盆腔器官脱垂诊治相关问题课件幻灯

盆腔器官脱垂诊治 相关问题 北京大学人民医院妇科 王建六 1 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 盆腔器官脱垂评估方法有哪些 POP-Q分期如何实施 传统手术方法是否真的存在问题 如何正确评判新的盆底重建手术 2 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 盆腔器官脱垂评估方法 3 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 外阴情况的评估 外阴状态，阴裂长度 ,会阴体长度 正常会阴体长度为 2-4cm 正常经产妇阴道外口长约 4-6cm 阴道口宽大表明会阴浅横肌撕裂 4 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 会阴体移动度检查 用一手指放在阴道或直肠内， 向检查者方向轻拉会阴体，同 时评估会阴体厚度 会阴体移动性大于 1cm， 为移动度过大 直肠阴道膈有裂伤和分离 5 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 阴道检查 用标准的双叶窥器检查阴道和宫颈 用单叶窥器置入阴道下压后壁，检查前 壁的最大脱垂。 单叶窥器下压前壁检查阴道后壁情况 注意阴道侧壁及顶端下降的程度 同时用子宫探针或直尺测量相应数据 6 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 7 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 8 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 确定阴道旁缺陷、中央型缺陷 用环形钳撑开阴道侧沟 屏气用力而没有出现阴道壁膨出，而两 侧阴道侧壁向中央膨隆，提示存在阴道 旁 缺陷 。 阴道旁 缺陷 常有正常阴道皱襞。 屏气用力时撑开阴道侧沟，阴道前壁仍 膨出，提示中央 缺陷 。 出现中央型 缺陷 时，正常阴道壁的皱襞 消失，阴道前壁呈平滑、光亮的外观。 9 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 10 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 11 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 评价盆底的收缩力 手指位于阴道口内约 5cm处 5点及 7点部位的 耻骨直肠肌和耻骨尾骨肌 让患者收缩肛提肌及阴道，阴道内手指感受 收缩力。 检查者将另一只手放在患者的腹部以检测患 者是否收缩了腹肌。 盆底肌收缩持续时间也反映盆底肌肌力。 12 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 检查耻骨宫颈筋膜 膀胱膨出说明有阴道筋膜撕裂。 检查时将卵圆钳放置于阴道顶部，相当 于耻骨宫颈筋膜白线的位置 如放置后脱垂消失，为白线处筋膜损伤 如膨出仍存在，说明为中线处筋膜损伤 13 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 14 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 肛门和直肠检查 评估会阴体完整性及肛门括约肌张力 检查方法为将一食指置于阴道内，另一 只手的食指置于直肠内，两手指对合并 慢慢向会阴体滑出，可检查直肠膨出。 高位触诊可检查肠疝。 15 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 直肠阴道膈触诊 高位触诊 Rectocele Enterocele 16 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 如何评判疾病程度，选择适宜的治疗 17 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 老师言传身教 18 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 国内标准 -子宫脱垂 目前国内所用的分期是根据 1981年全国部 分省、自治区 “ 两病 ” 科研协作组的意 见进行分期。 子宫脱垂：以坐骨棘水平为标准进行分度 19 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu I度 轻：宫颈最低点达坐骨棘以下 重：宫颈最低点达处女膜缘 II度 轻：宫颈脱出阴道口外 重：宫颈和部分宫体脱出阴道口外 III度：宫颈和宫体全部脱出阴道口外 20 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 膀胱脱垂、直肠脱垂的分度 以患者平卧时用力屏气时阴道前后壁膨出 的程度分度 I度：阴道壁达处女膜缘，但未膨出于阴道 外 II度：部分阴道壁已膨出阴道外 III度：阴道壁已全部膨出于阴道外 21 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 存在问题 I度：轻重之间？ II度：轻重之间？ II度和 III度之间？ 22 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 盆腔器官脱垂量化分期法（ POP-Q） POP-Q（ pelvic organ prolapse quantitation）是 1995年 美国妇产科学会制定。 1996年被美国妇科泌尿学协会 (American Urogynecology Society, AUGS)认可、接纳并 推荐在临床、科研中使用 ， 至今已成为 国外应用最广泛 的脱垂评价体系。 2004年国内人民卫生出版社出版的 妇产科学 第六版 已 将 POP-Q编入 教材。 23 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu POP-Q特点 用阴道前、后壁及顶端上的各 2个解剖点与 处女膜平面关系界定阴道前后壁及子宫脱 垂程度。 解剖上的 6个点以厘米计算 , 位置精确。 以阴道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直肠 膨出。 24 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 阴道前壁测量点： Aa， Ba Aa点：位于阴道前壁中线距尿道外口 3cm， Aa点相对于处女膜的范围从 3至 3 Ba点：从阴道前穹隆的阴道反折至 Aa点的阴 道前壁上段的任一最远的位点。规定在 无脱垂的情况下 Ba点为 3。 25 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 阴道后壁测量位点： Ap， Bp Ap点：位于阴道后壁中线距处女膜 3cm。 