稳定型冠心病的药物治疗韩雅玲

稳定型冠心病的药物治疗 沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲 2009.5.16 沈阳 不同类型冠心病病理基础 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 非非 ST段抬高段抬高 ACS ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 稳定型冠心病药物治疗目的 预防心肌梗死和猝死 减轻症状和缺血发作 改善生活质量 稳定型冠心病的 起始治疗 A= Aspirin and Antianginal therapy B= Beta-blocker and Blood pressure C= Cigarette smoking and Cholesterol D= Diet and Diabetes E= Education and Exercise 稳定型冠心病的药物治疗 抗血小板 调脂药 ACEI -受体阻断剂 钙拮抗剂 硝酸酯类 抗血小板药 不同种类抗血小板药的作用机理 抑制作用 促进作用 PGI2 PGE1 促进 腺苷酸环化酶 ATP cAMP 5AMP PDE 西洛他唑 Ca2+ Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒 释放 ADP， 5 羟色胺等 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2(H2) TXA2 二次聚集 诱导血小板聚集 引起血管收缩 血栓素 合成酶 氯吡格雷 阿司匹林 环氧化酶 纤维蛋白原 GPIIb/IIIa受 体拮抗剂 阿司匹林 慢性稳定性心绞痛无用药禁忌证者应长期 口服阿司匹林 75-150 mg/d /A 慢 性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 .中华心血管病杂志 . 2007;35(3):195 阿司匹林疗效 -SAPAT试验 2035例稳定型心绞痛患者 阿司匹林（ 75mg/d）使心肌梗死和猝死减少 34% Junl Moller, et al. Lancet. 1992;340(8833):1421 阿司匹林抵抗 -不容忽视的现象 700名服用阿司匹林的冠心病患者中， 98%患者血栓烷 胺 B2达标但有 15%残余的花生四烯酸诱导的血小板聚集 98% 2% Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888 花生四烯酸 阿司匹林抵抗与临床预后 HOPE 亚组研究亚组研究 : ASA 75-325 mg Eikelboom JWCirculation. 2002 Apr 9;105(14):1650 阿司匹林抵抗患者的防治 清除干扰物质（如布洛芬） 增加阿司匹林用量 应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷 ，预防缺血事件发生 教育患者依从性的重要性 氯吡格雷 对于不能使用阿司匹林的患者（如阿司 匹林过敏），可使用氯吡格雷作为替代治 疗 a /B 对既往有心梗、中风、外周血管疾病的 患者，在减少心梗、血管病死亡或缺血性 中风危险性方面，氯吡格雷比阿司匹林更 加有效 慢 性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 .中华心血管病杂志 . 2007;35(3):195 氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患 者残存花生四烯酸诱导的血小板聚集 Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888 CAPRIE试验 氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死发生率进一步下降 19.2% Cannon CP. Am J Cardiol. 2002.90(7):760 调 脂 药 他汀类药物 所有冠心病稳定性心绞痛患者应接受他汀类药物治 疗， LDL-C目标值 2% ）应接受强化他汀类药物治疗， LDL-C的目标 值 130mg/dL -22% -30% -22% % MACCE Risk Reduction Heart Protection Study l 20536 pts; any MI: 8510 pts（ 41%） l 辛伐他汀 40mg vs 安慰剂 Lancet 2002;360:722. LDL-C水平 : “越低越好 ”吗？ 3.7 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0 LDL-C (mmol/L) 1.0 1.8 2.6 3.4 4.1 5.0 1 冠心病相对风险 （对数值） Circulation 2004;110:227239 0 160 100 20 80 120 140 阿托伐他汀 10 mg 时间（月） 筛选 726048362430 LDL-C (mg/dL) 40 60 12 阿托伐他汀 80 mg TNT试验：强化降脂的效果 N Engl J Med. 2005;352. N Engl J Med. 2005;352. 风险降低 22% 时间（年） 65421 3 阿托伐他汀 10 mg 阿托伐他汀 80 mg 0 0.00 主要心血管 事件 *(%) 0.05 0.10 0.15 * 心性死亡、 MI、心脏聚停复苏、中风 TNT试验： LDL-C水平越 “低 ”越好！ HR = 0.78 (0.690.89) P 20% 钙拮抗剂小结 在缓解心绞痛症状方面， -阻滞剂比钙拮抗剂更 有效（ TIBBS） ；在改善运动耐量和改善心肌缺血 方面，两者相当 当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效钙拮 抗剂时，可选用氨氯地平或非洛地平 -受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合应用更有效 稳定型冠心病应该首选何种治疗？ 强化药物治疗？ PCI？ COURAGE 研究背景 35,539例患者进行筛选 , 32,468例因以下原因被排除 : 8677不符合入选标准 , 5155例无客观的心肌缺血 , 3961例不符合入选血管条件 , 6554因逻辑原因被排除 ; 18,360例因满足排除标准而剔出 : 4513例近 6月内行血运重建 , 4939例 EF 30%, 2987对 PCI有禁忌证 , 2542有严重的并存疾病 , 1285例有严重的瓣膜病 , 1203例 IV级心绞痛 , 1071例药物治疗失败 , 947例为 LM病变 , 722例 ISR（无新病变） , 528例为 MI后并发症 满足入选条件的 3071例 ， 但 784例因以下原因无法 提供知情同意书 : 450例没有获得研究医生批准， 237例拒绝参加， 97例无确切原因 2287例最终 参加研究 COURAGE 研究 35,539例患者进行筛选 3,071例有客观缺血证据 SAP患者满足入选标准 2,287例最终参加研究 PCI组 n=1,149 药物组 n=1,138 主要终点 全因死亡，非致死性 MI 二级终点 心性死亡 ,MI,中风 ,UAP 相关住院 SAP=稳定心绞痛 P=0.38 HR=0.87 P=0.33 HR=1.13 P=0.19 HR=1.5 6 p 0.001 HR=0.60 RV=再次血运重建 N Engl J Med 2007;356 (n) COURAGE 研究 5年临床随访结果 COURAGE研究结果的新解读 周期 5年， 35,539(screen) 2,287(enroll) 5年随访率约 36% 59%为单支血管病变， 在随访