腹外疝外科教学课件

第三章 腹 外 疝 第一 节 概 述 定义 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或 后天性缺损、或薄弱区向体表突 出，在局部形成一肿块者称为 腹 外疝 病因 （一）腹壁强度减弱 ：解剖结构原因，是疝发生的基础 先天性 : 腹膜鞘状突未闭，腹内斜肌下缘高位，宽大的 腹股沟三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等 后天性 : 手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感 染、手术切断腹壁神经，肥胖者过多的脂肪浸润，老 龄的肌肉退化萎缩，以及胶原代谢异常，致坚实的筋 膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的 解剖方面原因 （二）腹内压增加 ： 诱发 因素 ,如慢性咳嗽、慢性便秘、 晚期妊娠、腹水、排尿困 难 、 婴 儿 嚎 哭、 举 重、呕吐 、以及腹内 肿 瘤等 病理解剖 典型的腹外疝由 疝 环 疝囊 疝内容物 疝被盖 四部分 组 成 1 疝 门 (疝 环 ) ：它是疝囊从腹腔突出的 “ 口 ” 多呈 环 形，各 类 疝多依疝 门 部位而命名，如 腹股沟疝、股疝、 脐 疝等 2 疝囊 ：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋 结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部 3 疝内容物 ：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏 器和组织。常见的内容多是活动度大的。以小肠 占首位 4 疝被盖 ：指疝囊以外的腹壁各 层组织 ，通常 由筋膜、肌肉、皮下 组织 和皮肤 组 成 临 床病理 类 型 按疝的内容物能否回 纳 分 : 可复性疝 难 复性疝 按疝的内容物有无血循 环 障碍可分 为 : 嵌 顿 性疝 绞 窄性疝 1可复性疝 凡疝内容很容易回入腹腔的疝 有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内， 肠 内容物疝出 时 ， 视诊还 不能看到，称 为 隐 匿性疝 ，也属 可复性疝 2. 难 复性疝 疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起 严 重症状的 常因疝内容物（多数是大网膜，也有小 肠 ）反复疝出， 表面受摩擦而 损伤 ，与疝囊 发 生粘 连 所致；滑 动 性疝 , 滑 动 性疝通常也属 难 复性疝 病理学特点 :和疝囊相 连 的 组织 内含有供 应 盲 肠 等 脏 器 的主要血管、 损伤 切断后可使其失去活力 临 床上滑 动 性疝 :50岁 以上男性，多 见 于腹股沟，右 侧 ，患者肥胖，疝 块 巨大，柔 软 。部分内容多能复位，但 不能全行回 纳 ， X线视 灌 肠 可 见 疝囊内有 肠 段 显 影 滑动性疝 3嵌 顿 性疝 疝内容物突然不能回 纳 ， 发 生疼痛等一 系列症状者，称 为 嵌 顿 性疝 病理特征是 肠 腔受 压 梗阻，但其供 应 的 动 静脉血运尚未受阻。也叫 嵌 闭 性疝 嵌顿性疝 逆行性嵌顿 需要提出 肠 管壁疝 或 瑞契（ Richter） 疝 : 如果嵌 顿 的内容物 仅为肠 壁的一部分， 系膜 侧肠 壁及其系膜并未 进 入疝囊 里脱（ Littre） 疝 如嵌 顿 的内容物 为 美 克 尔 憩室 4 绞 窄性疝 定义 :嵌 顿 性疝如不及 时 解除，致使疝内容物因 被箱 闭 后使内容物 发 生血循 环 障碍甚至坏死者 嵌 顿 和 绞 窄常多 为 一个 肠 段，但有 时 嵌 顿 的内 容物 为 两个以上 肠 袢使 肠 袢呈 W形状者称 逆性嵌 顿 性疝 不 仅 在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌 顿肠 管均 可 发 生坏死 第二 节 腹股沟疝 定义 : 腹腔内 脏 在腹股沟通 过 腹壁缺 损 突 出者，称 为 腹股沟疝 是最常 见 的腹外疝，占全部腹外疝的 90 分类 腹股沟 斜疝 :斜疝 为 多 见 腹股沟 直疝 解剖 （一）腹股沟区解剖层次 