慢性肾衰竭病人的护理ppt课件

慢性肾衰病人的 护理 一、 病史介绍 患者，男性， 71岁，发热 2天于 2014年 7月 22日入院。 2天前在做血透后出现发 热， 21日 T38.8， 22日达到 39.5，经主 任会诊，考虑感染，转入我科治疗。 一、病史介绍 患者既往有高血压病史 20余年，曾经不 规则服用减压药物，血压控制不理想 。 现在口服安来、拜新同、银杏叶片控制血 压。目前血压 150 80mmHg左右。 一、 病史介绍 尿毒症病史 10余年， 2005年 10月开始 腹透，今年元月，应为长期腹透导致置管 处出现感染，后在省立医院予以上腔静脉 处动静脉短路，行血液透析至今。（每周 3次） 一、 病史介绍 患者主诉， 2013年 9月出现全身性皮疹 ，然后开始出现全身性色素沉着。仅仅 是面部，手心，脚心色素较其他部位相 比稍淡。 二 、 病因与发病机制 特别提示 我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。 国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。 三、临床表现 消化系统 系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期 口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。 最早出现和最突出的症状 三、临床表现 血液系统 EPO减少、铁摄入不 足、 贫血（必有症状） 失血、毒素抑制 RBC 生 成、叶酸蛋白质缺乏 。 出血倾向：血小板减少和聚集能力下降 。 感染 ： WBC 趋化、吞噬和杀菌能力减弱 。 三、临床表现 心血管系统 高血压： 钠水潴留 （容量依赖性）；肾素活性增 加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减 少；外周阻力增高。 可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并 加重肾损害。 三、临床表现 心血管系统 心力衰竭： 钠水 潴留和高血压致心脏负荷增加；贫 血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 CRF常见死亡原因之一。 三、临床表现 心血管系统 尿毒症性心包炎： 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包积液、心包填塞。 心包积液多为血性， Cap破裂所致。 三、临床表现 心血管系统 动脉粥样硬化 ： 高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病 为 糖尿病和高血压的患者。 CRF主要 死亡原因之一。 三、临床表现 神经肌肉系统 早、中、晚期表现。 “ 尿毒症不安腿 ” （ 周围神经异常 ） 下肢 灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢 。 尿毒症脑病 （ 中枢神经系统异常 ） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作 。 三、临床表现 呼吸系统 酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。 尿毒症肺： 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力 衰竭等有关。 三、临床表现 皮肤 顽固性皮肤瘙痒： 与尿毒症毒素、 钙 盐沉积于皮肤及神经末 梢炎有关。 尿素霜 ： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。 三、临床表现 肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏 松症 和骨硬化症。 活性维生素 D3不足、继发性甲状旁腺功 能亢 进所致。 少有症状，骨活检可作出早期诊断。 三、临床表现 水电解质和酸碱平衡紊乱 脱水与水肿 ； 低 Na 与高 Na +血症 ； 低 K 与高 K 血症； 低 Ca 和高 Ca 血 症； 高磷、高镁、高铝； 代谢性酸中毒 。 三、临床表现 感染 肺部和尿路感染常见。 体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞 功 能障碍所致。 CRF的主要死亡原因之一。 三、临床表现 其他表现 体温过低：与 Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病：外周组织对 RI应答 受损 。 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。 质代谢异常：尿毒症毒素和 RI代谢异常有关 。 四、实验室及其他检查 尿液 少尿 1000ml d或无尿（晚期）；等比重 尿；不同程度蛋白尿；尿 RBC、 WBC 阳性 ； 颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 血液 Hb 80g L， 红细胞减少；血小板功能 障碍；血沉加快。 四、实验室及其他检查 肾功能 Ccr降低， Scr和 BUN升高。 血 Ca 2mmol L； 血磷 17mmol L。 B超 双肾缩小 六、治疗要点 病因和加重因素的治疗 控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰 竭 和水电解质紊乱等。 饮食治疗 足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必 须氨 基酸。 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化 六、治疗要点 对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 维持 钙 磷平衡： 口服活性维生素 D3、 碳酸钙或葡萄糖酸钙。 维持 水钠 平衡： 水肿 ：限盐、限水。 脱水 ：补液（前一日尿量加 400 700ml） 。 六、治疗要点 对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 维持钾平衡： 低钾： 口服 K 盐或含 K 食物。 高钾： 限制 K 盐摄入、葡萄糖酸钙 20ml或 NaHCO3100ml静推、 RI静点、透析 。 纠正代谢性酸中毒： 口服或静注 NaHCO3。 六、治疗要点 对症治疗 心血管系统： 高脂血症 低脂饮食，药物治疗。 高血压 限盐限水、利尿剂、 ACEI、 CCB、 受体阻 滞剂、透析。 六、治疗要点 对症治疗 心血管系统： 透析 心包穿刺 切开引流 限盐限水 利尿剂、 血管扩张剂 洋地黄 透 析 尿毒症性心包炎 心力衰竭 六、治疗要点 对症治疗 血液系统： 贫血： 重组人 类促红细胞生成素 。 对症治疗 肾性骨病 ： 活性 vitD3、 甲状旁腺次全切除 。 对症治疗 消化系统： 吗丁啉、西沙比利、西咪替丁 。 六、治疗要点 感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析（排出代谢产物）。 肾移植 严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。 七、护理 （一）血透护理 （二）导管护理 （三）皮肤护理 （四）如何保护外周血管的护理 （五）饮食护理 （六）心理护理 （七）安全护理 皮肤护理 切记皮肤痒了不能挠，挠痒增强了对皮肤 的刺激，产生的疼痛掩盖了痒感，时间一 久皮表发生增殖性变化，皮肤变得粗糙、 肥厚本身就是对于末梢神经感受器的一种 刺激，会使瘙痒加重，便形成了新的条件 反射。其结果是越搔越痒，造成恶性循环 。 皮肤护理 有一些人还会有这样的经验，痒痒时洗个热水澡， 美美地烫一烫来解痒。