苏州市医疗保险政策

苏州市医疗保险政策 更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 苏州医疗保险政策覆盖范围 用人单位所有职工个体工商户灵活就业人员二等乙级革命伤残军人外籍人员外籍人员被征地保养人员60 年代精减下放人员 城镇老年居民少年儿童离休干部 苏 州 市 参 保 人 数 参保人数：大市 265万人；市区 参保人员 100万人；少年儿童 15.3万 (吴中、相城 9万，园区 2 万 )；城镇老年居民及重症残疾人 员 6.4万人； 苏州医疗保险政策体系苏州医疗保险政策体系 1. 基本医疗保险基本医疗保险 2. 大额医疗费用社会共济大额医疗费用社会共济 3. 地方补充医疗保险地方补充医疗保险 4. 社会医疗救助社会医疗救助 基 本 医 疗 保 险一、基本医疗保险基金的来源 用人单位用人单位 ： 在职职工：在职职工： 缴纳在职职工工资总额的缴纳在职职工工资总额的 9% 缴纳本人工资总额的缴纳本人工资总额的 2% 二、基本医疗保险基金的组成 基本医疗保险个人帐户基本医疗保险个人帐户 基本医疗保险统筹基金基本医疗保险统筹基金 三、基本医疗保险基金的使用 个人账户 ： 当年个人帐户用于门诊医疗费用；往当年个人帐户用于门诊医疗费用；往 年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住 院自负医疗费用。院自负医疗费用。 统筹基金统筹基金 ： 用于住院与门诊特定项目的医疗用于住院与门诊特定项目的医疗 费用结付。费用结付。 四、个人账户的计入比例和金额 45周岁以下：周岁以下： 按本人缴费工资总额的按本人缴费工资总额的 3%计入；计入； 1、在职职工、在职职工 45周岁以上（含周岁以上（含 45周岁）：周岁）： 按缴费工资的按缴费工资的 4%计入。计入。 2、退休人员、退休人员 70周岁以下：按全年周岁以下：按全年 740元记入；元记入； 企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人 每年增加每年增加 400元，省级劳模增加元，省级劳模增加 300元，市级劳元，市级劳 模增加模增加 200元。元。 建国前参加革命工作的老工人每人每年建国前参加革命工作的老工人每人每年 1180元元 70周岁以上（含周岁以上（含 70周岁）：按全周岁）：按全 年年 830元计入。元计入。 五、住院医疗保险待遇 基本医疗保险住院医疗费用基本医疗保险住院医疗费用 实行确定起付标准、超过起付标实行确定起付标准、超过起付标 准部分分段结付以及基本医疗费准部分分段结付以及基本医疗费 用封顶办法。用封顶办法。 注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院 起付线为首次起付标准的 50%；第三次以上住院起付标准统一 为 200元。连续住院超过 180天的，每 180天作一次住院结算。 六、基本医疗保险住院医疗费用结付 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、 器官移植后抗排异药物治疗在器官移植后抗排异药物治疗在 4万以内的部万以内的部 分，医疗保险统筹基金结付分，医疗保险统筹基金结付 90%，个人自负，个人自负 10%,超过超过 4万元至万元至 10万元部分，医疗保险统万元部分，医疗保险统 筹基金结付筹基金结付 95%。 七、门诊特定项目医疗费用结付 个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：个人帐户用完后再发生的符合规定的费用： 重症精神病人门诊使用规定的治疗重症精神病人门诊使用规定的治疗 精神病药品时，每医保年度费用限额为精神病药品时，每医保年度费用限额为 2000元，在此限额内由统筹基金按元，在此限额内由统筹基金按 90% 的标准予以结付。的标准予以结付。 家庭病床医疗费用家庭病床医疗费用 180天做一次结算天做一次结算 ，起付标准，起付标准 400元，费用限额为元，费用限额为 3000元（元（ 不含起付线），在此限额内统筹基金结付不含起付线），在此限额内统筹基金结付 85%。 老年性白内障患者在门诊行白内障老年性白内障患者在门诊行白内障 超声乳化加人工晶体植入术的费用，超声乳化加人工晶体植入术的费用， 不不 须先使用个人帐户须先使用个人帐户 ，在，在 2400元范围内（元范围内（ 含人工晶体费用含人工晶体费用 400元）由统筹基金结付元）由统筹基金结付 80%。 家庭病床设床条件 有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不 变住院就诊确有困难 ,家庭病床治疗相对安全的。 年满 70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者 恶性肿瘤晚期患者 瘫痪在床的患者 老年性痴呆患者 大额医疗费用社会共济 2、大额医疗费用社会共济待遇：、大额医疗费用社会共济待遇： 全年累计住院和门诊特定项目超过全年累计住院和门诊特定项目超过 10万万 元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费 用，由大额医疗费用社会共济基金结付用，由大额医疗费用社会共济基金结付 95%，个人自负，个人自负 5%。 1、社会共济基金的来源：、社会共济基金的来源： 由参保人员（含在职与退休人员）个由参保人员（含在职与退休人员）个 人交费，每人每月人交费，每人每月 5元。元。 用人单位每月按职工缴费工资总额的用人单位每月按职工缴费工资总额的 1% 缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。 