上界 :髂 前上棘到腹直肌外 缘 下界 :腹股沟 韧带 腹股沟区的腹壁 层 次由浅及深分 为 7层 ：皮肤 、浅筋膜（ campers 筋膜）、深筋膜（ Scarpa筋膜）、肌肉 层 （腹外斜肌、腹内斜肌 、腹横肌以及它 们 的腱膜）、腹横筋膜、腹膜 外脂肪和腹膜（壁 层 ）薄弱 左腹股沟区解剖层次 前面观 后面观 内口 :即内 环 或称腹 环 外口 即外 环 :是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的 前壁是腹外斜肌腱膜，在外 侧 1 3有部分腹内斜肌 后壁 :是腹横筋膜及其深面的腹膜壁 层 ，后壁内、 外 侧 分 别 有腹横肌腱（或 联 合肌腱）和凹 间韧带 上壁 :腹横腱膜弓（或 联 合肌腱） 下壁 :腹股沟 韧带 和陷 窝韧带 腹股沟管内男性有精索，女性有子 宫圆韧带 和 髂 腹股沟神 经 和生殖股神 经 的生殖支 （二）腹股沟管解剖 （三）直疝三角 (Hesselbach三角 ) 外 侧边 :腹壁下 动 脉构成 内 侧边 :腹直肌外 缘 构成 底 边 :腹股沟 韧带 构成的一个三角形区域 直疝三角与腹股沟管内 环 之 间 有 腹壁下 动 脉 和 凹 间韧带 （腹横筋膜增厚而成） 直疝（ Hesselbach)三角 一 、腹沟股 直疝 腹股沟直疝系指从腹壁下 动 脉内 侧 、 经 腹股沟 三角区突出的腹股沟疝 其 发 病率 较 斜疝 为 低， 约 占腹股沟疝的 5 多 见 于老年男性 常 为 双 侧 腹股沟直疝 绝 大多数属后天性 ,没有先天 发 生的 主要病因是腹壁 发 育不健全、腹股沟三角区 肌肉和筋膜薄弱 病因 临 床表 现 主要 为 腹股沟区可复性 肿块 位于耻骨 结节 外上方呈半球形，多无疼痛及其 它不适 当站立 时 ，疝 块 即刻出 现 ，平卧 时 消失 肿块 不 进 入阴囊 由于直疝 颈 部 宽 大，极少嵌 顿 。 还纳 后可在腹 股沟三角区直接 扪 及腹壁缺 损 ，咳嗽 时 指尖有 膨 胀 性冲 击 感 用手指在腹壁外 紧压 内 环 ， 让 病人起立咳嗽， 仍有疝 块 出 现 ，可与斜疝 鉴别 双 侧 性直疝、疝 块 常于中 线 两 侧 互相接近 治 疗 直疝多采用手 术疗 法 手 术 要点：加 强 腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力， 以巩固腹股沟管的后壁 直疝修 补 方法，基本上与斜疝相似 常用 Bassini法，如果在手 术过 程中， 发现 腹横 筋膜缺 损 很大，不能直接 缝 合 时 ，可利用自身 阔 筋膜、腹直肌前鞘，以及尼 龙 布等材料，作填充 缺 损 成形 术 直疝属 继发 性疝。 术 前 须 考 虑 其 发 病原因（慢 性咳嗽、前列腺肥大、便秘等）， 应 予 处 理 若不能控制或另伴有 严 重内 脏 疾病者， 则 不宜手 术 ，可使用疝 带 治 疗 二 、腹沟股斜疝 腹股沟斜疝有 先天性 和 后天性 两种 临 床表 现 临 床症状可因疝囊大小或有无并 发 症而异 基本症状 :是腹股沟区出 现 一 可复性 肿块 ，开 始 肿块较 小， 仅 在病人站立、 劳动 、行走、 跑步、 剧 咳或 婴 儿啼哭 时 出 现 ，平卧或用手 压 时块肿 可自行回 纳 ，消失不 见 一般无特殊不适， 仅 偶 尔 伴局部 胀 痛和 牵 涉痛 。随着疾病的 发 展， 肿块 可逐 渐 增大，自腹股 沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响 劳 动 病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外 上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失 鉴别诊断 （一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别 斜疝和直疝的 鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住 内环 精索与疝囊的关 系 疝囊颈与腹壁下 动脉的关系 嵌顿机会 多见于儿童及青 壮年 经腹股沟管突出 ，可进阴囊 椭圆或梨形，上 部呈蒂柄状 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下 