复杂性腹腔感染的处理ppt课件

复杂性腹腔感染的治疗 复杂性腹腔内感染 复杂性腹腔内感染 ：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染 扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和 /或脓 肿 有原发的感染灶 发生扩散，继发 细菌种类复杂 出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎 化 脓 性 胆囊炎 ACST/肝 脓肿 肠 瘘 腹膜炎化 脓 性 阑 尾炎 腹腔多 发脓肿 阴道直 肠 瘘 重症急性胰腺炎 常见疾病与状态 肝胆系统 ACST：尤其是伴有胆漏 胆漏：胆道相关手术、 Child 手术、肝破裂、肝移植 胆囊坏疽或穿孔： 肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散 胃肠道 食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏 胃漏：创伤或炎症引起 十二指肠漏：医源性或感染引起 小肠漏：造瘘口漏 结肠漏：感染或 IBD 阴道直肠瘘：手术损伤 肠间脓肿：引流不畅致残余感染期 胰腺相关感染 重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 残余感染 Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 复杂性腹腔内感染常见微生物 病原菌 患者 %（ n=1237） 兼性需氧革兰阴性菌 大肠埃希菌 71 克雷伯菌属 14 铜绿假单胞菌 14 奇异变形杆菌 5 肠杆菌科 5 厌氧菌 脆弱拟杆菌 35 其他拟杆菌属 71 梭菌属 29 普雷沃登菌属 12 消化链球菌属 17 梭杆菌属 9 真杆菌属 17 革兰阳性需氧菌 链球菌属 38 粪肠球菌 12 屎肠球菌 3 肠球菌属 8 金黄色葡萄球菌 4 1237例腹腔内微生 物学确诊的感染 复杂腹腔感染的治疗 外科引流 抗生素 经验性 降阶梯 停止抗生素应用的指征 Sepsis处理 外科引流 基础的治疗 原则上外科感染需行引流 (SAP例外 ) 耐药菌源于引流推迟 引流 (Operation and/or MID)指征 消化道漏 难以控制的 Sepsis 强化治疗 48小时仍不能控制的感染 G抗生素广覆盖或目标性治疗： G-、 G+、抗真菌 G纠正贫血， Hb80g/l G纠正低蛋白血症， 30g/l G负水平衡，消除第三间隙的液体 引流的方法选择 开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶 微创引流 包裹良好且具体表较近 残余感染难以施行手术 急性肾衰病人推迟手术 急诊或亚急诊外科引流感染灶 术前腹部增强 CT“ 行军地图 ” 一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理 留置三腔或双腔引流管 主动引流 留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等 外科引流对脏器的影响 手术导致毒素扩散，大量吸收 中毒性休克 心肌损伤：心脏骤停 呼吸： ARDS 肾脏： Septic ARF DIC 防止脏器损伤的措施 充分引流感染灶，但不过度 “无毒素 ”手术 “DCS”手术理念 术中可给予糖皮质激素 抗生素的选择与应用策略 抗生素 宿主 细菌 临床转归 微生物学 (原发疾病及状态 ) 细菌 耐药性 药代动力学 ADME 给药方案 药效学 抗菌谱 PK/PD 杀菌剂 /抑菌剂 PAE(Postantibiotic Effects ) 联合 临床疗效 细菌清除 患者依从性 耐受性 费用 /效益 不良反应 宿主 免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术 2004年全球 IAIs 病原菌监测 肠杆菌科 占占整个 革兰阴性 杆菌的 86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 肠杆菌科是 IAIs最常见的革兰阴性病原菌 n=6156 20022004年亚太地区 IAIs病原菌监测 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 肠杆菌科占整个分离菌的 82% (983/1198) 铜绿假单胞菌占 9%(108/1198) 与全球的分布趋势相似 肠杆菌科依然是 IAIs最常见的感染病原菌 占分离菌的百分比 (%) 复杂性腹腔内感染的常用抗生素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 对金葡菌的体外抗菌活性比较 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 产产 ESBL大大 肠肠 埃希菌埃希菌 MIC (mg/L) 比例 N 50 90 Range S I R 阿米卡星 870 4 32 0.5 to 128 89.7 5.1 5.3 阿莫西林 /克拉 维 酸 870 16 32 0.25 to 64 21.1 42.5 36.3 头孢 吡 肟 870 32 64 0.5 to 64 28.2 14.3 57.6 头孢 他 啶 870 16 64 1 to 64 - - 65.5 头孢 曲松 870 128 128 0.06 to 128 1.1 2.0 96.9 亚 胺培南 143 0.25 0.5 0.06 to 8 97.9 0.7 1.4 左氧氟沙星 870 16 16 0.015 to 16 11.5 3.4 85.1 美 罗 培南 727 0.06 0.12 0.06 to 32 96.4 1.2 2.3 米 诺环 素 870 4 32 0.5 to 32 52.3 14.6 33.1 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 870 8 64 0.06 to 256 73.9 16.1 10.0 替加 环 素 870 0.25 0.5 0.008 to 4 99.8 0.2 0.0 对产 ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 肠肠 杆菌属杆菌属 MIC (mg/L) 比例 N 50 90 Range S I R 阿米卡星 2804 2 32 0.5 to 128 89.2 4.4 6.5 阿莫西林 /克拉 维 酸 2804 64 64 0.12 to 64 4.7 3.0 92.3 头孢 吡 肟 2804 0.5 64 0.5 to 64 81.4 4.6 14.1 头孢 