医学ppt课件造影剂肾病

造影剂肾病 造影剂肾病 contrast induced nephropathy， CIN 是指排除其他肾脏损害因素后使用造影剂后 2 3天发 生血清肌酐浓度与基线相比升高 25%，或绝对值升高 44.2mol/L（ 0.5mg/dl）以上的急性肾功能损害，并持续 2 5天。 流行病学 造影剂肾病在冠状动脉造影后发生率 10 20%， 许多患者需要短期透析 慢性或急性肾功能不全，冠状动脉造影死亡和致残最强的预 测因素 我国的造影肾病问题是很严峻的， 国内大多数介入医生、临床医生对 CIN的了解？ 没有统一的诊断标准 CIN已成为介入领域继 “再狭窄 ”、 “血栓 ”后的第三大难题。 流行病学 碘对比剂是目前最为常见的成像对比剂之一 造影技术在临床上的使用逐渐增多，损害增多 医源性肾功能衰竭的重要组成部分 药物中毒所致的急性肾功能衰竭病因中，造影剂仅次于氨基 甙类抗生素，居第二位 临床上约 10急性肾功能衰竭由造影剂所致 对比剂肾病最主要的危险因素 慢性肾脏疾病 世界范围内不断增加，美国 11% 病因学 造影剂引起的急性肾小管坏死 主动脉造影、排泄性尿路造影、胆管造影以及口服胆囊造影 等均可发生 造影剂进入血液后， 90自肝排入胆汁，在肠内不被吸收， 10经肾由尿排出体外 病因学 造影剂的基本成分为碘 碘过敏发生率约 1.7，重者可导致过敏性休克 有机碘亦是肾毒性物质 高浓度大剂量碘化物如碘呲啦啥、醋碘苯酸 ,约 30发生 肾功能不全者可发生肾皮质坏死，死亡率约 20 泛影葡胺肾损害较少，排泄性尿路造影常发生过敏反应及低 血压， 为使功能不全肾显影而加大造影剂量以静脉滴注法作尿路造 影可能引起急性肾功能衰竭，其发生率达 50。 泛影葡胺作胆囊造影亦可发生轻重不等的急性肾功能衰竭。 丁碘苄丁酸钠的肾毒性较小 病因学 危险因素 CIN的发生造影剂本身的肾脏毒副反应 原有的肾脏疾病 糖尿病肾损害 血容量降低 持续低血压 造影剂使用量过大（ 140ml） 糖尿病 肾毒性药物联合使用 高龄 高血压 病因学 -危险因素 年龄： 年龄大于 55岁的老年患者，大于 75岁的高龄患者 老年人生理性肾功能下降 肾血管的僵硬度增加 内皮功能下降 肾脏血管的舒张功能减退 肾脏多能干细胞修复血管的功能下降，快速修复功能下降 肾脏体积和血流量随年龄增长而减少 老年患者易患其他血管疾病，高血压病，糖尿病肾病 年龄因素可能是 CIN的独立预测因子。 病因学 -危险因素 原有肾脏损害： 肾脏基础疾患是 CIN的独立预测因子 基础的血清肌酐异常、 GFR降低以及肾脏基础性疾患是引发 CIN的重要的因素。 肾血流量可能已有减少 自动调节肾小球滤过率、肾血流量的功能已减弱 造影剂引起肾内血管收缩和微循环血液粘度增加 导致肾缺血 病因学 -危险因素 原有肾脏损害： 造影剂肾病患者中 60病人有原发性肾脏损害 对于 eGFR 60ml/min（相当于男性血清肌酐 1.3mg/dL或者 115mol/L，女性血清肌酐 1.0mg/dL或者 88.4mol/L）的患 者发生 CIN的危险性将显著的提高，应该特别小心。 也有定义血清肌酐大于 1.5mg/dL或者 133.6mol/L 是最主要 的危险因素 。 病因学 -危险因素 糖尿病 糖尿病已经成为 CIN的预测因子， CIN的独立预测因子？ 无肾脏损害的糖尿病患者 CIN的危险性是否增加？ 糖尿病肾病伴有功能不全则是突出的危险因素 病因学 -危险因素 糖尿病 糖尿病患者血液粘度增高 血小板聚集异常 糖尿病性肾小动脉和肾小球的硬化 均可使肾循环血流量减少，导致肾缺血 Lautin等研究糖尿病合并氮质血症病人 CIN发生率 38 糖尿病非氮质血症患者发生率 16 糖尿病患者血肌酐大于 400.7umol/L，发生率达 100 非糖尿病患者血肌酐大于 400.7umol/L，发生率仅为 60 病因学 -危险因素 心衰 CIN的发生危险性增加 相关性目前仅在心脏导管治疗的患者中被观察到 使用地高辛和各种利尿剂，尤其是使用呋噻米等 增加 CIN的主要因素之一，但并非独立相关 心功能不全的患者导致肾血流减少 造影剂引起肾血管收缩，增加缺血性肾功能衰竭的危险性 病因学 -危险因素 脱水 需禁水 12小时，服用泻药，清洁灌肠及限制水分摄入 导致机体处于高渗状态 高渗可引起血管收缩，激发肾素 血管紧张素系统 增加血液粘度 尿液中正常存在的 Tamm Horsrall粘蛋白（ TH 蛋白）和 尿酸在肾小管上皮细胞内浓缩沉积，从而增加了造影剂与肾 小管上皮细胞的接触时间 脱水可引起肾小球滤过率减少 原有肾病患者肾小球滤过率肾血流量自动调节机制受损。 