动脉外侧 较多 多见于老年 由直疝三角突出 ，不进阴囊 半球形，基底较 宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外 方 疝囊颈在腹壁下 动脉内侧 极少 （二）睾丸鞘膜积液 （三）精索鞘膜积液 （四）交通性鞘膜积液 （五）睾丸下降不全 （六）髂窝部寒性脓肿 治 疗 除部分 婴 儿外，腹股沟斜疝不能自愈 除少数特殊情况外，均 应 尽早施行手 术 修 补 （一）非手 术 治 疗 1 婴 儿部分有自愈可能，主 张 在一周 岁 内的 婴 儿，可 暂 不手 术 ，先用棉 线 束 带 或 绷带压 迫 腹股沟管内 环 2 对 于年老体弱或伴其它 严 重疾病不宜手 术 者 ，可配用疝 带 3嵌 顿 性疝手法复位法：嵌 顿 性疝原 则 上 应紧 急手 术 ，以防止 肠 管坏死 但在下列少数情况下 如嵌 顿时间较 短（ 3 5小 时 内），局部 压 痛不明 显 ，没有腹部 压 痛和腹膜刺激症状，估 计 尚未形 成 绞 窄。尤其是小儿，因其疝 环 周 围组织 富于 弹 性，可以 试 行复位 病史 长 的巨大疝，估 计 腹壁缺 损较 大，而疝 环 松 弛者 手法复位成功，也 仅 是一种姑息性 临时 措施，有一 定的危 险 性， 须严 格控制 应 用成功后建 议 病人尽 早 进 行手 术 治 疗 ，以防复 发 （二）手术治疗 斜疝的手 术 方法很多，但可 归为 : 高位 结 扎 术 疝修 补术 疝成形 术 三 类 1高位 结 扎 术 手 术 在内 环处显 露斜疝囊 颈 ，在囊 颈 根部以 粗 丝线 作高位 结 扎或 贯 穿 缝 合 术 ，随即切去 疝囊 此手 术 没有修 补 腹股沟区的薄弱区，因此 仅 适 用于 婴 幼儿 但 对 成年人不能 预 防其复 发 斜疝 绞 窄 发 生 肠 坏死局部有 严 重感染的病例 , 因当 时 不能 进 行疝的修 补 手 术 2疝修 补术 是治 疗 腹股沟斜疝最常 见 的手 术 修 补应 包括内 环 修 补 和腹股沟管壁修 补 两个主要 环节 内 环 修 补 只适用于内 环扩 大、松弛的病例； 这 是疝修 补术 中的一个重要步 骤 ，可以减少手 术 后疝复 发 ；但 对 于内 环 区缺 损 不明 显 的病人，并无必要 而腹股沟管壁的加 强 或修 补 是 绝 大部分腹股疝手 术 的 主要步 骤 。方法很多，通常有加 强 腹股沟前壁和后壁 两 类 手 术 加 强 腹股沟前壁的方法 佛格 逊 （ Ferguson） 法 方法 :在切断疝囊 颈 作高位 结 扎后，不游离精索，将腹 内斜肌下 缘 和腹横腱膜弓（或 联 合肌腱）在精索前面 缝 至腹股沟 韧带 上 目的 :是消 灭 上述两者 间 的空隙薄弱区 这 是一种加 强 腹股沟管前壁的修 补术 适用 :于腹横腱膜弓无明 显 缺 损 ，腹股沟管后壁尚腱合 的儿童和年青人的小型斜疝 加 强 腹股沟后壁的方法 巴西尼（ Bassini） 法 :此法 应 用最广，适用于成人 腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者 赫 尔 期坦（ Halsted） 法 :此法也适用于腹壁肌肉重 度薄弱的斜疝，但由于精索移位 较 高，可能影响其 发 育，适于老年人大斜疝 麦克凡（ Mc Vay） 法 :此式适用于腹壁肌肉重度薄弱 的成人大疝、老年人和复 发 性斜疝。加 强 后壁的方法 亦宜于不同情况的腹股沟直疝修 补术 3疝成形 术 适用于巨型斜疝、复 发 性疝、腹股沟管后壁 严 重缺 损 ，腹横腱膜弓完全萎 缩 不能用于 缝 合修 补 的病例 手 术 步 骤 按 Bassini法 进 行，在精索深面用同 侧 腹直肌前鞘瓣，向外下方翻 转缝 于腹股沟 韧带 上；或用移植游离的自体 阔 筋膜以修 补 腹股沟管后壁，也可用各种人工制品材料如尼 龙 布、不 锈钢丝 网、 钽丝 网等。 三、腹股沟滑 动 性疝 四、复发性腹股沟疝 五、股疝 其它腹外疝 : 切口疝、 脐 疝 （三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死 并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏 死，更需手术 术前应做好必要的准备 ,极为重要，可直接影 响手术效果 手术的主要 关键在于正确判断疝内容物的生命 力