心肌肌钙蛋白的升高在临床中的意义

心肌肌钙蛋白的 升高在临床中的 意义 LOGO 肌钙蛋白的组成形式 肌钙蛋白 快骨骼肌亚型 慢骨骼肌亚型 心肌亚型 肌 钙 蛋白 C(TnC) 肌 钙 蛋白 T(TnT) 肌 钙 蛋白 (TnI) LOGO 心肌肌钙蛋白的生物学特征 v在心肌细胞膜完整情况下 ,心肌肌钙蛋白一般 不能透出细胞膜进入血液循环 , 因而正常血 清中含量甚微。 v一旦心肌细胞膜因 缺血或缺氧 等因素完整性 受到破坏 , 游离的 cTnI和 cTnT可迅速透过细 胞膜进入外周血中 ,随后结合于心肌结构蛋白 中的结合型 cTnI和 cTnT逐渐分解 , 缓慢释放 入循环血中。 LOGO 心血管疾病 *急性心肌梗死 *急性冠脉综合征 *心脏挫伤 ,或由手术、消融、起搏器 等引起的心脏创伤 *急性或慢性充血性心力衰竭 *快速或缓慢性心律失常 ,或心脏传导 阻滞 *主动脉夹层 *主动脉瓣膜疾病 *肥厚型心肌病 *心尖球形综合征 心肌肌钙蛋白升高的原因 LOGO 非心血管疾病 *横纹肌溶解伴心肌损伤 *肺栓塞、严重肺动脉高压 *肾功能衰竭 *急性神经系统疾病 ,包括卒中或蛛网 膜下腔出血 *浸润性疾病 ,如淀粉样变性、血色 病、 肉状瘤病、硬皮病 *炎症性疾病 ,如心肌炎、心肌扩张性 疾病、心内膜炎、心包炎 *药物毒性或毒素 *危重患者 ,尤其是呼吸衰竭或脓毒症 患者 *烧伤患者 ,尤其是烧伤 30%体表面 者 *过度劳累者 心肌肌钙蛋白升高的原因 LOGO 检查体系内在 所造成的影响 1、抗体识别位点的不同所造成的影响 2、标准品的差异所造成的影响 3、测定方法的不同对检测的影响 4、标本自身及前处理所造成的影响 类风湿因子及其他抗体影响心肌肌钙蛋 白的测定，导致检测结果假性升高 纤维蛋白导致检测假性升高 新生儿和儿童 cTnI的水平要高于成 年人 溶血因 测 定方法的不同可 导 致 对 肌 钙 蛋白 检测 的正向干 扰 或 负 向干 扰 , 且影 响大小也有所差异 心肌肌钙蛋白抗体的产生导致结果假性 降低 抗凝剂及高胆红素可导致检测的假阴性 结果 心肌肌钙蛋白升高的原因 LOGO 急性心肌梗死1 脓毒症或感染性休克2 非心脏外科手术3 心肌肌钙蛋白升高的原因 LOGO 心脏生化标志物 (cTn最佳 )水平升高和 (或 )降低超过参考 值上限 (URL)99百分位值 ,同时至少伴有下述心肌缺血证 据之一 : 缺血的临床症状 ; ECG提示新发缺血性改变：新发 ST-T改变或新发左束支传 导阻滞 (LBBB) ECG提示病理性 Q波形成 ; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢 失。 冠脉造影或尸检证实冠脉内血栓形成 急性心肌梗死的一般定义 LOGO 心 脏标 志物的 评 价 LOGO 急性心梗的心 电图 表 现 v急性心肌缺血的 ECG表现 (无左心室肥厚和 LBBB) ST段抬高 相邻 2个导联新发 ST段 J点抬高 : V2-V3导联： 男性（ 40 岁） 0.2 mV 男性（ 1 LOGO 心肌梗死的 临 床分型 v与原发冠脉事件 (如斑块侵蚀 /破裂、裂隙或夹层 )相关 v一支或多支冠脉内血栓形成，导致心肌血供减少或者血小板聚集，引起 心肌坏死 v患者可能有潜在的严重冠心病，但是可能有 5%-20%的患者冠脉造影发现 冠脉没有狭窄，这种情况尤其多见于女性 1型 -自发性心梗 LOGO 心肌梗死的 临 床分型 2型 -继发性心梗 v由于 心肌供养和需氧的不平衡导致心肌损伤或坏死 ： 如冠脉内皮功能障碍、冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫 血、心律失常、高血压或低血压 LOGO LOGO 心肌梗死的 临 床分型 v3型 -猝死 （ SCD sudden unexpected cardiac death） v突发心源性死亡 (包括心脏停搏 ),通常伴有心肌 缺血的症状 ,伴随新发 ST段抬高或新发 LBBB,但 死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之 前 LOGO v4型 -PCI相关心梗 心肌梗死的 临 