床紫绀。、面色及皮肤苍白，湿冷，口唇及甲床紫绀。 n 3、可有恶心、呕吐。、可有恶心、呕吐。 n 4、尿量减少（、尿量减少（ 30ml/h） n 5、心率快（、心率快（ 90次次 /分），血压分），血压 90mmHg或正常或正常 ，脉压小于，脉压小于 30mmHg。 n 6、呼吸快。、呼吸快。 n 7、眼底血管痉挛。、眼底血管痉挛。 n （二）、中期（二）、中期 n 1、神志抑制，表情淡漠，恍惚，精神失常，昏迷、神志抑制，表情淡漠，恍惚，精神失常，昏迷 反应迟钝，重度可昏迷。反应迟钝，重度可昏迷。 n 2、皮肤湿冷，发绀，常有明显花斑。、皮肤湿冷，发绀，常有明显花斑。 n 3、脉搏可达、脉搏可达 120次次 /分，血压小于分，血压小于 80mmHg，如原，如原 有高血压，收缩压下降有高血压，收缩压下降 20-30%，脉压，脉压 差差 20mmHg，重度收缩压，重度收缩压 60mmHg n 4、呼吸浅快。、呼吸浅快。 n 5、尿量、尿量 20ml/h。 n （三（三 )、晚期、晚期 n 1、出现、出现 DIC或器官功能衰竭。或器官功能衰竭。 n DIC常有顽固低血压和广泛出血，皮肤黏膜常有顽固低血压和广泛出血，皮肤黏膜 或脏器腔道出血。或脏器腔道出血。 n 2、多脏器衰竭、多脏器衰竭 n 、急性肾衰，尿明显减少或无尿，尿素、急性肾衰，尿明显减少或无尿，尿素 氮、肌酐、血钾明显上升。氮、肌酐、血钾明显上升。 n 、急性心衰、急性心衰 n A、呼吸突然增快、发绀。、呼吸突然增快、发绀。 n B、心率上升，心音低钝，奔马律，心律失常。、心率上升，心音低钝，奔马律，心律失常。 n C、心率不快或相对缓脉，但面色灰暗，肢端紫绀、心率不快或相对缓脉，但面色灰暗，肢端紫绀 ，为心功能不全之兆。，为心功能不全之兆。 n D、中心静脉压上升，提示右心功能不全，血容、中心静脉压上升，提示右心功能不全，血容 量过多，肺循环阻力增高。量过多，肺循环阻力增高。 n E、肺楔压高、肺楔压高 18mmHg，表示左心功能下降。，表示左心功能下降。 n F、 心电图提示可有心肌损伤，心内膜下缺血，心电图提示可有心肌损伤，心内膜下缺血， 传导阻滞。传导阻滞。 n 3、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征 n 、进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能纠、进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能纠 正缓解，无节律不整。正缓解，无节律不整。 n 、肺底、肺底 有湿性罗音或呼吸音降低。有湿性罗音或呼吸音降低。 n 、 X线提示有小片状浸润阴影，逐渐融合线提示有小片状浸润阴影，逐渐融合 。 n 、 PaO2(氧分压氧分压 ) 70mmHg. n 4、脑功能障碍、脑功能障碍 昏迷，一过性抽搐，肢体昏迷，一过性抽搐，肢体 瘫痪，瞳孔呼吸改变。瘫痪，瞳孔呼吸改变。 n 5、肝衰，肝昏迷，黄疸。、肝衰，肝昏迷，黄疸。 n 6、胃肠功能障碍、胃肠功能障碍 肠鼓，消化道出血等肠鼓，消化道出血等 五、辅助检查五、辅助检查 n 、血象、血象 n 1、 WBC大多大多 在在 10-3010 /L,中性粒细胞左移。中性粒细胞左移。 n 2、血细胞比容多血红蛋白，提示血液浓缩，、血细胞比容多血红蛋白，提示血液浓缩， DIC 征象，血小板进行性下降。征象，血小板进行性下降。 n （二）、病原检查（二）、病原检查 n 1、用抗菌素前做血尿便脑脊液细菌培养加药敏。、用抗菌素前做血尿便脑脊液细菌培养加药敏。 （包括厌氧菌）（包括厌氧菌） n 2、血源性感染应至少做、血源性感染应至少做 2次血培养，有血导尿管次血培养，有血导尿管 的应从导管内抽出标本培养。的应从导管内抽出标本培养。 n 3、采血量应、采血量应 8-10ml。 n （三）、尿（三）、尿 n 1、比重固定在、比重固定在 10 10左右提示肾衰。左右提示肾衰。 