预防导管相关性血流感染（cdc指南解读）ppt课件

预 防 导 管相关性血流感染 美国美国 CDC2011指南解指南解 读读 IVA Marketing 1 导管相关性血流感染 -CRBSI 后果严重而又可预防的感染 定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内的患者出现菌血症或 真菌血症，并伴有发热（ 38 ）、寒颤或低血压等感染表现，除血管 导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导 管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 计算方法：每 1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=- X 1000 感染例数 中心静脉导管留置日 导 管相关血流感染： 美国目前存在的 问题 每年美国有近每年美国有近 7百万个百万个 CVC，4百万个百万个 PICC，5百万个百万个 动动 脉脉 导导 管管 ，以及 1亿亿 8千万个外周千万个外周 导导 管在使用。 1,500,000中心静脉中心静脉 导导 管日管日 /年年 血流感染（血流感染（ BSI）发发 生率生率 ：5.3例次 /1000导 管日 在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的 CLABSI数字，但数字在下降， 1990年年 代以来，估 计计 每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：粗死亡率： 10%-35%，归归 因死亡率：因死亡率： 1%-25%（2%） 住院日延住院日延 长长 ：5-20天天 每病例花每病例花 费费 8千千 -5万美金万美金 3 美国 联 邦医 疗 保 险 与医 疗 救助服 务 中心 （Center for Medicare & Medicaid Service）停 止支付部分医院感染 诊疗费 2008年 10月 1日后出院的病人，如出 现 以下八 类 情况 ，CMS将不再支付 给 医院相关 费 用 1. 手 术 留下异物 2. 空气栓塞 3. 配血不合 4. 插管相关尿路感染 5. 褥 疮 6. 血管内 导 管相关感染 7. 手 术 部位感染冠状 动 脉搭 桥术 后的 纵 隔炎 8. 医院内 获 得的外 伤 骨折，脱臼， 颅 内 损伤 ，挤压伤 ，烧伤 ，其他外 源性的影响 4 5 造成 CRBSI的 污 染源 1）置管部位的 表皮微生物 侵入皮 下，并沿 导 管表面定植于 导 管尖 端； 这 是短期置管最常 见 的感 染路径 2）通 过 接触手、 污 染的液体或 设 备导 致 导 管或 导 管接口直接被 污 染； 3) 某些 较 少 见 的情况下， 其他部位的感染 可能 经 血液播散至 导 管； 4) 由于 输 入 污 染的液体 导 致 CRBSI。 教育、培 训 和人 员 配置 1. 教育医 护 人 员 明确血管内 导 管的 应 用指征、置入和 维护导 管的 正确操作、以及血管内 导 管相关感染的正确 预 防措施。 (IA类 ) 2. 对进 行血管内 导 管置管和 维护 的全体人 员进 行定期的知 识 和依 从性 评 估。 (IA类 ) 3. 仅 指定 经过 培 训 且有能力 进 行外周和中心血管内置管和 维护 的 人 员 从事本操作。 (IA类 ) 4. 确保重 ICU具有适当的 护 理人 员 水平。 观 察性研究表明，在 护 士 对 患者的 CVC进 行管理的 ICU，较 高比例的 “非 专 科 护 士 ”或 较 高的病人 /护 士比与 ICU的 CRBSI相关 (IB类 ) 2011年美国 CDC指南 CRBSI预 防中，加入 维护 的 Bundle 植入 bundles 导 管插入核 查 表 手 卫 生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保 护 洗必泰消毒皮肤 维护 bundle 擦拭接口（洗必泰 -酒精或酒精， 15m） 使用抗菌 导 管 含洗必泰的 贴 膜 抗菌 剂 封管 洗必泰洗澡（ ICU） 立即拔出不需要的中心静脉 导 管 7 容易产生遗漏容易产生遗漏 手掌手掌 手背手背 * 8 手 卫 生 手 卫 生 可以采取的手 卫 生措施包括常 规 的用肥皂和水洗手或者使用含酒 精的消毒液 (ABHR)。 