床分型 v4a : 与 PCI相关的心肌梗死 v基 线 cTn正常： cTn 升高 599th UNL； 基 线 cTn升高： cTn较 基 线 水平升高 20% v评 估 时间 ： PCI后 36h, 或 12h后复 查 vcTn升高同 时 具 备 以下至少一条 : v(i) 心肌缺血加重（超 过 20分 钟 ） 证 据：胸痛 时间 延 长 v(ii) 缺血性 ST改 变 或新出 现 病理性 Q波 v (iii) 造影 证实 出 现 冠脉血流受限的并 发 症，比如 侧 枝血流减少、持 续 慢血流或无 复流、栓塞形成 v (iv) 新出 现 的存活心肌 丢 失或者新出 现 室壁 节 段性运 动 异常的影像学 证 据 v4b : 与支架内血栓形成相关的心肌梗死 v造影或尸检证实的支架内血栓形成相关心肌梗死 LOGO v5型 -冠状动脉搭桥（ GABG）相关心梗 vcTn基线水平正常 cTn 升高 1099 th UNL during 1st 48h v同时具备以下一条心肌丢失的证据 (i) 新发病理性 Q波或新发 LBBB (ii)冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞 (iii)新出现的存活心肌丢失或者新出现室壁节段性运动异常的影像学 证据 心肌梗死的 临 床分型 LOGO 挽救濒死的心肌， 防止梗死扩大 保护和维持心脏功能 尽快恢复心肌 的血流灌注 急性心肌梗死的治疗原则 LOGO 消除心律失常 抗血栓、抗心肌 缺血 一般治疗：监 护、休息、吸 氧、解除疼痛 再灌注治疗 治疗心力衰竭，纠 正低血压、休克 急性心肌梗死的治疗原则 LOGO 急性心肌梗死的再灌注治疗 再灌注治疗 溶栓 溶栓后 PCI PCI 冠脉搭桥（ GABG） LOGO 小结 心肌肌钙蛋白 临床症状 心电图 急性心 肌梗死 再灌注治疗 LOGO 急性心肌梗死1 脓毒症或感染性休克2 非心脏外科手术3 心肌肌钙蛋白升高的原因 LOGO 脓毒症及感染性休克的定义 v脓毒症：指 感染 (可疑或确诊 )及其引起的 全身 炎症反应 。 v 全身炎症反应（ SIRS） :指任何致病因素作用于机体所引起的全身 炎症反应 , 具备以下两项或两项以上体征 : 体温 38 或 90 次 / 分 : 呼吸频率 20次 / 分或 PaC02 12 X 10 9 / L 或 10% v感染性休克： 指 严 重 脓 毒症 经 最初的液体复 苏 后仍 难 以 纠 正的 持 续 性低血 压 , 常伴有 组织 低 灌注 状 态 ( 包括乳酸酸中毒、少尿或急性意 识 状 态 改 变 等 ) 或 器官功能障碍 。 LOGO 肌钙蛋白与脓毒症或感染性休克的关系 LOGO 肌钙蛋白与脓毒症或感染性休克的关系 N=26 N=32 LOGO 肌钙蛋白与脓毒症或感染性休克的关系 LOGO 肌钙蛋白与脓毒症或感染性休克的关系 LOGO 心肌肌钙蛋白升高的原因 v心肌抑制物的产生 LOGO v活性氧及白细胞衍生的氧化物和相关分子的产 生 心肌肌钙蛋白升高的原因 LOGO v心肌灌注异常 v 有研究显示：广泛的微血管功能障碍不仅是感染性休克的主要特征 ，也可能是引起心脏功能障碍的重要因素 v心肌细胞凋亡 v 在多个心脏损伤的模型中证实，即使是极少量的肌细胞核凋亡，也 可引起半胱天冬酶激活，从而导致肌节混乱和心肌收缩功能障碍； 并有研究报道半胱天冬酶 3的激活在内毒素诱导心肌细胞功能障碍 中起着重要作用。 心肌肌钙蛋白升高的原因 LOGO v积极治疗原发病：控制感染，液体复苏等 v 改善心脏功能 v减轻炎症介质的释放 治 疗 原 则 LOGO 急性心肌梗死1 脓毒症或感染性休克2 非心脏外科手术3 心肌肌钙蛋白升高的原因 LOGO v出现急性心肌梗死 高血压、冠心病、糖尿病等发现心血管意外的高发因素 v非心脏疾病 v术中低血压导致心肌损伤 术中收缩压下降大于基线的 50%，并持续大于 5分钟即可能导致心 肌损伤 v大出血 v单纯的肌钙蛋白升高 非心 脏 手 术 后出 现 肌 钙 蛋白升高的原因 LOGO 小 结 LOGO 总结 心肌肌钙蛋白升高 present根据心电图及临床症状评估 AMI Yes 确诊 AMI PCI或溶栓 抗凝、抗血