市社保中心在市社保中心在 11%的基本医疗保险缴费率的基本医疗保险缴费率 中划出中划出 1个百分点按月转入地方补充医疗个百分点按月转入地方补充医疗 保险统筹基金。保险统筹基金。 市级财政按退休人员每人每年市级财政按退休人员每人每年 100元标准元标准 补贴。补贴。 1、地方补充医疗保险统筹基金的来源、地方补充医疗保险统筹基金的来源 地方补充医疗保险 2、地方补充医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇 参保职工在个人帐户用完后发生的门 诊医疗费用，在职职工个人自负 800元、 退休人员个人自负 600元，超过自负金额 符合医疗保险规定的医疗费用，在 2500元 以内由地方补充保险基金按在职职工 60% 、退休人员 70%的标准予以补助 .其中在社 区基层医疗机构就医补助水平提高 10%。 社会医疗救助 1、社会医疗救助资金的来源、社会医疗救助资金的来源 政府财政每年预算安排。 大额医疗费用社会共济基金上年结余中 按 30%左右的比例划拨。 公民、法人及其他组织捐赠。 其他来源（如 医疗救助资金的增值部分 ） 劳动保障部门会同有关部门，每年年初根劳动保障部门会同有关部门，每年年初根 据救助资金的实际承受能力和参保人员个人据救助资金的实际承受能力和参保人员个人 自负情况综合确定，并向社会公示。自负情况综合确定，并向社会公示。 2005年年 度对自负总费用在度对自负总费用在 5000元以上的人员元以上的人员 800至至 2万元标准救助，共救助万元标准救助，共救助 3622人，救助金额人，救助金额 达达 615万元（其中财政预算安排万元（其中财政预算安排 400万）。万）。 2、社会医疗救助的待遇、社会医疗救助的待遇 一个独立于企事业单位之外、保障制度一个独立于企事业单位之外、保障制度 规范化、资金来源多元化、管理服务社会化规范化、资金来源多元化、管理服务社会化 的覆盖城镇所有人员的多层次医疗保障体系的覆盖城镇所有人员的多层次医疗保障体系 基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发 展的快车道。展的快车道。 随着随着 “四位一体四位一体 ” 医疗保障体系的建立医疗保障体系的建立 灵活就业人员医保参保范围 具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（ 以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者， 以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业 或非正规就业人员。 外地户口人员中， 1998年 6月 30日前参加本 市基本养老保险、缴费年限 10年以上 (含 10年 )或 1998年 7月 1日后参加本市基本养老保险、缴费年限 15年以上 (含 15年 )，且基本养老保险关系保留在本 市的灵活就业人员 . 灵活就业人员医疗待遇 1、个人每月缴纳、个人每月缴纳 125元医疗保险费。元医疗保险费。 3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续 缴费满缴费满 6个月后，享受住院医疗保险待遇。个月后，享受住院医疗保险待遇。 4、参加医疗保险后中断缴费在、参加医疗保险后中断缴费在 3个月以内个月以内 足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。 2、没有经济收入时可仅参加医疗保险、没有经济收入时可仅参加医疗保险 灵活就业人员 享受退休医保待遇条件 享受退休医保待遇条件：缴费至退休年享受退休医保待遇条件：缴费至退休年 龄，缴费年限男满龄，缴费年限男满 30年、女满年、女满 25年；年； 2007 年年 6月月 30日前到达退休年龄日前到达退休年龄 实际缴费年限实际缴费年限 满满 5年年 ,以后逐年增加以后逐年增加 1年年 ,2011年年 7月月 1日后退日后退 休休 实际缴费年限实际缴费年限 必须满必须满 10年。年。 至至 3月底灵活就业参保人数为月底灵活就业参保人数为 4万人左右万人左右 。 少 儿 医 保 政 策 少儿医保参保范围 凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有 学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和 18周岁以 下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区 少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称 “ 少 儿医疗保险 ” ） 以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育 、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、 幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校 、技校与职校（不含大专段）。 少 儿 医 保 政 策 基金来源 财政按参保少儿每人每年 30元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳 60元 ， 由父母所 在单位各报销 30元 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职 工家庭子女免缴费用；父母无工作单位 ，持有中华人民共和国残疾人证的 残疾少年儿童免缴费用。 