在接触穿刺点前后，置管、更 换导 管、接触及 维护导 管或者更 换 敷料 前后均 应执 行手 卫 生程序 。 在 进 行消毒 处 理后，不 应 触再碰穿 刺部位，除非保持无菌操作。（ IB 类 ） 酒精类手消毒液是 卫生保健的标准 手 卫 生 在 进 行置管和血管内 导 管 护 理 时应 持 续 无菌操作。（ IB类 ） 进 行外周血管内 导 管置管 时 ，如 进 行皮肤消毒之后未接触置管部位，可 戴清 洁 手套，无 须 戴无菌手套。（ IC类 ） 置入 动 脉、中心静 导 管 时应 佩戴无菌手套。（ IA类 ） 当使用 导丝 更 换导 管 时 ，在接触新 导 管前 须 更 换 新的无菌手套。（ II类 ） 更 换导 管敷料 时 佩戴清 洁 或无菌手套均可。（ IC类 ） 病人 护 理区域的清 洁 和消毒策略 应 考 虑 到 病人直接接触的可能 手接触的程度和 频 率 表面被体液或 环 境来源微生物 污 染的潜在可 能（如 污渍 、灰 尘 和水）。 11 物表清 洁 消毒 仪 器 表面 的屏障保 护 在 进 行病人 护 理 时频 繁地被手套接触 容易被体液 污 染 难 以清 洁 不透气的纸张、铝箔和塑料或者 防水盖子均适用于作屏障保护。 卫生保健机构环境感染控制指南 2003CDC HICPAC12 最大化无菌屏障 预 防措施 CVC置管、 PICC置管或者更 换导丝 时 采用最大化无菌 屏障 最大化无菌屏障包 括：佩戴帽子、口罩、 无菌手 术 衣、无菌手 套以及 全身 铺 盖无 菌消毒巾 。 一 项对 比随机 试验 研究了在 CVC置管 过 程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和 铺较 小的消毒巾相比 较 。MSB组 具有 较 小的 导 管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及 CR- BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用 MSB预 防隔离的一 组发 生感染的 时间较 晚，且革 兰 氏阴性菌多于革 兰 氏阳性菌。 中心静脉 导 管（ CVC） 1.在 选择 置管部位 前， 须权 衡降低感染并 发 症和增加 机械 损伤 并 发 症（如气胸、刺入 锁 骨下 动 脉、 锁 骨下 静脉裂 伤 、锁 骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓 塞，置管 错 位）的 风险 。（A ） 2.对 于成人， 避免 选择 股静脉 作 为 穿刺点。（ A ） * 14 尽量使用 锁 骨下静脉 皮肤消毒 在 进 行外周静脉置管前使用消 毒 剂 (70%酒精、碘酒或者葡萄糖 酸洗必泰 )消毒皮肤。 在 进 行中心静脉置管和外周 动 脉置管以及更 换 敷料 时 ，使用 浓 度大于 0.5%的洗必泰消毒皮肤。 尚无关于 2个月内 婴 儿 应 用洗必 泰的安全性及有效性的建 议 。 穿刺部位敷料的 应 用 当置管部位敷料出 现 潮湿、松 弛或者有明 显污 染 时应 及 时 更 换 。 对 于短期中心静脉 导 管置管 部位的敷料， 应 每 2天更 换 一 次用 纱 布敷料，每 7天更 换 一 次短期 CVC置管部位的透明 敷料，儿童除外。 隧道式或植入式 CVC置管部 位更 换 透明敷料的 频 率不 应 超 过 每周一次（敷料有明 显污 垢或者松弛 时 例外），直到置 管部 伤 口愈合。 