n 2、尿、尿 /血肌酐比血肌酐比 15，尿纳排量，尿纳排量 40mmo/L ，提示肾前性衰竭。，提示肾前性衰竭。 n （四）、乳酸丙酮酸（四）、乳酸丙酮酸 n 1、乳酸丙酮酸正常比为、乳酸丙酮酸正常比为 10:1. n 2、乳酸丙酮酸不断增加或下降，提示细胞、乳酸丙酮酸不断增加或下降，提示细胞 缺氧，动脉血乳酸缺氧，动脉血乳酸 4mmo/L，死亡率增加，死亡率增加 。 n (五）、血生化检查五）、血生化检查 n 1、血纳多偏低，钾不定。、血纳多偏低，钾不定。 n 2、晚期尿素氮、谷丙转氨酶上升，高胆红、晚期尿素氮、谷丙转氨酶上升，高胆红 血症提示肝肾受损。血症提示肝肾受损。 n 3、 CO2CP下降，要结合血氧气分析，提示下降，要结合血氧气分析，提示 代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。 n 4、早期、早期 PH偏高，偏高， PaO2下降，晚期下降，晚期 PH 、 PaO2剩剩 余碱负值增大。余碱负值增大。 n 5、血酶、血酶 ALT CPK LDH 提示组织脏器的损害。提示组织脏器的损害。 n 6、 DIC指标指标 n 、血小板凝血酶原时间（、血小板凝血酶原时间（ PT）纤维蛋白原定量）纤维蛋白原定量 、血浆鱼精蛋白副凝试验、血浆鱼精蛋白副凝试验 （ 3P试验）阳性，如前试验）阳性，如前 三项均下降可诊断三项均下降可诊断 DIC。 n 、纤维蛋白、纤维蛋白 (原原 )降解产物（降解产物（ FDP） 超过正常超过正常 5mg/L,提示血管内凝血。提示血管内凝血。 n 7、诊断性检查、诊断性检查 必要时可做必要时可做 X线、线、 CT、 B超超 六、诊断六、诊断 n （一）、具备感染及休克两条。（一）、具备感染及休克两条。 n 1、感染、感染 n 、大多数可有感染病史，如肺炎、暴发、大多数可有感染病史，如肺炎、暴发 性流脑、中毒性痢疾、性流脑、中毒性痢疾、 重症肝炎并发腹膜重症肝炎并发腹膜 炎。炎。 n 、败血症找不到病灶要鉴别。、败血症找不到病灶要鉴别。 n 2、休克、休克 n 、 BP 80mmHg,脉压脉压 30mmHg，心率快，心率快 。 n 、呼吸急促、呼吸急促 n 、面苍白、皮肤湿冷或花斑，唇指绀。、面苍白、皮肤湿冷或花斑，唇指绀。 n 、尿少。、尿少。 n 、神志烦躁不安，抑制，昏迷。、神志烦躁不安，抑制，昏迷。 n 、晚期皮下瘀斑，出血不止。、晚期皮下瘀斑，出血不止。 n 有感染依据有以下情况应注意休克的发生有感染依据有以下情况应注意休克的发生 n 1、突然寒战高热，、突然寒战高热， T达达 39-40c,唇指发绀或大汗淋唇指发绀或大汗淋 漓，或体温不升。漓，或体温不升。 n 2、神志由躁动不安转为抑郁淡漠，迟钝或嗜睡，、神志由躁动不安转为抑郁淡漠，迟钝或嗜睡， 大小便失禁。大小便失禁。 n 3、皮肤苍白，发绀，湿冷，肢端躯干湿冷，眼底、皮肤苍白，发绀，湿冷，肢端躯干湿冷，眼底 血管痉挛。血管痉挛。 n 4、 BP 80/50mmHg，心率快有心率紊乱，也可，心率快有心率紊乱，也可 血压正常，脉压差上升，或有血压下降，出现呼血压正常，脉压差上升，或有血压下降，出现呼 吸衰竭，中毒性脑病之后。吸衰竭，中毒性脑病之后。 n 5、老人、儿童密切观察临床变化，少数仅、老人、儿童密切观察临床变化，少数仅 有少尿。有少尿。 n 6、晚期皮肤瘀斑，血压下降有助于诊断、晚期皮肤瘀斑，血压下降有助于诊断 。 n 7、 BP 80mmHg，脉压，脉压 30mmHg，或原，或原 有高血压下降大于有高血压下降大于 20%，且有组织灌注不足，且有组织灌注不足 表现表现 ，也可诊断休克。，也可诊断休克。 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 n 、低容量休克、低容量休克 n 1、由失血、血浆、水引起，无感染现象。、由失血、血浆、水引起，无感染现象。 n 2、早期用升压药物可升压。、早期用升压药物可升压。 n 、心源性休克、心源性