他 啶 2804 8 64 1 to 64 - - 40.5 头孢 曲松 2804 1 128 0.06 to 128 51.9 2.6 45.5 亚 胺培南 493 0.5 1 0.06 to 32 95.9 2.6 1.4 左氧氟沙星 2804 0.12 16 0.008 to 16 78.2 3.1 18.8 美 罗 培南 2311 0.06 0.5 0.06 to 32 94.3 1.9 3.8 米 诺环 素 2804 4 32 0.5 to 32 61.9 17.7 20.3 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 2804 4 256 0.06 to 256 70.1 11.7 18.1 替加 环 素 2804 0.5 2 0.008 to 32 96.0 3.5 0.5 对肠杆菌属的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 鲍鲍 曼不曼不 动动 杆杆 菌菌 MIC (mg/L) 比例 N 50 90 Range S I R 阿米卡星 1806 64 128 0.5 to 128 30.4 12.0 57.6 头孢 吡 肟 1806 32 64 0.5 to 64 25.3 14.4 60.3 头孢 他 啶 1806 64 64 1 to 64 18.5 7.8 73.8 头孢噻肟 1806 128 128 0.06 to 128 10.5 11.1 78.4 亚 胺培南 307 2 32 0.06 to 32 62.5 3.9 33.6 左氧氟沙星 1806 8 16 0.008 to 16 20.9 11.4 67.8 美 罗 培南 1499 32 32 0.06 to 32 33.9 5.5 60.6 米 诺环 素 1806 0.5 8 0.5 to 32 89.4 4.6 6.0 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 1806 256 256 0.06 to 256 18.7 9.1 72.2 替加 环 素 1806 0.5 2 0.008 to 32 - - - 对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 替加环素及对照药治疗不同感染的病死率 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱 抗生素 革 兰 阴性 革 兰 阳性 耐 药 革 兰 阴性 耐 药 革 兰 阳性 厌 氧菌 铜绿 假 单 胞菌 内 酰 胺 类 / 内 酰 胺 酶 抑制 剂 合 剂 3代 头孢 替加 环 素 糖 肽类 碳青霉 烯类 喹诺酮类 同一类中根据产物变化 具有体外活性 没有体外活性 替加环素治疗复杂性腹腔内感染的 PK/PD 独立 变 量 评 价 值 偏倚率 (95% CI) P 体重 , q12h Vss = 639 L, 明显的组织摄取 静脉用药物 80% 通过胆道排泄 . 稳态血药浓度 0.01 0.1 1 10 0 2 4 6 8 10 12 给药后时间 (hr) 血药浓度 log 值 ( g/mL) 替加 环 素 药 代 动 力学特性 Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004. 多重耐药 (MDR)肠杆菌科泛滥！ 在我国， “ESKAPE”多重耐药菌株检 出率高， G-菌以产 ESBL菌株为主 7 *在 G-菌中的检出率 # 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率 6723/42415 2011年的世界卫生日主题 抵御耐药性 6 在全球范围内， “ESKAPE”耐药已成为 导致患者发病及死亡的重要原因 5 5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/ 7. 胡付品等 .中国感染与化疗杂志 .2012;12(5):321-329. 多重耐药菌 检出率 (%) ESBL (+)大肠埃希菌 50.7 MRSA 50.6 ESBL (+)肺炎克雷伯菌 38.5 不动杆菌属 * 15.9 铜绿假单胞菌 14.2 万古霉素耐药肠球菌 # 1.4 KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌 复杂腹腔感染病人的抗生素应用 初始经验治疗 充分外科引流后 残余感染或引流不畅 停止指征 初始经验治疗 G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏 G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择 真菌不予考虑 重症胰腺炎：广谱 G-细菌、 G+细菌的抗生素 充分外科引流后 术后 3-5天继续术前抗生素 抗生素调整 根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别 无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别 残余感染或引流不畅 营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下 MDR和 PDR细菌大量繁殖 非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽 发酵肠杆菌，肺克 特治星和替加环素首选 腹腔内感染治疗指南 患者情况 推荐的抗菌治 疗 CA, 胆道外 , 稳 定 , 无 ESBL（ +）菌感染的危 险 因素 阿莫西林 /克拉 维 酸，或 环 丙沙星 +甲硝 唑 CA, 胆道外 , 稳 定 , 存在 ESBL（ +）菌感染的危 险 因素 厄他培南或 替加 环 素 CA, 胆道外 , 危重 ,无 ESBL（ +）菌感染的危 险 因素 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 CA,胆道外 , 危重 ,存在 ESBL（ +）菌感染的危 险 因素 美 罗 培南或 亚 胺培南 +/-氟 喹诺酮类 CA, 胆道 ,稳 定 , 无 ESBL（ +）菌感染的危 险 因素 阿莫西林 /克拉 维 酸，或 环 丙沙星 +甲硝 唑 CA,胆道 ,稳 定 , 存在 ESBL（ +）菌感染的危 险 因素 替加 环 素 CA,胆道 ,危重 , 无 ESBL（ +）菌感染的危 险 因素 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 CA,胆道 ,危重 , 存在 ESBL（ +）菌感染的危 险 因素 美 罗 培南或 亚 胺培南 +/-