妊娠高血压疾病ppt课件

一、病例摘要 二、问题 35岁初产妇，孕 36周，妊娠前血压 125/75 mmHg。 因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来 诊，查血压 160/110mmHg， 尿常规检查蛋白（ + ），未见颗粒管型及红细胞。 （ 1）该患者的诊断是什么？ （ 2）治疗原则是什么？ 返回治疗 1 妇 产 科 学 （ gynecology and obsterics) 妊娠期高血压疾病 妇产 科教研室 2 课时安排： 2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握 : 妊娠期高血压疾病的基本的病理变化， 妊娠期高血压疾病的不同类型和不同程度的 临床表现、诊断方法和鉴别诊断，妊娠期高 血压疾病的预防措施及治疗原则 熟悉 :妊娠期高血压疾病可能发生的母儿并发 症 3 教学重点与教学难点 重点 :妊娠期高血压疾病的基本病理变化， 分 类 、临 床 表现与诊断 难点 :妊娠期高血压疾病的分类 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学 4 妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有的疾病 发病率国内为 9.4% ，国外为 7%12% 。 本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫 前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合 并慢性高血压，其中前三者以往统称为妊娠高血压 综合征。本症常有 高血压 、 蛋白尿 、 浮肿 三大表现 ，可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学 和血液流变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷 ，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减 轻，自然好转。 5 引起产妇死亡的四大原因： 1.产后出血 2.妊娠期高血压疾病 3.妊娠合并心脏病 4.产褥感染 6 妊娠期高血压疾病 1、 高危因素 有哪些 2、 病因 是什么 ？ ？ 7 高危因素 初产妇、年龄过小或过大、 多胎妊娠、妊娠高血压病史及家 族史、慢性高血压、慢性肾炎、 抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、 营养不良、低社会经济状况 8 病 因 （ 1）免疫机制 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！ 当胎盘的 免疫屏障 作用受破坏，母体的封闭 抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制 作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作 用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。 9 病 因 （ 2）胎盘浅着床 孕早期母体和胎盘间免 疫耐受发生改变导致子宫螺 旋小动脉生理重铸不良，胎 盘灌注减少，滋养细胞浸润 能力受损和浅着床 10 病 因 （ 3）血管内皮细胞受损 血管内皮舒张因子一氧化氮（ NO） 和 前列环素（ PGI2） 分泌减少，血管内皮收缩 因子血栓素 A2（ TXA2） 产生增加，收缩和 舒张因子比例失调，致使血压升高。 11 病 因 （ 4）遗传因素 （ 5）营养缺乏 （ 6）胰岛素抵抗 12 病理生理变化 是妊娠高血压疾病的 基本病理生理变化 全身小血管痉挛全身小血管痉挛 13 小动脉痉挛 管腔狭窄 周围阻力增大 血管内皮细胞损伤 血压升高 体液和蛋白质渗漏 血液浓缩 血流缓慢 Pt消耗增加 凝血因子消耗蛋白尿 、水肿 全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害 病理生理变化 DIC 14 1、 脑 2、 肾脏 3、 肝脏 4、 心血管 5、 血液 6、 内分泌及代谢 7、 子宫胎盘 病理生理变化及对母儿的影响 15 脑血管痉挛，通透性增加，出现 脑 水肿甚至 出血 ， 个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、 严重者昏迷。 16 肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白 自肾小球漏出形成 蛋白尿 ；肾血流量及肾小球滤过量 下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及 肾衰 。 17 肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释 放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严 重者也可有肝包膜下血肿形成。 18 心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动 力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血 或坏死，甚至导致 肺水肿 、 心衰 。 19 血液的变化： 1、血液浓缩，血容量相对不足； 2、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时 可发生微血管病性溶血。 （ HELLP syndrome） 3、 弥漫性血管内凝血 （ DIC） 20 内分泌及代谢的变化： 钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞 外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳 酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。 21 子宫螺旋动脉管径变小、 粥样硬化，胎盘的灌注量下 降，胎盘功能减退， 胎儿生 长受限 、 胎儿窘迫 、 死胎 ， 胎盘床血管破裂致 胎盘早剥 ( 图 ）。 产后出血 。 22 23 24 25 妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？ 心力衰竭 脑出血 肺水肿 胎盘早剥 产后出血 凝血功能障碍 HELLP综合征 急性肾功能衰竭 胎儿窘迫 胎儿宫内生长受限 死胎 死产 26 妊娠期高血压疾病分类 1、 妊娠期高血压 2、 子痫前期 3、 子痫 4、 慢性高血压并发子痫前期 5、 妊娠合并慢性高血压 27 妊娠期高血压 (gestational hypertension) BP140/90mmHg， 为妊娠期出现，并在产后 12周恢复正常； 尿蛋白（ ），可伴有上腹部 不适或血小板减少，产后恢复。 