医学精品课件妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并 病毒性肝炎 安徽医科大学附属医院感染病科 江晓平 病例资料 ， 24岁， G1P1， 产前未检查。 产前 10d出现乏力、纳差、眼黄，产前 1d出现呕吐，预 产期当天 6AM腹痛， 7AM羊水自破，速到区计生服务所分娩。 上午 10:25顺娩男活婴（重度窒息抢救好转），胎盘、胎膜完 整娩出，产后出血 400ml。 给止血抗炎治疗无好转，诊断 “ 妊娠合并肝炎 ” 5PM转保健院。入院发现会阴撕裂给予缝 合，同时利尿、输血、抗炎治疗。次日 B超检查结果 “ 肝硬 化腹水 ” 。出现皮肤多处瘀斑，全身浮肿黄染，考虑 “ 亚 急性肝坏死伴凝血功能障碍、肾功能不全、可能并 发肝肾综合症 ” ，给予保肝，纠正低蛋白血症。第三日自 动出院，后入综合医院治疗，终因病情严重， 36h无尿，放弃 治疗，产后 6d死亡。死亡诊断 “ 亚急性重型肝炎、产后 出血 ” 讨论 该患者的死亡是否可以避免？ 诊断妊娠合并肝炎尚需哪些化验指标？ 亚急性重型肝炎？慢性重型肝炎？肝硬 化腹水？肝肾综合症？其它？ 如何积极的抢救治疗？ 本次希望解决的问题 我国目前病毒性肝炎的流行概况 病毒性肝炎如何分型 妊娠合并病毒性肝炎的临床表现 乙肝病毒感染者能妊娠吗 妊娠中发生（发现）肝炎病毒感染怎么办 妊娠合并重型肝炎与妊娠急性脂肪肝的鉴别要 点 病毒性肝炎与妊娠肝内胆汁淤积的鉴别要点 重型肝炎的诊断、治疗措施及预后 妊娠合并病毒性肝炎对胎儿（婴儿）的影响 病毒性肝炎概况 多种肝炎病毒 引起的主要累及肝脏的 一组传染病 。 世界分布，我国高发，目 前尚无特效抗病毒药，重型肝炎病死率 高，慢性肝炎严重影响劳动力，危害极 大。 我国 HAV感染率约 80% ， HBV感染 率约 57.6% ， HBsAg携带率约 9.8% ， HCV感染率约 7， HDV感染率在 HBV 感染者中约 10， HEV感染率约 18 病原学 确定的 5种。 HGV和 TTV研究较多，多数认为与 肝炎有关，也有不同观点者。 一、 HAV 嗜肝 RNA病毒，潜末病初经胆汁由粪排出。 一个血清型。一个抗原抗体系统，抗 HAV-IgM 1周 6月，抗 HAV-IgG持续多年。 病毒外界抵抗力较强，干粪 25 存活 30天，水 或湿土存活数月。煮沸 5min, 紫外线，次氯酸 ，甲醛均可灭活。 病原学 二、 HBV 结构：嗜肝 DNA病毒（又名 Dane颗粒），存 在肝细胞和血液中，分外壳、核心两部分， DNA负链有 4个开放读码区 亚型： 10种，主要 4种，为 adr、 adw、 ayr、 ayw， 我国前两种为主。以 HBsAg抗原性区 别，流行病学意义。 外界抵抗力： 很强 ，耐受 60 4h及一般浓度 消毒剂；自然环境中长期存活；煮沸 10min ， 高压蒸汽，甲醛，过氧乙酸，次氯酸能灭 活。 HBV结构模拟图 . . . . . . . . . . HBcAg HBsAg HBeAg HBV DNA 核心 外壳 病原学 三大抗原抗体系统 （ 1） HBsAg:急性感染血中持续 1 6周，最长 20周， 慢性感染持续多年；间接传染指标，本身不传染。 HBsAb:急性感染 HBsAg消失后出现，保护性抗体 ，对 HBV具有免疫力 （ 2） HBeAg:急性感染血中出现较 HBsAg稍晚，消失 早；病毒复制及传染指标。 HBeAb:HBeAg消失后出现，复制减少，传染性 小。但 HBV前 C区变异时 HBeAg消失，仍可有病毒复 制。 （ 3)HBcAg:肝细胞内可检出，血中 Dane颗粒 需去垢处理才能测出，病毒复制及传染指标 HBcAb:较 HBsAg晚 3 5周出现，非保护性 抗体。 IgM近期复制， IgG既往感染，持续多年 。 窗口期：急性感染后 HBsAg消失， HBsAb未 出现前，血中仅有 HBcAb(或伴有 HBeAb) 电镜下的 HBV 病原学 三、 HCV 基因多变异性，与逃避机体免疫，导致慢 性化有关，也给制备疫苗，治疗带来困难 。 外界抵抗力强，同 HBV. HCV-RNA:间歇性在血中出现，病毒复制 及传染指标；抗 HCV： 感染后 1月 1年 出现，非保护性抗体，血中检出说明具有 传染性。治疗有效后抗 HCV短期不会消 失， HCV-RNA阴转是治疗有效的依据。 病原学 四、 HDV 缺损 RNA-V， 需有 HBV存在才能感 染、复制成完整病毒及表达抗原，其外 壳为 HBsAg 五、 HEV RNA-V,潜末病初粪中检出 抗 HEV在感染 3周后阳转，阳性率 86.5% ， IgM3月内、 IgG1年内消失。 