以上免缴的费 用由政府财政全额补助。 少 儿 医 保 政 策 少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事 务所为少儿医疗保险的代办单位。 1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生 的参保手续； 2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、 18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保 有关手续。 新生儿在出生三个月内，应由父母持 新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事 务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享 受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇 。 少 儿 医 保 政 策 参保少儿就医凭证 苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少 年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证 。 参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就 医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐 时，应提供由少儿医保代办单位出具的苏州 市区少儿医疗保险住院结算联系单，经定点 医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系 统结算住院医疗费用。 少 儿 医 保 政 策 门诊大病待遇 1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗 排异药物治疗费用，每年度在 10万元以内（含当 年住院费用累计）可享受少儿医保基金 90%的补 助。 2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶 性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在 6000 元范围内可享受少儿医保基金 70%的补助。 少 儿 医 保 政 策 住院医保待遇 起付线 ： 500元 500元以上至 1万元，少儿医保基金结付 50% 1万元以上至 2万元，少儿医保基金结付 60% 2万元以上至 4万元，少儿医保基金结付 70% 4万元以上至 10万元，少儿医保基金结付 80% 10万元以上医保基金不予结付。 少 儿 医 保 政 策 职工子女补充医疗保险待遇 在参加少儿大病医疗保险的基础上，用人单位符 合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助 定额为 400元 (包括门诊、住院 )，超过定额部分，由 单位补助为主，职工适当负担。补助标准为： 1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规 定的门诊费用：独生子女补助 75%-85%，非独生子女 补助 60%。 2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费 用： 独生子女补助 95%，非独生子女补助 80%。 苏州药品目录分类管理 根据执业范围和药品经营许可范围根据执业范围和药品经营许可范围 ，经专家审定各级定点医疗机构使用药，经专家审定各级定点医疗机构使用药 品目录的范围，以规范药品使用管理，品目录的范围，以规范药品使用管理， 防止药品滥用，保证用药安全。防止药品滥用，保证用药安全。 目录分类管理的原则 : 分类药品目录适用范围 一类 区级以上综合医院、专科医院 二类 乡镇医院、老年病医院、职工医院 三类 社区卫生服务站、门诊部（所） 可使用医保药品目录内的所有药品。可使用医保药品目录内的所有药品。 除部分除部分 “ 限制药品、昂贵药品、毒副限制药品、昂贵药品、毒副 作用大的药品作用大的药品 ” 以外的医保目录内药品。以外的医保目录内药品。 在省卫生、药监部门下发的常用药品在省卫生、药监部门下发的常用药品 目录基础上增加部分医保目录内的常用药目录基础上增加部分医保目录内的常用药 。 分类药品目录适用范围 四类 定点零售药店 可使用除麻醉药品、一类精神药品（可使用除麻醉药品、一类精神药品（ 中药饮片除外）、部分生物制品和中药针中药饮片除外）、部分生物制品和中药针 剂以外的医保药品目录内的药品。剂以外的医保药品目录内的药品。 各医疗机构不得超范围使用医保目录药品 苏州市取消自负比例的几类药品 治疗精神障碍药 麻醉用药物 止血药 抗凝血药与溶栓药 门诊器官移植抗排异药 重组人红细胞生成素 以下以下 费费 用用 现现 金金 结结 付后零星付后零星 报销报销 长期居住外地在指定医院发生的医疗费用长期居住外地在指定医院发生的医疗费用 外出期间发生的急诊医疗费用外出期间发生的急诊医疗费用 器官移植后抗排异药物治疗费用器官移植后抗排异药物治疗费用 转外治疗在指定医院发生的住院费用转外治疗在指定医院发生的住院费用 家庭病床发生的相关医疗费用家庭病床发生的相关医疗费用 定点管理的定位 医保管理部门角色 定点单位的角色 医保政策的制定者 医疗服务的购买者 参保职工的娘家人 医疗服务的提供者 医保政策的执行者 治病救人的白衣天使 角色定位均以 保障病人基本医疗需求为社会目标 定点管理的意义 1、 