器质性精神障碍医学

器质性精神障碍 （ Organic disorders） 提纲 u概述 u脑器质性精神病 u躯体疾病所致精神障碍 定义 u由脑部疾病或躯体疾病引起的的精神障 碍 脑器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病 ） u患病率 综合性医院内外科病人中 5% 15%， 老年人中更高 共同特征和处理原则 u病因不同 u病程随原发疾病波动 临床特征随病程进展的速度、病变部位 和程度而变化 u处理原则 针对病因的治疗 对症处理和支持 控制精神症状 u谵妄 急性脑器质性综合症 u遗忘 u痴呆 慢性脑器质性综合症 u人格改变 临床综合症 谵 妄（ delirium） u定义 急性、一过性、广泛性的认知障碍， 尤以 意识障碍 为主要特征；因急性起病 、病程短、病情发展迅速，故又称为急 性脑病综合症 引起谵妄的病因 谵妄 临床表现 u社区少见 u住院病人 10-30% u全麻外科手术后 50% 谵妄 临床表现 u病程特点 数小时到数天 10-12天可完全恢复，有时可达 30天以 上 前驱症状 1-3天 谵妄 临床表现 u 意识障碍 ： 定向障碍、意识清晰度下降 u 注意力不容易集中 u 记忆障碍：即刻、近事记忆障碍 u 事后有遗忘 u丰富、生动的错觉、幻觉 u 情感反应有时淡漠；有时相当强烈，表现焦 虑、恐惧 u 行为抑制、反应迟钝，或兴奋、吵闹 u 症状的波动性： 昼轻夜重 谵妄 诊断及鉴别诊断 u 诊断要点 急性起病 有躯体疾病的证据或可疑证据 有意识障碍、定向障碍 波动性病程，如认知功能损害 u鉴别 短暂精神病性障碍 急性精神分裂症发作 躁狂发作 谵妄 治疗 病因治疗 对症治疗：抗精神病药物 支持治疗 痴呆（ dementia） u定义 较严重、持续的认知障碍 以缓慢出现的智能减退为主要特征 伴有不同程度的人格改变 无意识障碍 因起病缓慢、病程长，又称慢性脑病综合症 引起痴呆的病因 痴呆 临床表现 u 起病缓慢隐匿 u 记忆障碍是必备且早发的症状：近事记忆、远事 u 后期出现智能障碍 u 思维缓慢、贫乏 u 人格改变 u 社会功能受损 u 行为和精神症状： 情感易激惹、情感不稳、幼稚、淡漠 行为粗鲁、仪态不整、生活习惯改变 缺乏活力，缺乏主动性 痴呆 诊断与鉴别诊断 u病史、症状及辅助检查 u认知功能测定： MMSE、 WAIS、 神经心理测验 u病因的鉴别诊断 u痴呆的鉴别诊断 谵妄 抑郁 痴呆 治疗 u病因治疗 u病因不明或后期患者主要为对症治疗 生活照顾 抗精神病药、抗抑郁药 u轻、中度痴呆可用 胆碱脂酶抑制剂 石杉碱甲 遗忘综合征（ amnestic syndrome） 定义 又称柯萨可夫综合症 由脑器质性病理改变导致的一种选择性 或局灶性认知功能障碍 以近事记忆障碍为主要特征 无意识障碍 智能相对完好 病因及发病机制 u病因 各种能影响脑代谢的慢性疾病，如维 生素 B1缺乏症等 引起遗忘的病因 遗忘 临床表现 u近事记忆障碍 u错构、虚构 u严重时有 定向障碍 u情感迟钝、缺乏主动性、学习能 力下降 遗忘 诊断要点 u有肯定的记忆损害 u无即刻记忆损害、无意识障碍及注意障 碍 u有嗜酒或有脑病的证据 u其他临床特征（虚构、迟钝、缺乏主动 性） 遗忘 鉴别诊断 u心因性遗忘（心理创伤、逆行性或界限 性遗忘） u癫痫发作后遗忘（ EEG、发作病史） u谵妄（意识障碍） u痴呆（广泛智能障碍） 遗忘 治疗 对因治疗 对症治疗 人格改变 u对个人卫生及周围事物关心度下降 u行为退化 u原有个性的进一步突出 人格改变 u病因：癫痫、中枢神经系统疾病等，躯 体疾病较少 u治疗：病因治疗 阿尔茨海默病 （ Alzheimers disease, AD） 阿尔茨海默病 u是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病 u多起病于老年期 u 潜隐起病，病程缓慢且不可逆 u 以智能损害为主 u 脑部病变：大脑弥散性萎缩和神经细胞变性为 主 老年斑、神经元纤维缠结 流行病学 u占痴呆总数的 60-70% u女性多于男性 u患病率随年龄增加而增加 u危险因素：年龄大， 有遗传史，脑外伤， 未 受教育， 不工作， 不参加活动 病因和发病机制 u神经病理 脑萎缩 老年斑、神经元纤维缠结 u神经生化 乙酰胆碱 、去甲肾上腺素、 5羟色胺 减少 u分子遗传学 APP、 PS1、 PS2， 21号染色体，早发 痴呆 APOE， 19号染色体，散发、迟发痴呆 