流行病学 一、传染源 HA、 HE-患者及隐性感染者。患者病前 2周发 病后 4周粪便排出病毒。 HB、 HC、 HD-急慢性病人和病毒携带者。急性 病人发病前数周 HBV-DNA阴转前血液具有传染性 。慢性病人和携带者长期具有传染性。 二、传播途径 HA、 HE-消化道传播，即粪 口途径，水、食物 、日常生活用品、玩具（经手入口） HB、 HC、 HD-体液、血液、注射、密切生活接 触（经体液）、母婴传播 临床表现 甲戊各型肝炎临床症状、体征相似， 但潜伏期、病程、转归有区别 一、潜伏期 甲型肝炎： 30(1545)天 乙型肝炎： 70(30180)天 丙型肝炎： 50(15150)天 戊型肝炎： 40(1070)天 二、五型病毒性肝炎的临床分型 黄疸型 1.急性肝炎 无黄疸型 轻度 2.慢性肝炎 中度 重度 急性重型 3.重型肝炎 亚急性重型 慢性重型 4.淤胆型肝炎 5.肝炎后肝硬化 临床表现 三、急性黄疸型肝炎的临床表现 乏力 消化道症状 肝肿大、触痛、压痛 黄疸（尿黄、皮肤巩膜黄染） 临床经过： 黄疸前期 黄疸期 恢复期 起病至 37天 37天至 26周 26周后至正 常 发热、乏力、纳减 肝大、黄疸 症状减轻至消 失 急性无黄疸型肝炎 症状同上，较轻，始终无黄疸。 临床表现 临床表现 四、慢性肝炎的临床表现 症状同急性肝炎，分轻、中、重三度 慢性肝病体征： 肝肿大，质地中等以上 脾肿大 蜘蛛痣 肝掌 肝性病容 肝外表现：肾炎、关节炎、脉管炎等 病程 6个月 五、重型肝炎的临床表现 1.急性重型肝炎 起病同急肝， 2周内出现神经、精神症状： 语言行为异常 狂躁 昏迷 肝界缩小、肝臭、出血、鼓肠、黄疸迅速加深。 病程一般 6月，在慢性肝炎或肝硬化基础上发生 表现同亚重肝，可有慢肝体征 六、淤胆型肝炎临床表现 起病同急肝也可在慢肝基础上发生 黄疸深，持续 3周以上 肝肿大明显，皮肤瘙痒，大便颜色变浅 七、肝炎后肝硬化 慢性肝炎表现 门脉高压症 临床表现 皮肤黄染 临床表现 临床表现 尿黄、巩膜黄染 慢肝体征 肝掌 临床表现 慢肝体征 蜘蛛痣 临床表现 慢肝体征 肝性病容 临床表现 一、临床诊断 流行病学 症状 体征 生化检 查 1.急性无黄疸型（ 黄疸型 ）肝炎 肝炎接触史 发热，乏力，纳差，肝大触痛（ 尿黄，眼黄 ） 血清转氨酶（ ALT)增高（ 血清胆红素增高 ） 2.慢性肝炎 家庭聚集现象 症状同急肝，病程持续或反复发作 6月 慢肝体征 ALT和 SB反复异常， A/G 肝穿刺病理符合慢肝改变 诊断 3.重型肝炎 重型肝炎的症状和体征 PT显著延长，活动度 正常 10倍以上， 血清白蛋白 2周内发生为急重肝， 2周 6月为亚重肝， 6月以 上或有慢肝体征为慢重肝 4.淤胆型肝炎 黄疸持续 24 月 以上，肝大，皮肤瘙痒，余同急 肝 ALT轻度 ， SB 除外肝外梗阻 病理诊断 诊断 诊断 二、病原学诊断 HAV现症感染 甲型肝炎：临床诊断血清抗 HAV-IgM + 无症状，肝功能正常抗 HAV-IgM +为隐性感染 HBV现症感染 乙型肝炎：临床诊断血清 HBsAg、 HBeAg、 HBcAg、 抗 HBc-IgM 、 HBV DNA任一项 + 无症状且肝功能正常 HBsAg+为无症状病毒携 带者 ;抗 HBc-IgM+为隐性感染 三、鉴别诊断 ALT 的鉴别 感染中毒性肝损害，药物，酒精，脂肪肝， SLE 有原发病表现， ALT随原发病好转而下降 黄疸的鉴别 溶血，妊娠肝内胆汁淤积，肝外梗阻 借助相关检验、 B超、 CT诊断 肝性脑病的鉴别 脑炎及其它神经、精神疾患 借助病史、体征、生化检查鉴别之 诊断 妊娠急性脂肪肝 妊娠合并重型肝炎 起病 时间 起病方式 消化道症状 上腹痛 肝 肿 大 高血 压 急性 肾 衰 血清胆 红 素 ALT 外周血 WBC 外周血 PLT 血尿酸 肝炎 标 志物 孕第 34 39周 突然 ，无触痛 大多 10109/L ,为 正常数倍 孕期任何 阶 段 渐进 ， 缩 小，有触痛 晚期可有 170umol/L 400U/L或胆 酶 分离 30） HB、 非复制状态 HBsAg携带对妊娠影响较小 ，垂直感染子代机率 30% ；高复制状态 HBV携带（ HBeAg、 HBV DNA ）孕妇子 代感染率高达 90，慢性肝炎者中晚孕期重 型肝炎发生率明显高于非妊娠者 重型肝炎： 孕妇病死率 80% 以上。 妊娠合并病毒性肝炎的预防 一、孕前常规检查：