28 子痫前期 （ Pre-eclampsia） 轻度： 妊娠 20周后出现 BP140/90mmHg， 尿蛋白 （ +）或 300mg/24h或随机尿蛋白（ +），可伴有上腹 不适、头痛等症状。 重度 ： BP160/110mmHg， 尿蛋白（ +）或 2g/24h ； 血肌酐 106mol/L， 血小板 100109/L ，血 LDH 升高、 ALT或 AST升高；持续性头痛、视物模糊，上腹 部不适 。 29 子痫的临床表现 （ 1） 侵入期 ： （ 2） 强直期 ： （ 3） 抽搐期 ： （ 4） 昏迷期 ： 30 慢性高血压并发子痫前期 （ pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension） 高血压孕妇妊娠 20周以前无尿蛋白，若出 现尿蛋白 300mg/24h； 高血压孕妇孕 20周后突然出现尿蛋白增加，血压 进一步升高或血小板 100109/L 31 妊娠合并慢性高血压 （ chronic hypertension） 妊娠前或妊娠 20周前舒张压 90mmHg， 妊娠期无明显加重；或妊娠 20周后首次诊 断高血压并持续到产后 12周后 总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重 发展的过程，重度尤其子痫并发症多。 32 诊断 1、病史 2、高血压 3、尿蛋白 4、水肿 5、辅助检查 （ 1）血液检查 （ 2）肝肾功能测定 （ 3）尿液检查 （ 4）眼底检查 （ 5）其他 33 鉴别诊断 1、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别； 2、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形 破裂出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别。 34 能否预测妊娠期高血压疾病 ？ 1、平均动脉压（ MAP） 测定 2、翻身试验（ ROT） 3、血液流变学实验 4、尿钙测定 5、尿酸测定 35 如何预防妊娠期高血压疾病？ 36 治疗 1、 妊娠期高血压 2、 子痫前期 3、 子痫 37 妊娠期高血压治疗 （ 1）保证休息 （ 2）左侧卧位 （ 3）调整饮食 （ 4）药物：小量镇静剂 （ 5）增加产前检查次数， 加强母儿监测 38 子痫前期的治疗原则 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时 利尿 适时 终止妊娠 休息 39 地西泮 5mg tid 或 10mg im 或 10mg iv （ 每日 20mg） 冬眠 I号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪 ） （ 1）镇静药物）镇静药物 注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织 积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩 6小时前应 避免使用强镇静剂 。 40 方案： 首次负荷剂量 25%硫酸镁 20ml加于 25%葡 萄糖液 20ml中缓慢静推（ 5-10分钟） 接着用 25%硫酸镁 60ml加于 5%葡萄糖液 500ml静脉滴注（每小时 1-2g为宜） 每日用量 25-30g。 （ 2）解痉药物）解痉药物 硫酸镁硫酸镁 用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度 子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前 用药预防抽搐。 41 硫酸镁中毒反应硫酸镁中毒反应 膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制甚 至心跳停止 硫酸镁应用注意事项硫酸镁应用注意事项 1.血镁治疗浓度（ 2-3.5mmol/L)接近中毒浓度 ( 5mmol/L) 2.定期检查膝反射 3.呼吸不少于 16次 /分钟 4.尿量不少于 600ml/24小时、 25ml/小时 5.备钙剂作为解毒剂 42 （ 3）降压药物）降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血 流量，特别是 子宫 胎盘的血流量，对胎儿有一定危害 ，故轻度高血压较少采用。 经硫酸镁治疗血压仍 160/110mmHg者，为防止脑 血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择。 原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾 血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下 降过低。理想降压至收缩压 140-155mmHg，舒张压 90- 105mmHg。 43 肼苯哒嗪： 首选降压药。副作用有低血压 休克 、 恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大 剂量及长期应用。 酚妥拉明： 尤其适用于伴有 心衰 、肺水肿患者。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。 44 心血管负担过重、肺水肿、肾功不全 （ 4）扩容治疗）扩容治疗 （白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液 ） 指征 血细胞比容 0.35 血液浓缩： 全血黏度比值 3.6 血浆黏度比值 1.6 尿比重 1.020 禁忌征 原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。 45 （ 5）利尿药物）利尿药物 （注意电解质紊乱问题） 20%甘露醇 250ml 快速静滴（ 15-20分钟内 滴完） 速尿 20mg加于 25%葡萄糖 20ml缓慢静推。 适用于降低颅内高压，肾衰少尿、无尿者 仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血 容量过多且伴有潜在性肺水肿者。 46 引产 适于宫颈条件成熟者 剖宫产 宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退 胎儿宫内窘迫。 （ 6）适时终止妊娠）适时终止妊娠 指征 子痫前期经积极治疗 24-48小时无明显好转 子痫前期，孕龄超过 34周，经治疗好转 子痫前期，孕龄虽不足 34周，但胎盘功能减退， 胎儿已成熟 子痫前期，孕龄虽不足 34周，胎盘功能减退，胎 儿未成熟，促胎肺成熟后 子痫控制后 2小时 方式 47 控制抽搐 、降低颅内压 硫酸镁、安定或冬眠 I号、甘露醇或速尿 加强护理 保持安静，避免声光刺激，防止受伤 严密观察，防治并发症 子痫的处理子痫的处理 原则： 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血 压，抽搐控制后终止妊娠 。 48 专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要。 抽搐发作时，加床栏以防坠伤。 加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以 防唇舌咬伤。 如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性 肺炎 。 避免声光等一切刺激。 严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温， 留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。 49 患者女， 34岁，农民，孕 3产 1。孕 41周重 度妊高征合并呕血，于 1986年 6月 31日入院。 孕 30周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡 病史。孕 30周始血压 140/90mmHg。 孕 35周双 下肢水肿，未经系统治疗。 6月 30日临产后， 血压 190/120mmHg， 当地医院曾静滴硫酸镁 25g治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约 500ml ， 傍晚急转入我院。 病例个案 HELLP综合症 50 查体： 神志清，血压 210/140mmHg， 心率 120/min， 律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一 臀，宫底达剑突下二横指，胎心 120/min、 160/min， 宫口开大 5cm。 HELLP综合症 化验检查： 尿蛋白（ +），血红蛋白 80g/L， 血 小板 85109/L。 末梢血涂片，红细胞淡染区明显 ，未见异形细胞。 ALT 231 U/L， 3P试验阴性， 凝血酶原时间 15s， 纤维蛋白原 48g/L。 诊断是什么？ 51 经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治 疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血， 内科医师建议胃肠减压，抽出不凝血 210ml， 肌注 止血敏、维生素 K1、 止血环酸和口服云南白药等 止血药，入院 2h后抽搐 1次，静滴硫酸镁 11.2g加 肌注哌替啶，使抽搐得以控制， 7月 1日晨分娩一 男一女，体重分别为 2800g和 2450g。 产后子宫收 缩好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产 后当天复查血小板 164109/L， 3P试验（ -），凝 血酶原时间 13s。 HELLP综合症 北京妇产医院 52 晨 8时主任查房，根据病情分析重度妊高征， 并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减少，诊断为 Hellp综合症，立即取除胃肠减压管并进食，因患 者纤维蛋白原在正常范围，非凝血消耗性疾病微 血栓形成（ DIC）。 Hellp综合症可发生在产前和 产后，产前占 85% ，产后占 15% 。本病人产后 6d 血压 110/70mmHg， 尿蛋白（ -），产后 8d血红蛋 白 11g/L， 产后 11d ALT值正常，母婴平安出院 。 出院诊断（ 1）孕 3产 2，孕 41周双胎；（ 2）产时 子痫；（ 3） Hellp综合症。 HELLP综合症 北京妇产医院 53 HELLP综合症 (hemolysis,elevated liver enzymes,and low platets syndrome) 是妊娠期高血压疾病的严重并发症 特点：溶血、肝酶升高、血小板减少 54 病因与发病机制 可能与自身免疫机制有关。在全身小血管严 重痉挛的基础上，血小板激活聚集减少，并发微 血管病溶血，导致组织缺血、缺氧，血管内皮损 伤，前列环素产生减少，血栓素 TXA2相对增加， 血流缓慢，红细胞变形能力下降，不能适应狭窄 的微血管管腔，而冲撞血管壁，导致红细胞破碎 、变形和 溶血。主要的病理改变为：血管痉挛、 血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉 积和终末器官缺血等。 55 主要临床表现 症状 ：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少 数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血 。 体征 ：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加 、水肿。 多数患者有子痫前期的基本特征，也 有血压不高者。 56 诊断 妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部 疼痛、恶心、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升 高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断 1、血管内溶血： Hb60-90g/L、 裂片红细胞、胆红素 20.5mol/L、 红细胞比容 0.30、网织红细胞 0.015 2、肝酶升高： ALT、 AST及 LDH升高 3、血小板减少：血小板 100109/L 4、血小板计数与 LDH水平与病情严重程度关系密切 57 治疗 1、积极治疗妊娠期高血压疾病 2、肾上腺皮质激素的应用 3、输注血小板，控制出血 4、血浆析出疗法 5、产科处理 终止妊娠时机 分娩方式 麻醉选择 地塞米松 10mg静滴， q12h。 当血小板 20109/L时 以妊娠 32周为界，并根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及 病情稳定与否决定 ;应积极终止妊娠。 麻醉时注意局部出血问题 58 病例报告 孕妇，白种人，初产妇 27岁，妊娠 20周出现右前额剧烈 头痛，视力模糊和鼻衄。入院时血压 160/110mmHg， 血小板 10109/L， 血尿素氮 28U， 血浆 GPT81U， 纤维蛋白原和凝血 酶原时间正常，总胆红素正常。尿比重 1.020，尿蛋白（ + ），满视野的红细胞和透明管型。用硫酸镁和肼屈嗪注射， 输入血小板 20单位和新鲜冰冻血浆 2