浙江省精神病专科医院 评审解释（药剂管理）

浙江省精神病专科医院 评审解释 (药剂管理 ) 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 浙浙 江江 省省 药药 事事 质质 控控 中中 心心 张幸国张幸国 E-mail: 卫生部与国家中医药管理局颁布的 “医疗机构药事管理暂行规定 ”的 通知 药事管理规定第十条对医院药剂科总任务作 了很大的修订和补充，规定临床药学任务 “ 开展以合理用药为核心的临床药学工作， 参与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务 ，提高医疗质量 ”。 暂行规定第八章，第十六及第十七条规定逐 步建立临床药师体制，并规定了临床药师七 大主要职责 第六章调剂管理中心，提出了 大窗口 ，柜台式发药及 单剂量 作业等新的工作内容 医院等级评审 .各中心卫生厅医政管理的抓 手。 评审是手段，目的是提高 . 标准定位：跳起来摘到桃子 专科医院评审标准概况 根据精神病专科医院现状及工作任务 各项指标进行调研 二级医院评审标准在评分标准上进一步细化 增加了药品供应管理 药品调剂管理的权重 淡化了制剂管理要 淡化硬件，导向学科建设， 精神病专科医院三类指标评审标准（评分指 标） 评审项目 分值 组织及制度 2 临床药学 4 用药安全监控 2 合理用药 5 药品供应管理 6 药品调剂管理 7 制剂管理 2 药事咨询 2 药剂管理检查方式 看文件资料 记录档案 1.药事管理组织、药品不良反应监测小组 成立文件 。 2.各有关 规章制度和各岗位操作规程 , 是否完善并对相关工作人员进行抽考 3.查人员毕业证书、职称证书复印件。 职工继续教育学习记录 。 现场检查及看文件资料 临床药学 1. 须设置临床药学室，配专职 (二级乙等以下兼职 )人员开展 临床药学服务 。 2. 开展临床药物浓度监测（ TDM） 1） 三级甲等医院 3种 2） 三级乙等医院 2种 3） 二级甲等医院必须开展 TDM 3. 参与查房及病例讨论，参与临床药物治疗 4. 定期刊出 “药讯 ” 1） 三级医院：每年至少出四期 2） 二级医院：每年至少出两期 药剂管理检查方式 看文件资料 ADR报告情况（报告以省中心收到回执为准 ） ,查 上 年度 报告 情况 或 当年度应在此基础 上有明显增加 。 药物安全性因果关系分析； 对药物安全性管理提出建议 。 现场检查及看文件资料 门诊处方无药物配伍禁忌和相互作用， 无超剂量大处方 。 专科药物、辅助用药应用合理 (查处方、 病历 ) 。 不合理用药处方进行 登记及提出更改意 见 。 现场检查及看文件资料 执行药品进货、验收制度 1) 抽查 5家经销企业的一证一照、委托书、身 份证复印件等资料。 2) 查 5种进口药品的进品许可证、通关证或 检验报告单。 3) 查招标药品是否按中标结果采购 。 现场检查及看文件资料 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品必须按国家有关规定进 行管理并监督使用。 1）库房、药房和备药科室贮药柜等设施。 2）麻醉药品空安瓿、贴剂回收登记应 包括（回收日期、空安瓿名称、批号、 实发数、回收数、销毁记录、双签名） 。 现场检查及看文件资料 3)麻醉药品残余量处置登记应包括（日期、姓名、 药名及规格、用法用量、残余液处置、执行人、核 对人） 4)麻醉药品使用登记应符合 FSDA文件规定要求。 麻醉药品使用登记 (日期 ,姓名 ,性别 ,年龄 ,住 址或住院号 ,诊断及主要病情 ,药品名及规格 , 数量 ,用法用量 ,处方医师 ,配方药师 ,核对人 . 5）抽查 10张麻醉处方、 10张精神药品处方。 (注意处方用量用法 ) 现场检查及看文件资料 1）仓库应有保证药品质量和符合药品贮存 量的相应设施； 2）药品是否合理分类贮存、标识明显； 3）药品仓储条件、冰箱等温湿度记录应符 合规定； 4）查药品效期管理； 5）随机抽 10只药检查帐物相符率 现场检查及看文件资料 实行门诊药房大窗口或柜台式发药 住院药房应单剂量配发药品。 拆零分装药品，应在专用的药品分装 室内进行 ,分装时应经两人核对、签名 和登记。 现场检查及看文件资料 执行 “处方管理办法（试行） ”和 “浙江省 处 方管理办法 实施细则（试行） ”的各项规 定 1）门诊（中、西）药房发药时严格执行 “ 四查十对 ” 制度。发出药品应注明患者 姓 名 、用法、用量，并交待用法和注意事项 。 2）门诊配药实行双检制，处方必须双签名 。 现场检查及看文件资料 药品调剂管理 1.)查医师签名（签章）式样留样备案 表 2.)查处方格式、内容及处方纸色是否 符合规定 3.)查药学专业技术人员签名式样备案 表 现场检查及看文件资料 中药调配称量要准，发药复核 包装误差率不超过 5% 中药发出时必须交待煎药方法及用法用量 现场检查及看文件资料 医院制剂室必须有 医疗机构制剂许可证 ；调剂 须经相关部门批准。 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、 质控。 医院制剂室必须有 医疗机构制剂许可证 ；调剂 须经相关部门批准。 自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、 质控。 消毒用药品的配制须有专用的符合规定的配制场所 ，并有配制记录，双人核对签字 现场检查及看文件资料 1)提供用药咨询，医院必须设立 “药事咨询 ” 专窗。 2）设立 “用药知识宣传橱窗 ”，要求每年至 少更换宣传内容四期。 三乙医院检查结果汇总 医院 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 组织及制度 临床药学 用药安全监控 合理用药 药品供应管理 药品调剂管理 制剂管理 药事咨询 三乙医院检查结果汇总 医院 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 医院数 （存在问题数） 组织及制度 1 临床药学 6 用药安全监控 4 合理用药 18(24) 药品供应管理 15(22) 药品调剂管理 11(14) 制剂管理 4 药事咨询 综合医院三类指标评审情况 临床药学 2/14。 用药安全监控 3/14。 合理用药 12/14其中 药品比例及抗菌药物比 例超过规定 8家，处方及病历药品使用不符 规定 7家 。 药品供应管理 11/14,其中特殊药品管理问题 10/11。 药品调剂管理 1/14规章制度比较完善。 思 考 及 建 议 明确等级医院评审目的 ,认真对照有关文 文件规定精神 ,逐条学习 ,逐条落实 .并落 落实到每位员工 。 麻醉药品和精神药品管理条例 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 麻醉药品