方便就医，充分尊重患者就医选择权方便就医，充分尊重患者就医选择权 6、和谐发展，促进医疗机构的健康发展、和谐发展，促进医疗机构的健康发展 5、制度监管，保证医疗基金的安全运行、制度监管，保证医疗基金的安全运行 4、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为 3、诚信服务，减轻参保人员的费用负担、诚信服务，减轻参保人员的费用负担 2、政策引导，促进卫生资源的合理应用、政策引导，促进卫生资源的合理应用 定点医院 -40家 定点门诊部 -48家 定点卫生所 -88家 定点社区卫生服务站 -48家 定点零售药店 -98家 苏州市苏州市 区区 定定 点点 单单 位位 （总数（总数 322家）家） 定点 医疗 机构 主要 要求 1、 明确医保管理部门，专人管理 6、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告 5、合理控制医疗费用，规范收费 4、尊重患者的选择权与知情权 3、规范医疗服务行为，因病施治 2、健全医保检查考核管理制度 定点单位分级管理 医保定点单位分级依据医保定点单位分级依据 ： 执业范围执业范围 医保管理水平医保管理水平 定点服务信誉定点服务信誉 A级定点单位使用基金范围 B级定点单位使用基金范围 C级定点单位使用基金范围 基本医疗保险基金、共济基本医疗保险基金、共济 基金、地方补充保险基金。基金、地方补充保险基金。 个人帐户、门诊特定项目 补助、地方补充保险基金。 个人帐户、门诊特定项目补助 。 定点单位考核主要内容 1、依法执业、依法执业 6、信息管理、信息管理 5、收费管理、收费管理 4、服务管理、服务管理 3、指标考核、指标考核 2、制度建设、制度建设 对定点医疗机构与药店的 年度考核 年度考核分日常检查和年终考核两部分 日常检查 占 60分 由社保中心负责，以专项检查与普查相结合 。年终考核 占 40分 由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查 。 医保处根据日常检查和年终考核情况医保处根据日常检查和年终考核情况 确定年度考核总得分确定年度考核总得分 年度考核评分标准 总评分总评分 90分以上分以上 全额拨付预留费 用。对管理规范、服务信誉好、合理 控制费用的先进予以表彰； C级上调为 B级。 总评分低于总评分低于 90分分 每低 1分扣减 2.5%预留费用。 总评分低于总评分低于 80分分 除扣减预留费用外 ，暂停定点，限期整改， B级降为 C级。 总评分低于总评分低于 70分分 全额扣回预留费 ，取消定点资格。 连续两年先进，管理规范，第连续两年先进，管理规范，第 三年平时检查无明显违规，年终免三年平时检查无明显违规，年终免 检，保留先进一年。检，保留先进一年。 定点医院年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到 85%、 门诊、住院药品自费率低于门诊、住院药品自费率低于 10%与与 15% 住院药品占比市级医院住院药品占比市级医院 50%(中医院中医院 55%、五院、五院 60%)、 区以下区以下 55% 药品备药率每低 1个百分点扣 0.5分；药品自 费率、住院药占比每超 1个百分点扣 0.5分。 定点医院年度考核主要指标 参保职工投诉处理参保职工投诉处理 查实 1例扣 0.5分，拒不处理 1例扣 2分 参保职工满意度调查参保职工满意度调查 1例不满意扣 0.1分 发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故 1例扣 3-5分 定点门诊年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到 85% 药品备药率每低1个百分点扣 2分； 门诊药品自费率低于门诊药品自费率低于 10%药品自费率每超 1个 百分点扣 0.5分； 次均费用次均费用 超同类平均值 20%以上扣 1-5分 职工投诉职工投诉 查实 1例扣 0.5-1分，拒不处理扣 2分 定点门诊年度考核主要指标 超分类目录范围用药超分类目录范围用药 1例扣 2分； 发生医疗差错或事故发生医疗差错或事故 1例扣 3-5分； 少报瞒报社会保险缴费人数少报瞒报社会保险缴费人数 1人扣 2分 定点药店年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到 80% 每低 1个百分点 扣 1分； 药品应达到药品应达到 1200个以上个以上 低于 1200个扣 2分， 低于 800个扣 5分； 职工投诉职工投诉 查实 1例扣 0.5-1分，不处理扣 2分 发生药事差错或事故发生药事差错或事故 1例扣 3-5分； 少报瞒报社会保险缴费人数少报瞒报社会保险缴费人数 1人扣 2分 违 规 行 为 高 压 线 （扣除 15分 取消定点） 1、伪造门诊、住院病历、伪造门诊、住院病历 ； 2、 以药易药、以药易物 ； 3、 使用假冒伪劣药品； 4、 使用不正当手段弄虚作假划卡结付 ； 5、 为未定点的医疗机构与药店提 供划卡； 7、 恶意攻击医保网络，致网络瘫 痪数据破坏。 8、 拒不按规定缴纳社会保险费 6、 私自将科（诊）室、药店（柜 台）承包并予以划卡； 市政府第 84号令罚则 冒名就医、冒名配药、以药易药、以药 易物、分解处方、超量配药、分解住院、挂 名住院、冒名住院、重复收费、分解收费、 自立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费 项目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻 击医保网等其它严重违反医保规定，造成基 金损失的行为。 定点单位定点单