食管癌外科治疗面临的挑战

广州 医学院附属肿瘤医院 王远东 食管癌外科治疗回顾 1 食管癌外科治疗现状2 食管癌外科面临的挑战3 食管外科的未来4 前言 全世界每年有 31.4万食管癌新 发病例。 (2007年 ) 我国每年有 16.72万食管癌新 发病例。 (2007年 ) 手术 放疗 化疗 放疗 +化疗 + 手术 手术 + 放疗 手术 +化疗 放疗 + 化疗 食管癌治疗还处于相对无序， 无章可循的阶段 食管癌外科治疗回顾 1 1913年 Torek 切除食管肿瘤，将食管从颈部拉出外置 胶管将食管残端 与胃造瘘联接 1938年 MarshallAdamt 经左胸切除食管癌 胸内吻合术获得成功 1940年 吴英恺 食管癌切除胸内食管胃 主动脉弓下吻合 1871 年 Billroth 狗的颈段食管切除； 1877年 Czerny 人颈段食管切除； 1913年 Torek 下段食管癌切除 ； 1938年 Marshall和 Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合 ； 1940年 吴英恺 我国第一例食管癌切除 ； 1965年 邵令方 110例无围术期死亡，无 吻合口漏。 食管癌外科治疗回顾 近 4年 来 ， 我 国 食管癌的手 术 治 疗 取得了很大的 进 展 手 术 切除率 60 90 50年代 90年代 手 术 死亡率 20 0.5 50年代 90年代 84 98 4 0.5 80年代 00年代 70年代 00年代 食管癌外科治疗回顾 近 30年，全世界食管癌的发病率 下降不明显，但欧美食管癌的病 理类型却发生了显著变化。 Trends in age-adjusted incidence rates for esophageal carcinoma among men in the United states by race and cell type .Cancer 1998;83:2049 食管癌外科治疗现状2 食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表 河北 张毓德 n 50多年间 20796例食管癌、贲门癌外科 治疗 . 河南 邵令方 n近 40多年 15707例食管癌和贲门癌外科 治疗 . 表 1. 全组手术切除率和死亡率 年代 手术例 数 切除例 数 切除 率 死亡例 数 死亡 率 1952-1960 1961-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2005 277 1648 3072 3772 6867 5160 176 1139 2594 3326 6558 4979 63.54 69.11 84.44 88.18 95.50 96.50 30 80 75 71 78 32 17.05 7.02 2.89 2.13 1.19 0.64 合计 20796 18772 90.27 366 1.95 张毓德组 表 2. 食管癌切除率和死亡率 年代 手术例 数 切除例 数 切除 率 死亡例 数 死亡 率 1952-1960 1961-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2005 188 1067 1697 2140 4003 3078 119 769 1529 1940 3842 2991 63.03 72.07 90.10 90.65 95.98 97.17 24 65 62 53 61 24 20.17 8.45 4.05 2.73 1.52 0.82 合计 12173 11190 91.92 289 2.58 张毓德组 表 4. 不同时期食管癌和贲门癌的切除率 分组 例数 食管癌 贲门癌 合计 （ %）例数 切除率 （ %） 例 数 切除 率（ %） 1965-1978 1979-1990 1991-1998 1999-2003 3155 5952 3863 2737 1903 3981 2828 2218 86.6 93.9 95.7 98.3 777 144 3 822 457 80.7 84.0 90.6 95.0 84.9 91.1 94.5 97.7 邵令方组 表 5. 食管癌切除率和死亡率 分组 切除例数 死亡人数 百分率 1965-1978 2680 126 4.7 1979-1990 5424 84 1.5 1991-1998 3650 18 0.5 1999-2003 2675 14 0.5 表 6. 