重新审识肾动脉狭窄的介入治疗ppt课件

重新审识肾动脉狭窄的介 入治疗 肾动脉狭窄支架植入标准 ？ 2 怎么办？ n 3 肾动脉狭窄常见病因 4 90% 肾动脉狭窄（ RAS）临床表现 l 高 血压 ，尤 其 30 岁前发生 高血 压 (大动 脉炎 或 FM D ) 和 55 岁 后 发生 重度高血 压 ，或 高 血 压 近期 加剧 以及难 治性 和恶 性高 血压等 。 另外 ，高 血 压患 者使 用 血 管紧 张 肽转 化 酶 抑制 剂 ( A CEI) 或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂 (A R B )类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化 。 l 难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超 过 15 m m 。 l 难 以解 释 突发肺 水 肿 ，尤 其 在 肾功 能不全 。 l 难 以解 释 的肾功 能不全 。 l 动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变 ， 或 下 肢动 脉 广 泛 A S病 变等。 5 RAS的诊断方法 彩 色多普 勒超 声 判 断指 标 主要 有 肾动 脉 主干 血 流速 度 收缩期峰 值 180 cm s 和 肾动 脉：主 动 脉收 缩期 峰 值 比 3 5： 1。符合率在 80以上 。 CTA 与 M R A 是较传统 血 管造 影 更微 创 的 血 管 成像 方 法 ，诊 断符 合 率都 在 90 一 95。 CT A时注意造影剂对肾脏的损伤。 M R A 使用 较少 量含 钆对 比剂 ，对 肾功 能不 会 造成损伤。 血管造影 (D SA ) 仍 然 是 诊 断 R A S 和 评 价 狭 窄 程 度 的 “ 金标 准 ”。6 肾动脉造影方法 首先行标准腹 主动脉造影 (肾功能不全者可省 略 ) 选择性双侧肾动脉造影 (肾功能不全 患 者 可 只做患 侧 ) 7 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治 中国专家建议 (2010) n *动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 (atherosclerotic renal arterial stenosis， ARAS)是指由于动脉粥 样 硬化引起的肾动脉管腔狭窄。 n *当局限性管腔狭窄程度 50时，才是有临 床 意义的肾动脉狭窄。 n * ARAS的血管狭窄病变多累及 肾动脉开口和 近段 1 3部位 ，病变进展可致肾动脉完全闭塞 和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。 n 8 介入治疗的适应症 n 一般认为，当血管直径狭窄 70，跨狭 窄收缩压差 20 mm Hg时有血运重建指征。 n 最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症 状之间是否存在因果关系。即除了有血流动力 学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下 1项 以上的临床情况，才考虑行介入治疗。 n 9 介入治疗的适应症 n 血流动力学异常 +以下一项情况行介入治疗 u高血压 3级 u突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因 解释 u短期内患侧肾脏出现萎缩 u使用降压药，尤其是应用 ACEI或 ARB类药物后 肾功能出现恶化 u伴有不稳定心绞痛 u反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹 配 10 肾动脉狭窄血运重建 n 目的 解除狭窄，恢复血流 n 目标 主要 改善高血压、保护肾功能或治疗严 重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心 力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等； 次要 减少降压药物的使用，保障慢性心力衰 竭或心肌病患者可更安全使用 ACEI类药物 11 介入方法的选择 12 下列情况不建议介入 u患侧肾脏已明显萎缩，长径 0.8 u患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病 史 u伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮 介入治疗 u病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗 u病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗 ，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后 续治疗者13 介入相对禁忌症 大 动 脉 炎 活 动 期 球 囊 扩 张 (PT A ) 不 足 50 肾动 脉 正常 段 管径 不 足 4 m m R A S 位 于 肾 内分支 ，不 应 植入 支架 14 介入相关并发症 15 总并发症发生率 10%，严重并发症发生率 3% 肾血管狭窄介入双抗血小板 16 肾血管狭窄介入治疗再狭窄率 n After 1 year 16 -17 ，有经验的医疗中心 ，再狭窄率可低于 15 。 