临床表现 -轻度 近记忆障碍常为首发症状 学习新知识困难 时间定向障碍 计算能力减退 思考问题困难 有一定自知力，企图弥补 生活基本可自理 引起焦虑和抑郁 人格改变：被动、冷淡，原有特征加强 临床表现 -中度 记忆障碍日益严重，忘记人名，错构、虚 构 地点定向障碍 言语障碍，命名不能 失认 失用 基本生活需照顾 精神行为障碍：情绪不稳、幻觉妄想、睡 眠障碍、行为紊乱、性本能亢进、攻击行为 临床表现 -重度 不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人 自发刻板言语 不能说话 活动减少 卧床，大小便失禁 原始反射增强 肌张力增高、肢体屈曲 阿尔茨海默病 诊断 u诊断：痴呆 AD 临床表现：痴呆症状 病史、病程 辅助检查：神经心理测验 排除其他原因引起的痴呆 诊断与鉴别诊断 正常衰老 血管性痴呆 其他导致痴呆的疾病 老年抑郁症 阿尔茨海默病 治疗 对症治疗 治疗继发症状 针对递质改变的治疗 改善症状、延缓发展 护理照顾 保留残留功能和生活自理能力 药物治疗 改善痴呆症状，延缓发展 l 盐酸多奈哌齐（安理申） l 石杉碱甲 l 卡巴拉汀 l 美金刚 治疗行为问题 l 抗精神病药 l 镇静安眠药 血管性痴呆 (vascular dementia) 血管性痴呆 u是由脑血管病导致的痴呆 u是老年期痴呆的第二位 u危险因素：年龄、男性、导致卒中的危险因素 临床表现 u主动性下降、记忆下降、躯体不适感，注意力易 集中 u局限智能 损 害 “ 网眼 样 痴呆 ” u情感脆弱 情感失禁 强制性哭笑 u早期自知力存在，人格改变较少 u神经系统体征、辅助检查 u起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动性较大 血管性痴呆 诊断和治疗 u诊断： 病史 神经体征 CT或 MRI检查有阳性发现 u治疗： 针对高血压动脉硬化治疗 对症治疗 VD AD 起病 较急，常有高血压史 隐渐 病程 呈波动或阶梯恶化 病情缓慢进行发展 可有多次卒中发作 脑血循环改善后症状可减轻 早期症状 神衰综合征 近记忆障碍 精神症状 记忆障碍为主局限性痴呆 全面性痴呆 判断力、自知力保持较久 早期即丧失自知力 个性改变不明显 个性改变较早并日益加 重 主要为识记及近记忆障碍 远近记忆均较差 情感脆弱 情感淡漠或欣快 神经症状 局限性症状和体征 早期无 和体征 失语、失用、偏瘫、癫痫 发作、病理反射 CT 多发梗塞，腔隙和软化灶 弥漫性脑皮质萎缩 Hachinski评分 7 4 癫痫性精神障碍 概述 u癫痫伴发精神障碍在原发性和继发性癫痫 中均可发生 u在癫痫发作前、发作时和发作后产生，亦 可在发作间歇期内呈现持续的精神障碍 临床表现 u发作前精神障碍 主要是先兆和前驱症状 表现易激惹、紧张、烦躁不安、情绪抑 郁、常挑剔或抱怨他人 临床表现 u发作时精神障碍 主要是指精神运动性发作 自动症：与颞叶自发点活动有关，无意识的动 作和行为，事后完全遗忘 神游症：无目的的外出漫游 朦胧状态：意识障碍，伴有情感和感知觉障碍 临床表现 u发作后精神障碍 自动症、朦胧状态 情感和感知觉障碍 持续数分钟到数小时不等 临床表现 u发作间精神障碍 人格改变 慢性癫痫性分裂样精神病（ chronic epileptic schzophreniform psychosis） 癫痫性痴呆 癫痫性类神经症综合症 诊断 u癫痫发作史 u特异性脑电图 治疗 u控制癫痫发作 u对精神障碍，应用精神药物治疗 u有智能障碍和人格改变者，应加强康复措 施 颅内感染所致的精神障碍 病毒性脑炎 u全年散发，急性 /亚急性起病 u1/3以精神症状首发，半数伴精神障碍 u症状不典型 脑炎症状：发热，头痛，脑膜刺激征， 意识障碍，癫痫发作 精神症状： l 精神运动性抑制 l 精神运动性兴奋 l 精神病性症状 病毒性脑炎 诊断与治疗 u诊断： 感染史 意识障碍伴精神症状 神经系统症状和体征 实验室检查：脑脊液、脑电图 u治疗： 病因治疗：早期抗病毒治疗 脑外伤伴发的精神障碍 脑外伤所致 临床表现 u急性精神障碍 意识障碍，近事遗忘（顺行性 /逆行性），神 经症 外伤性谵妄 u慢性精神障碍 智能障碍 人格改变：暴怒 脑外伤后精神病性症状 脑震荡后综合症 脑外伤所致 诊断和治疗 u外伤史 u对症治疗 抗精神病药 抗抑郁药 心理治疗 梅毒所致精神障碍 u梅毒螺旋体引起脑膜脑炎 u潜伏期 10-20年 u智能和人格改变 u诊断 病史