病因学 -危险因素 围手术治疗期间的血流动力学不稳定： 心脏内科进行的多项研究显示： CIN的发生与血液动力学的 不稳定具有着相关性，如围手术期的低血压以及使用主动脉 内球囊反博泵（ IABP）。 低血压增加 CIN的危险性 低血压增加了肾脏缺血的可能性。 病因学 -危险因素 肾脏毒性药物： 肾脏毒性药物可以使得 CIN的发生危险性显著的升高。 包括利尿剂、 NSAIDS、环氧化酶 -2、氨基糖甙类药物、两 性霉素 B 使用 ACEI对于 CIN的影响的报告结果反应不一 血清肌酐升高大约 10%-25%， 具有细胞毒性的抗肿瘤化疗药物也具有肾脏的损害 顺铂具有着剂量依赖性的蓄积性肾脏毒性 与肾小管上皮细胞的坏死有关 病因学 -危险因素 贫血： 基础的红细胞比容的下降是 PCI术后发生 CIN的预测因子 采用五分位方法， 2倍以上发生率 eGFR和红细胞比容最低的患者 CIN发生率最高 红细胞比容阈值： 41.2%（男性）， 34.4%（女性） 肾功能正常的患者肾脏髓质外层的氧分压很低，因此，在造 影剂诱导的血管收缩和贫血的双重作用之下，氧的供应量会 进一步的降低，以至于达到足可以导致肾脏的髓质缺氧发生 。因此，贫血也是可以造成或者加重 CIN的主要因素之一 病因学 其他： 多发性骨髓瘤 造影剂剂量过大 3天内应用两种造影剂 高尿酸血症 高血压 周围血管病 肝功能异常 肾移植 蛋白尿 病因学 CIN的危险因素很多 危险因素具有着累加效应 危险因素的数量增多可以导致 CIN的危险性急剧升高 多个或者多重的危险性因素共存的危险性 存在 3个危险因素时， CIN发生率增加 35 4-5个甚至更多的危险因素， CIN发生可达到 50%以上，甚至 100% 危险因素评估 CIN的发生是否可以进行预测和评估 目前尚无统一的标准 Mchran等研究了经皮冠状动脉介入治疗术后预测发生 CIN的 风险积分 粗略的预测 CIN的发生几率 指导临床进行预防和处置 表 Mchran预测 CIN发 生 风险积 分表 危 险 因素 评 估 标 准 风险积 分 低血 压 收 缩压 80mmHg 5分 主 动 脉内球囊反搏 持 续 性使用至少 1小 时 而且需要增 强 收 缩 支持 5分 充血性心衰 *- *或者具有肺水 肿 病史 5分 年 龄 年 龄 大于 75岁 4分 贫 血 男性， 红细 胞比容 39%；女性 36 3分 糖尿病 - 3分 造影 剂剂 量 以 100ml为单 位 计 量 1分 /100ml eGFR* 40-60 2分 20-40 4分 20 6分 *采用纽约心脏病协会（ NYHA）分级标准， *eGFR为肾小球滤过率估计值：单位为 ml/min/1.73m2，风险积分为所有危险因素 的积分总和，一般分为 4个层面，包括 6分， 6-10分， 11-16分， 16分，其发生 CIN的风险几率分别为 7.5%、 14%、 26%和 57%。 病因学 -造影剂相关的 CIN发生危险因素 50、 60年代，造影剂与肾脏损害之间的报告 造影剂为二碘嘧啶的衍生物，三碘苯酸盐的衍生物 高渗型造影剂：渗透压为血浆渗透压的 8倍 diatrizoate、 metrizoate、 ioxithalamate、 iothalamate 低渗型造影剂： 非离子型的造影剂，改变造影剂的分子结构降低渗透压 iohexol、 iopamidol、 iopentol、 iopromide、 iomeprol、 iobitridol、 ioversol等非离子型造影剂， 离子型二聚体 ioxaglate， 等渗型造影剂： iodixanol是目前唯一的与血浆渗透压相等的非离子型二聚体 造影剂 病因学 -造影剂相关的 CIN发生危险因素 造影剂的渗透性 低渗型造影剂的肾脏毒性明显低于高渗型造影剂 低渗型造影剂血清肌酐的平均升高水平低于高渗型造影剂 CIN的累计事件率为 0.61（ 95%可信区间为： 0.48-0.77）， 动脉内应用造影剂的慢性肾功能不全患者：等渗型造影剂 静脉内应用造影剂的慢性肾功能不全患者：等渗或低渗型 病因学 -造影剂相关的 CIN发生危险因素 造影剂的用量 使用剂量和造影剂的碘含量 常见的造影剂的碘含量在 300mg/ml-370mg/ml之间 碘的含量决定了造影剂的对比性 一般来说，疾病的复杂程度决定了造影剂的使用剂量，多排 CT的使用，通过减少的造影剂注射剂量联合较快的注射速度 、检查速度很好的解决了用量大的矛盾，降低了副反应的发 生。 