不过，最终的结果往往是越 烫越痒。这是因为洗热水澡，由于频繁的烫搓和肥 皂刷洗，会使人的表皮上本来不足的脂肪膜丧失掉 ，连皮肤表面正常的水分含量也难以保持住，所以 会更痒。这种解痒方式也不足取。 皮肤护理 那尿毒症病人皮肤发痒怎么办呢？ 首先要注意增强体质，适当运动。早晚 穿脱衣裳前后进行全身自我按摩，以促进 皮肤微循环。 皮肤护理 其次，保持个人卫生，勤换内衣 (内衣最 好选用柔软棉丝织品 )，少吃刺激性食物 等良好的生活习惯是可以有效防止瘙痒 发生的。以温水浴代替热水澡，每周 1 2次，且忌使用强碱性洗衣皂，应用中性 皂或浴液，用量要适当，不要狠搓久泡 。 皮肤护理 另外教你止痒三法： 1.局部皮肤瘙痒时，可用鲜丝瓜叶捣烂涂搽患 处，治疗效果较好。 2.皮肤瘙痒时，可将一撮香烟灰放在一容器内 ，滴上几滴水，使其呈糊状，敷于患部，即可 止痒。 3.急性局限性皮炎或皮肤瘙痒，用食盐水洗涤 、涂搽，可以止痒。 积极防治原发疾病，是解决尿毒症病人瘙痒的 根本。 如何保证外周血管的护理 马铃薯外敷 透明贴 饮食护理意义 在临床上维持性血液透析患者极易由于饮食控制不 合理，导致水潴留、高钾血症、充血性心力衰竭， 甚至死亡。为此，对维持性血液透析患者实施合理 准确的饮食护理，不仅可以达到或维持良好的营养 状态，防止或减轻并发症，还可以改善透析效果 (体 重、心胸比率、血压、血生化、贫血 )，从而增强患 者适应日常生活和社会活动的能力。 饮食护理 1.1 摄入足够的蛋白质 血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸， 同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。 因此，血液透析患者应比保守疗法患者摄取 更多的蛋白质。蛋白摄入量以 1.2kg/d较合 适。如果患者蛋白质摄入量只有 1.0kg/d， 营养不良将持续存在。在质的方面，必须注 意蛋白质的优质化， 2/3以上或 80%应给 予高生物价优质蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉 、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋 白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白 质的利用率高，产生代谢废物 (如尿素 )少。 饮食护理 1.2 摄入适量的热卡 充足的热量，能够抑制蛋白异化并维持理 想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质 和自身蛋白质 (如肌肉 )就会作为热量来源被 消耗。由于蛋白分解代谢加快，糖原异生 增加，可产生更多的代谢废物，不仅加重 蛋白质营养不良， 饮食护理 更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透 析患者，推荐热量摄入为 33 35kcal/(kg d)。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳 动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供 ，糖类摄入量一般为 5 6g/(kg d)，食物中糖 类过多可产生以三酰甘油为主体的 型高脂血症 。脂肪摄入量一般为 1.3 1.7g/(kg d)，应摄 取不饱和脂肪酸 /饱和脂肪酸比例在 1.5以上的食 物，如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三 酰甘油，以免加重动脉硬化。 饮食护理 1.3 维持水平衡 大多数维持性血液透析患者少尿或无尿，严格控 制水的摄入，维持水平衡是预防并发症、提高存 活率的重要环节。透析期间进水过多引起水潴留 ，严重者可因循环负荷过重而死亡。透析中超滤 过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉 挛。原则上每日进水量 =尿量 +透析超滤水量 /透 析间隔天数 +500ml。判断水分限制的最好指标 是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在 1.5kg以内为宜。患者应每天在相同条件下、固 定时间内记录体重和血压，并定期检查心胸比率 。 饮食护理 血透病人应严格控制水的摄入，如进水过多， 可能会出现心衰、高血压、急性肺水肿甚至导 致死亡。如一次大量超滤，又会出现低血压、 呕吐、肌肉痉挛、透后乏力等。为减轻口渴感 ，应避免饮浓茶、浓咖啡，可在饮品中加入柠 檬片或薄荷叶，或将部分饮品做成冰块，含在 口中有较好的止渴作用 。 饮食护理 1.4 限制食盐摄入 患者能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠 的摄入量，因为钠能潴留水分，盐多产生口渴感，增 加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴， 自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心 力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析 患者来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为 3 5g/d，同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋、酱 及各种腌制品。 饮食护理 1.5 限制钾的摄入 维持性血液透析患者应特别注意食物中 的钾。 (1)避免高钾食物，蔬菜、水果、 坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、 速溶咖啡等含钾高，需特别注意。 (2)降 低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸 、超低温冷藏等除去食物中的钾。 (3)及 时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整 钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。 饮食护理 1.6 减少磷的摄入 高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能 亢进的重要因素，也是维持性血液透析患者的严 重并发症。所以在饮食中限制磷的摄取就极为重 要。 (1)低磷饮食是透析患者避免高磷血症的第一 步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏 （心肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物 中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少 喝为佳。 (2)为了保证蛋白质摄取量，在充分透析 的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要 手段。 饮食护理 1.7 钙的摄入 由于透析患者活性维生素 D缺乏以及机体对 活性维生素 D作用抵抗，且饮食中限制磷的 摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密 监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足 够的钙剂和维生素 D。 饮食护理 1.8 补充水溶性维生素 患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生 素，加上限制高钾、高