医学ppt课件胸部损伤病人的护理（58p）

情景十七 胸部损伤 病人的护理 主讲 田维忠 复习回顾复习回顾 1.胸壁的组成 ？ 2.胸膜腔 女性， 25岁。因车祸送进医院， 痛苦面容，面色苍白， 口唇发绀，呼吸急促， 手按右侧胸部 当医生不在场的情况下， 应先做些什么？ 初步印象是什么？ 进一步收集哪些资料？ 本节要求 掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的 临床表现、处理原则 熟悉：肋骨骨折、气胸、血胸的 相关检查 了解：肋骨骨折、气胸、血胸的 病因、病理生理 解剖示意图 胸部损伤的 分类 l 按病因分类 l 按伤道分类 l 按部位分类 病因分类 常见伤因示例 常见病因示例 开放伤 vs. 闭合伤 开放伤： 胸膜腔 借 胸壁 与外界交通 类比：开放性骨折 要点 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤 ） 意义：生理学、细菌学 按伤道分类 按损伤部位分类 胸壁损伤 胸膜腔损伤 胸部脏器损伤 返回 按照损伤部位分类 胸壁伤 胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤： 肋骨折 胸骨折 器官病病理 -1 血胸血胸 ：血液进入密闭胸膜腔：血液进入密闭胸膜腔 血气胸：血气胸： = 血胸血胸 + 气胸气胸 胸膜腔损伤 上野 肋膈角 -膈顶 肺门平面 壁层胸膜 1,胸膜顶 2,肋胸膜 3,纵隔胸膜 4,膈胸膜 气胸气胸 ：气体漏入密闭胸膜：气体漏入密闭胸膜 腔腔 器官病理 -2 胸内脏器伤 支气管裂伤 器官病理 -3 心脏损伤 -挫 /裂伤 肺损伤 肺挫裂伤 胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。 附注： 概念纠正 多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因，多个区域损伤。 胸腹多发伤 复合伤：不同伤因，多种性质损伤。 烧冲复合伤 器官病理 - 4 肋骨折好发部位 : 4 7肋细长 固定无缓冲易折 。累及肋间血管 、肺 肋骨骨折（ rib fracture） 肋骨骨折 肋骨骨折 -病因 暴力： 间接 暴力 远处外突骨折 直接 暴力 局部内陷骨折 其他 胶质钙质 年龄 绿枝骨折 骨质疏松 咳嗽、喷嚏 骨折 病变损害 肿瘤、结核侵蚀 器官病理肋骨骨折 -病因 肋骨骨折病理 单肋骨折 单肋单处 单肋多处（少见） 多肋骨折 多肋单处（多发性） 多肋多处（连枷胸） 器官病理肋骨骨折病理 连枷胸 钝性胸伤中，多肋多段 /胸骨折， 连枷胸，死亡率 10% 特征 胸壁浮动 + 反常呼吸： 呼吸困难的重要原因 易延诊 110天，延误率 20% 连枷胸 -1 连枷胸壁、连枷胸骨 连枷胸壁 多肋多处骨折所致 侧胸壁浮动 肺部挫伤 反常呼吸、纵隔扑动、残气对流 连枷胸骨 胸骨折伴多发肋软骨 -胸骨脱位所致 胸骨内陷，前胸壁浮动 反常呼吸 ；心脏挫伤、大血管损伤可能 连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺 连枷胸 -2 胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流 Flail Chest 浮动胸壁浮动胸壁 Paradox Resp.反常呼吸反常呼吸 Pendelluft ? 残气对流残气对流 ? Mediastin. Flutter 纵隔扑动纵隔扑动 器官病理连枷胸 -3 器官病理连枷胸 -4 连枷胸 肺挫伤 呼吸窘迫征 连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综 合征（ ARDS） 密切相关 前二者是发生 ARDS的重要原因 连枷胸 肺挫伤 呼吸窘迫征 肋骨骨折 症状和并发症 肋骨折刺激肋间神经 疼痛、压痛 、骨擦感 呼吸浅、分泌物多，肺不张 肺组织：刺裂或挫伤 胸壁浮动 肋间血管失血 腹内脏器 (肝脾 )：失血性休克 则则 须须 相相 关关 处处 理理 如如 有有 并并 发发 症症 症状与并发症 诊断 （ Diagnosis） 确切的胸痛 确切的压痛 固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音 胸 X-ray（ CXR） 价值：阳性即有确诊价值 例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后 