规 定 Ap点相对于处女膜的测量范围从 3至 3cm。 Bp点：从阴道后穹隆的阴道反折至 Ap点的 阴道后壁上段的任一最远的位点。按定 义，无脱垂的情况时 Bp点为 3cm。 26 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 宫颈或阴道顶端测量位点： C， D C点 ：表示宫颈最远端或子宫全切术后阴道 断端的前边缘。 D点：表示有宫颈的妇女的后穹隆的部位。 它代表子宫骶韧带附着宫颈后壁的水平。 这个测量点可将骶主韧带悬吊功能丧失与 宫颈延长鉴别。当宫颈缺如时不测量 D点 27 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 三条线： TVL， GH， PB 阴道全长 (TVL) ： 是当 C或 D处于完全正常位 置时阴道的最大深度（脱垂时将 C、 D恢复到 正常位置） 生殖孔（ GH）： 从尿道外口中点量至处女膜 后缘中线 会阴体 (PB)：从生殖孔的后缘至肛门口中点 28 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 29 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 图 2. 记录 POP-Q的 33格表 anterior wall Aa anterior wall Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh perineal body pb Total vaginal length tvl posterior wall Ap posterior wall Bp Posterior fornix D 30 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu POP-Q的 33 格表可清楚客观地反映盆腔 器官脱垂变化的各个部位的具体数值 根据各个数值可画出脱垂的图形。 像肿瘤 TNM分期一样， POP-Q可将盆腔器 官脱垂按其进展不同程度分为 5期。 31 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 盆腔器官脱垂的量化分期 0 期 无脱垂。 I期 测量数值与 0期不符，测量值 1cm ， 但 少于阴道全长。（即：测量数值 +1） IV期 下生殖道完全外翻。脱垂最远的部分至少 为后阴道全长的数值。 32 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu POP-Q分期的不足 POP-Q分期过于繁琐， 不好理解，很难学习和 应用。 分期没有提及阴道侧壁 情况。 33 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu JIANLIU 34 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 不会则 难 会则不 难 35 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 36 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu “传统 ”盆腔器官膨出修复手术 存在问题 曼式手术 阴式子宫切除术 阴道前后壁修补术 会阴修补术 37 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 国内近年 传统 手术治疗盆腔器官脱垂报道（ 1） 金玲、王建六等 2005年 盆腔器官脱垂术后 复发相关因素 分析 1999 2004年期间完整资料 74例 术式 TH 100% AC 88% PC 80% 术后随访 31.4月（ 5 60个月） 复发 54（其中 I期 79%， II期以上 21%) 穹隆脱垂 23例，前壁 28例，后壁 11例 38 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 国内近年 传统 手术治疗盆腔器官脱垂报道（ 2） 2006年游珂、韩劲松等， 传统手术治疗盆腔脏器脱垂术 后效果初探 212 例中随访 105（ 49.5% ）， 14.6%（ 31/212）拒绝随访。 34.4% (73/212)完成问卷调查以及 盆腔检查 POP-Q, 随访时间中位数为 28.6月 主观治愈 94.5，客观治愈 60.0% 术后复发 28人（ 38.4%)（ POP-Q II 度 及以上 ） 39 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 过去文献国内 1959-1984年 1953年创刊的 中华妇产科杂志 文献 1959年 1983年 术式 阴式子宫切除 +阴道壁修补为主 1959 于阑馥 阴道壁修补 23例 随访 17例（ 74%）复发 4例 （ 23.5 ) 1980 高瑞英 阴式子宫切除 +阴道壁修补 127例 随访 117（ 92.1） 随访时间 1 9年 膀胱膨出 31（ 26.5） 直肠膨出 4（ 3.4） 40 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 国外文献 综合文献治愈率： 30%-49% 术后平均复发时间为 25.1514.1个月 Gordon D et al. Neurourol Urodyn,1999 41 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 客观评价盆底重建新术式 补片在盆底重建中的应用 42 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 43 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 生物补片 -脱细胞生物组织补片 44 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 中盆腔 SSLF P-IVS 骶前固定术 45 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu Sacrospinous Ligament Suspension（ Fixation） The sacrospinous ligament suspension fixation (SSLF) procedure is a less invasive and moderately successful operation for vaginal vault prolapse. 46 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu 47 Peking University Peoples Hospital Wang