造影剂的使用剂量成为 CIN的独立预测因子 。 病因学 -造影剂相关的 CIN发生危险因素 低于 5mg/kg体重的时候， CIN很少发生， 大于 5mg/kg体重的时候， CIN的发生率就将明显升高 根据体重和肾功能调整的造影剂使用剂量是需要透析的肾病 的最强的预测因子 多于推荐最大造影剂使用剂量以后，发展成为需要透析的 CIN的可能性 OR值为 6.2（ 95%CI， 3. -12.8，共计 16000 名患者） 推荐最大使用剂量 5ml体重 (Kg)/基础血清肌酐 (mg/dl)。 发病机制 造影剂肾毒性的发生可能与肾血流动力学改变 直接的肾毒性 肾缺血 过敏反应 最可能的机制：肾小管缺血和直接肾小管毒性的综合作用 造影剂导致一过性肾血流量增加，随后是较长时间的血管收 缩。一氧化氮、前列素和髓质内皮系统相互作用导致血管舒 张与收缩之间失衡 发病机制 肾小管损伤 造影剂的高渗透作用，可使肾小管上皮细胞脱水、受损，发 生 “渗透性肾病 ” 远端小管细胞分泌的 T H蛋白在酸性尿及含电解质较多的情 况下，容易发生沉淀 造影剂含电解质较多，可与 T H蛋白相互作用形成管型，阻 塞肾小管 造影剂亦可能对肾小管直接产生毒性作用 发病机制 缺血： 高渗性物质引起血浆渗压的升高 血管扩张 肾素 血管紧张素系统引起血管收缩，肾血流量减少 肾血灌注量减少使肾小球滤过率下降，发生少尿 高渗使肾血流中红细胞皱缩、变形，血粘稠度增高，致使肾 血流缓慢、淤滞，发生肾缺氧性损伤 发病机制 过敏反应： 造影剂为过敏原，机体产生相应抗体 全身过敏反应 肾脏的免疫炎性反应 临床表现 CIN急性肾毒性反应 轻者：暂时性肾功能损伤，无明显症状 重者：表现为少尿型急性肾功能衰竭 1.CIN多于造影后 48小时内出现，少尿或无尿持续 2 5天， 3 10天肾功能继续恶化， 14 21天逐渐恢复。部分病例表现 为非少尿型，预后较好。 2.有蛋白质、血尿、脓尿、管型尿、酶尿，早期有尿酸盐、 草酸盐结晶。 3.尿比重及渗透压降低（ 300 400mOsm L）均提示近端 及远端肾小管已受损。 4.血钾、血尿素氮升高，血肌酐在 3 7天内达高峰（平均增 高 265.2umol L）。 防治 CIN尚无有效的药物治疗 严重的肾功能损害时，治疗与其它原因所致的急性肾功能衰 竭相同 CIN的发生率逐渐升高 临床医生意识到这一问题严重性 严格掌握使用造影剂的适应证 识别高危患者 采取预防性措施 防治 严格掌握适应症 造影前应了解病人有无危险因素 高危人群应尽量避免做造影检查 如果检查确有必要，应限制造影剂剂量 避免重复检查 防治 水化 进行充分的水化是预防 CIN的重要措施 检查前后予足够水分 减轻造影剂的高渗 加速排泄 降低肾血管的收缩 减少造影剂在肾脏中的停留时间 改善肾小球中尿酸流量 减少管型的形成 发挥神经、激素的有益效应 防治 静滴生理盐水或者其他碱性溶液，成功地预防了 CIN的发生 0.9%盐水静脉滴注 速度大约为 1-1.5ml/kg/h 术前 6 12小时开始至术后 12 24小时 静脉补液预防可以较为准确地计量进入体内的液体数量 口服补液 水化液体的选择等渗盐水 对于检查前就有肾功能不全的患者，使用低渗造影剂之前给 予碳酸氢钠可以显著的降低 CIN的发生。 防治 药物性预防及治疗 (1)茶碱或氨茶碱： (2)他汀类药物： (3)维生素 C： (4)前列腺素 E1： (5)N-乙酰半胱氨酸： (6)多巴胺或者非诺多泮： (7)钙离子拮抗剂： (8)心房利钠肽： 防治 (9)降糖药物的暂停使用： 应用二甲双胍的患者首先要确定患者的肾功能良好，并在术 前进行水化。 二甲双胍经肾脏排泄，使用造影剂后肾血管收缩，血流量减 少，会引起造影剂在体内蓄积 术后 48小时重新服用二甲双胍 (10)利尿剂： 没有预想的满意治疗或预防作用 反而加重了 CIN的发生 属于治疗中禁止实施的措施之一 防治 -造影剂的选择和使用原则 动脉使