5年生存率 A B C D 1965-1978 27.0% 1979-1990 29.1% 1991-1998 32.0% 1999-2003 34.1% 邵令方组 从两组中分析显 示 切除率从 70-80年代 84.44%和 86.8% 到近 10年的 96.50%和 98.3%，手术切 除率有明显提高，说明食管外科技术的 纯熟和大宗病例循证经验。 近二十余年，胸部 CT、腔内超声和常规 检查手段相辅判断，提高医生的判断准 确性。 目前，医院所见病人目前，医院所见病人 70 80% 为中晚期，少数为早期病人，为中晚期，少数为早期病人， 5年年 生存率只有生存率只有 30%左右。早期诊断和左右。早期诊断和 手术为主的综合治疗以提高手术为主的综合治疗以提高 5年生年生 存率将是今后努力的方向。存率将是今后努力的方向。 分析： 手术方法学进展 . n以胃代食管 . n结肠代 . n空肠间置代食管 为主流 吻合方法的设计 邵令方的腔内吻合 张毓德的弹力环扎 刘琨的隧道式吻合 目的 防止瘘 防狭窄 防返流 三野或二野清扫一野清扫 手术切除率 已达 90%以上 死亡率降至 1% 食管外科医师达成的共识和经验，早期 较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清 扫对预后至关重要 为提高生存率，食管 外科技术所能及的， 提高手术切除率，扩 大淋巴结清扫 胸内食管鳞癌最常见淋胸内食管鳞癌最常见淋 巴结转移部位：食管旁巴结转移部位：食管旁 、胃周围、胃周围 ,其次为喉返其次为喉返 神经旁、胸内气管旁淋神经旁、胸内气管旁淋 巴结。巴结。 肿瘤侵犯深度与淋巴肿瘤侵犯深度与淋巴 结转移明显相关。结转移明显相关。 影响生存率因素 生存率分析 无淋巴结转移：无淋巴结转移： 5年生存率年生存率 45% 75%。 5个以上转移： 5年生存率小于 1%。 1 4个淋巴结转移：个淋巴结转移： 5年生存率为年生存率为 35% 隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差 ，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后 差。 主张颈、胸、腹三野主张颈、胸、腹三野 (3FL)和和 胸、腹二野胸、腹二野 (2FL)广泛淋巴结清扫广泛淋巴结清扫 的食管癌扩大根治术。的食管癌扩大根治术。 争论争论 1： 食管癌根治术的争论 优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。 缺点：死亡率和并发症也较高缺点：死亡率和并发症也较高 ,尤其是喉返神尤其是喉返神 经麻痹和呼吸道并发症。经麻痹和呼吸道并发症。 争论争论 2： 食管癌的淋巴结转移不能单独食管癌的淋巴结转移不能单独 依靠手术广泛切除依靠手术广泛切除 ,而应减少而应减少 手术创伤手术创伤 ,结合放化疗等综合结合放化疗等综合 治疗以提高疗效治疗以提高疗效 早期食管癌內 镜 下切除 方法：方法： 双钳道法和套帽法等多种。双钳道法和套帽法等多种。 指征：指征： 早期癌早期癌 ,91%顺利恢复顺利恢复 , 5 年生存率年生存率 91.5%。 并发症：并发症： 出血、穿孔和食管狭窄。出血、穿孔和食管狭窄。 优点： 创伤小。 缺点： 手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。 方向： 这一技术尚需要进一步研究 电视 胸腔 镜 食管癌切除 1992年年 Peracchia 最早用于临床最早用于临床 优点： 创伤小。 缺点： 手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。 方向： 这一技术尚需要进一步研究 食管癌外科面临的挑战3 外科放 疗 化 疗 放 疗 化 疗 食管癌外科面临的挑战3 来自放射治疗方面：孙新东 于金明等 表 8. 两组患者的临床资料临床资料 手术组 放疗组 例数 135 134 男 女 中位年龄（岁） 102 33 55.5 100 34 37 病变部位 胸上段 胸中段 胸下段 29 66 40 32 63 39 病变长度（ cm） 3 3.1-5 5.1-8 16 79 40 16 77 41 表 9结果：中位随访 57个月 总生存率 1年 3年 5年 手术组 93.3% 61.5% 36.9% 放疗组 88.6% 56.2% 34.7%表 10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况 组别 复发例 数 局部复发 区域淋巴 结转移 远处淋巴结 转移 血行转移 例 数 % 例数 % 例数 % 例数 % 手术组 79 22 27.8 21 26.6 20 25.3 16 20.3 放疗组 75 43 57.3 10 13.3 12 16.0 10 13.3 13.71 4.20 2.03 1.13 P值 0.001 0.042 0.173 0.305 分层分析： 胸上段食管放疗优于手术，胸下段手 术优于放射治疗，病变长度 3cm， 手术优于放射治疗； 5cm，放射治 疗又略优于手术 。 