诊断 治疗 （ Treatment） 原则：镇痛原则：镇痛 清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物 固定胸廓固定胸廓 防治并发症防治并发症 治疗 肋骨外固定：压迫法和牵引法 压迫固定法 叠瓦状胶布固定 多头带全胸壁加压 局部加压包扎 牵引固定法 滑轮支架 胸壁支架 肋骨外 固定 肋骨内固定法 手术内固定法 剖胸止血后进行 肋骨钻孔穿钢丝 钢板或克氏针 经皮克氏针固定 肋骨内固定法 固定前是否需要复位 无需复位的直接固定 一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合 某些情况，骨折需要复位固定 手术时，内固定可先行复位 非手术，外固定某些需要复位 锁骨折 胸骨折 心前区内陷性肋骨折 固定前是否需要复位 气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层 -壁层胸膜分离 负压减少 /消除 /逆转 分类：分类： 按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连） 按胸内压力分：闭合性、开放性、张力性 气胸气胸 患者左侧胸部被匕首刺伤半小时，有胸 痛、呼吸急促，口唇发绀。 P120 分，血 压 70 40mmHg, 左侧胸壁有伤口，呼吸 时能听到空气出入伤口的响声，气管健移， 叩诊呈鼓音。 应首先考虑何种疾病 ? 引起休克的原因是什么？ 如何急救？ 病例讨论 气胸 气体进入胸腔和纵隔的途径 气胸 气体来源 : 肺破裂、气管、支气管破 裂 胸壁破裂 食管破裂 气体来源 气胸分型和各型要点 闭 合性 开放性 张 力性 气体来源 经 肺漏气 经 胸壁 /肺 经 支气管 /肺 破口状 态 肺塌瘘 闭漏气停止 瘘口持 续 开放气体自由交通 破口形成活瓣漏气只 进 不出 胸内 压 力 负压 减弱 负压 消失 负压 逆 转为 正 压 肺部塌陷 部分塌陷 完全萎 缩 完全 压闭 继发 病生 气管偏移 纵 隔 摆动 ,残气 对 流 心肺受 压 ,心跳 骤 停 症状特点 轻 度或无 呼吸困 难 ,吸吮音 憋气胸 胀 ,皮下气 肿 处 理要点 胸穿抽气 堵抽引流 ,清 创 修 补 紧 急减 压 ,引流 /手 术 气胸分型和各型要点 闭合性气胸 CXR 返回 闭合性气胸 CXR 闭合性气胸 CXR 闭合性气胸 CXR 开放性气胸 CXR 返回 开放性气胸 CXR 病理生理 开性气胸 张 力 性 气 胸 C X R 返回 张力性气胸 张力性气胸 “ 单向活瓣 ” 张力性气胸 “单向活瓣 ” 急救在于迅速行胸腔排气解压 急救 急救 器官病理急救急救 器官病理急救急救 器官病理急救急救 血胸血胸 定义：定义： 血液进入密闭胸膜腔血液进入密闭胸膜腔 血气胸：血气胸： = 血胸血胸 + 气胸气胸 血胸血胸 血胸来自三系、预后相关 肺血管出血 血压低可自止 引流法治愈率 50% 体循环出血 血压高难自止 常需手术 （ ORT） 心脏大血管出血 压力高管腔大出血凶猛 迅速出现失血性休克循环衰竭 必须立即破胸手术抢救（ ERT ） 返回 血胸来源 病理生理 循环系统 ： 血容量丧失 失血性休克（单纯 /进行 ） 呼吸系统 ： 肺部受压，通气障碍 胸腔积血： 凝固、机化、感染 器官病理血胸 血胸分期 出血期（急性血胸 ）早期 单纯（静止）性血胸 进行（活跃）性血胸 凝固机化期 凝固期血胸（后期） 机化期血胸（晚期） 血胸感染 脓胸 器官病理血胸 血胸分型 类型的概念： 单纯性血胸，含义，来源 进行性血胸，含义，来源，特征 量的概念（不精确） 少 中 大量 肋膈角园钝 -膈顶 -肺门 -上肺野 血胸的计量 1500 血胸分型 血胸表现 胸伤史 症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征 血胸表现 血胸 CXR 肋隔角变化 胸腔透光度变化 气液面 单纯血胸伴气胸 张力性血胸 血胸 CXR 诊断实务 需要回答的问题 急诊期：是否血胸 诊断性穿刺 早期：是否活跃出血（重点） 体征、 化验、 X 光、引流 后期：是否感染 诊断实务 需要回答的问题 进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶 化 化验： Hb, RBC, 进行性下降 检查： X-Ray 胸腔液体 /阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降 引流： 200ml 3Hr， 34ml/