对于大于 2个月的患者短期临时置管时 ，如果坚持遵循了基本的预防措施， 包括教育和培训、正确使用洗必泰消 毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施 以后， CLABSI的感染率仍不降低， 置 管部位可使用含洗必泰的海绵敷料 。 导 管 维护 的 规 定 外周留置 针 成人 72-96h更 换 一次，儿童有 临 床指 证时 更 换 CVC,PICC,及透析 导 管 不常 规 更 换导 管，有 临 床指 证时 更 换 动 脉 导 管和 压 力 传 感器 不常 规 更 换动 脉 导 管 一次性或可重复使用 压 力 换 能器每 96小 时 更 换 一次，同 时 更 换 系 统 其它部件（包括 输 液管、 连续 冲洗装置和冲洗液） 导 管 维护 的 规 定 输 注装置的更 换 对 于不 输 注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在 96小 时 内更 换连续给药 装置，但至少每 7天更 换 1次（ A类 ） 输 注血液及血液制品或脂肪乳的患者， 应 在开始 输 注 24小 时 内更 换输 液管（ B类 ） 根据制造厂的建 议 ，输 注异丙酚 时应 每 6或 12小 时 更 换输 液 瓶 时 更 换输 液管。 19 无 针输 液接 头 使用无 针连 接系 统 接入静脉 输 液管。 使用无 针连 接系 统时 ，分隔膜式 输 液 接 头 要 优 于机械 阀输 液接 头 ，因 为 机 械 阀 接 头 可增加感染 风险 。（II类 ） 通 过 使用适当的消毒 剂 (洗必泰、碘伏、碘酒、或 70%酒精 )擦洗接 头 ，（IA类 ） 无 针 接 头 每 72小 时 更 换 一 次。 为 了降低感染率， 无 针 接 头 的更 换频 率不 应 小于 72小 时 一次。 正 压 接 头 增加 CRBSI风险 *2005 年 1月引入正压无针接头 #2005 年 9月分隔膜接头完全取代正压接头 # 正压无 针接头 分隔膜 接头 21 冲封管装置 首 选单剂 量小瓶及 预 充式冲洗器 进 行 导 管冲封管 降 污 染 防止 针 刺 伤 高效率 23 抗菌 药 物封管、抗菌 导 管冲洗和 导 管封管 预 防 对 于 长 期置管患者， 虽 然最大程度地 执 行无 菌操作技 术 ，但仍有多次 CRBSI史，可用 预 防 性抗菌 药 物溶液封管。（ ） 抗生素封管、抗菌 导 管冲洗和 导 管封管 预 防 对 于 长 期置管的患者，尽管 较 理想地 执 行了最大程度的无菌操作， 但仍有多次 CRBSI的病史 ,可采用 预 防性抗微生物 药 物溶液封管。 (II类 ) p研究中的大多数都是 针对 数量相 对较 少的高 风险 患者 进 行的，例 如血液透析者，新生儿，或者中性粒 细 胞减少的 肿 瘤患者 p抗生素包括万古霉素、 庆 大霉素、 环 丙沙星、米 诺环 素、丁胺卡那 霉素、 头孢唑 林、 头孢噻肟 和 头孢 他 啶 p尚无被 FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院 药 房。 全身性 预 防 应 用抗生素 不可 为 了 预 防 导 管定植或 CRBSI，而在置管前或血管内 导 管留 置期 间 常 规给 予全身性 预 防 应 用抗生素。 (IB类 ) CVC、PICC及血液透析 导 管的更 换 u禁止 为 了 预 防 导 管相关感染而常 规 更 换 CVC、PICC、血液透析 导 管或肺 动 脉 导 管。 (IB类 ) u 禁止由于 发热 即拔除 CVC或 PICC。应 依据 临 床判断考 虑 拔管的 适 应 性，判断是否有其他部位的感染 证 据，或 发热为 非感染性因素所致。 (II类 ) u对 非隧道式 导 管，禁止 为 了 预 防感染而常 规 使用 导丝 更 换导 管。 (IB类 ) u对 于可疑感染的非隧道式 导 管，禁止使用 导丝 更 换导 管。 (IB类 ) u如果不存在感染的 证 据 时 ，可以使用 导丝 更 换导 管来替 换 故障的非隧 道式 导 管。 (IB类 ) u使用 导丝 更 换导 管 时 ，在接触新的 导 管前 须 更 换