来自法国一组食管鳞癌化放疗 治疗方法：入组标准为可手术的 T3N0-1M0胸段 食管癌患者。给予 2个周期的 5Fu+DDP化疗；同 步常规 4周半内 46Gy放疗。治疗有效无手术禁忌 症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再 给予 3周期 5Fu+DDP以及常规 20Gy放疗，若 2年 生存率差异小于 10%，即认为化放疗与手术疗效 相当。 随机分组 n=259 未完成随访 n=3 未完成随访 n=1 意向治疗分析 n=129 死亡 n=90 肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=39 意向治疗分析 n=130 死亡 n=91 肿瘤相关死亡 n=72 分析时存活 n=39 A组：手术 n=129 B组：化放疗（ CRT） n=130 手术： 110例（ 85.3%） CRT： 16例（ 12.4%） 未治疗： 3例（ 2.3%） 手术： 1例（ 0.8%） CRT： 126例（ 96.9%） 未治疗： 3例（ 2.3%） 符合研究标准 n=444 登记 N=451 意向治疗分析 n=129 死亡 n=90 肿瘤相关死亡 n=58 分析时死亡 n=39 未进入随机分组 n=185 未达客观缓解 或吞咽困难无改善 115例 对任何治疗存在禁忌证 42例 患者拒绝 14例 死亡 8例 未治疗 6例 手术组（ A组）与单纯化疗组（ B组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分 析）和次要终点（意向治疗分析）结果 观察终点 手术组（ A组） 化放疗组（ B组） 组间差异（ A组 -B组） P 意向治疗分析 患者例数 129 130 2年生存率， % 比例 33.6 39.8 SE 4.5 4.5 2年生存率差异 ， % 0.03+ 比例 -6.2 95%Cl -18.05.7 完成治疗分析 患者例数 111 142 2年生存率， % 比例 37.1 36.5 SE 5.0 4.2 2年生存率差异 ， % 0.06+ 比例 0.6 95%Cl -11.412.6 意向治疗分析 累积住院时间 ，天 0.015 平均值 68 52 SE 5 4 生存时每月住 院 5天， % 61 75 0.008 登记后 3个月内 治疗相关 0.0003 患者例数 12 1 % 9.3 0.8 对吞咽困难的 姑息性干预 0.0002 患者例数 31 60 % 24.0 46.2 扩张术 患者例数 24 18 % 18.6 13.8 放置支架 表续 患者例数 7 42 % 5.4 32.3 死亡前最后 一次随访时 0.04 患者例数 /死 亡例数 38/60 36/79 % 63.3 45.6 2年复发率， % 0.23 比例 56.7 59.6 SE 5.4 4.8 局部复发率 ， % 0.0014 比例 33.6 43.0 SE 5.3 4.9 远处转移， % 0.24 比例 39.1 29.0 SE 5.3 4.7 A组：诱导化放疗有效 的食管癌患者随 机接受手术 B组：继续化放疗后的 总生存率 A图：意向治疗分析的 生存率 B图：完成治疗分析的 生存率 表 5.对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（ n=259） 因素 相对风险 95%Cl P 性别 男性 1 0.23 女性 0.65 0.311.37 年龄，岁 10% 1.22 0.811.82 分化程度 良好 /中等分化 1 0.99 不良 /未分化 0.99 0.681.46 随机分组前对治 疗的反应 完全缓解 1 0.66 部分缓解 0.88 0.521.51 放疗方式 分程放疗 1 0.46 常规放疗 1.15 0.791.68 分组 A组、手术 1 0.44 B组、化放疗 0.88 0.641.31 注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征 以及吞咽困难进行了校正 表续 目的： 是为了更彻底地治疗食管癌 ,以求 得更好的局部控制率、无病生存期和远期 生存率。 目前研究较多的是在术前应用放、化疗 治疗。多数报道认为术前放、化疗可降低 分期级别 ,提高手术切除率和 5年生存率。 放 疗 、化 疗 、手 术 三者的 综 合 应 用 目前流行走向 此研究表明 n 对于化疗有效的