17 肾血管狭窄介入治疗再狭窄判 定 18 ARAS为进展性疾病 19 ARAS生存率 20 狭窄 50% 4年生存率 70% 75% 95% 68% 48% 临床疗效评价 高 血 压 ： 高 血 压 完 全 治 愈 (140 90 m m H g以下 ) 可能性 较小 ，只有 10左 右 。 大部分 高 血压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低 ，和 (或 )降压药物数量和 ( 或 )剂量减少。 文献报道肾动脉重建后高血压 获 益在 70左 右 。 n 21 临床疗效评价 n 肾功 能 ： R A S 血 流 重 建后 肾功 能 不 全 获 益 可定 义为 ： 肾功能 改善 ，即 sCr 降低 20 以上 。 肾功 能恶 化 ，即 sCr 增加 20 以上 。 两 者之 间可 称为 肾功能 稳定 。 目前 多数 学 者将 肾动 脉血流 重建后肾功能 改善 和 稳定 都 归 为 肾功能 获 益 。 据 此 定 义 ，文 献 报道 有 80左 右 肾动 脉 血 流 重 建后 肾 功 能 获益 ， 20左 右肾动 脉 血流 重 建后 肾功能 恶化 。 22 ASTRAL和 STAR试验 n 两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动 脉狭窄实验（ ASTRAL）和支架植入术治疗动 脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实 验（ STAR）比较支架成型术结合药物治疗和 单纯运用药物治疗对血压的影响，结果显示未 能证明有显著的差异。但在 ASTRAL试验中， 介入治疗使每日的用药剂量减少。研究结果表 明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾功能的 恶化仍在进展。 23 CORAL研究 n 最近发表的 CORAL研究结果显示：服用两 种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性 肾脏病 3期的中重度 ARAS患者中，与单纯药物 治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防 心血管及肾脏事件（心血管或肾脏原因导致的 死亡、心肌梗塞、脑卒中、因充血性心力衰竭 而住院、进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗 的复合终点事件）方面并不能提供额外的获益 。 n 在 CORAL研究后时代， ARAS有中重度狭窄而 与功能无明确因果关系的病变进行肾动脉支架 术并无额外获益；而对于有适应症的患者，肾 动脉支架术的作用并未因 CORAL研究的结果而 动摇。 24 ESC2011关于肾动脉疾病的指南 25 26 Experimental protocol. After renal angiography, a 0.014-inch pressure guidewire (RADI Medical Systems, Uppsala,Sweden) was advanced into the renal artery through the guiding catheter. After equalization of pressures, the pressure transducer was advanced through the stenosis and RSG was measured. Next, a 30-mg bolus dose of papaverine was administered directly into the renal artery to induce hyperemia, as previously reported. After papaverine injection, the guiding catheter was retracted from the ostium of the renal artery to prevent dampening of pressures, and then HSG, FFR, and HMG were measured. 压力阶差的测量方法 30mg 罂粟碱（ 30mg papaverine）注入肾动脉 27 From:J Am Coll Cardiol, 2009, 53(25): 2363-2371. Blood pressure improvement after stenting of renal artery stenosis 28 Medications and Serum Creatinine after stenting of renal artery stenosis 29 30 31 2014年 8月美国心血管造影和介入学会发 布的肾动脉支架植入术专家共识 32 Summary u个体化 ，针对个体的风险和收益分析选择最优 的治疗方案。 u在注重解剖指征直径狭窄 70%的同时，应加强 血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于 20mmHg(尤其是最大充血跨狭窄收缩压差 )。 只有 血流动力学意义的狭窄 +临床症状 ，介入 才能获益。 u从长远看，肾动脉狭窄介入治疗 对血压和肾功 能的改善并不像我们憧憬的理想 。 33 34 病情概述 n 患者女性， 57岁。反复胸闷、胸痛 3年，劳累 时加重。有高血压病史 16年，最高血压 220/90mmHg。住院期间服用雷米普利，美托 洛尔，硝苯地平控释片，血压控制在 140/90mmHg左右。心电图无明显异常。 n 入院诊断： 1.冠心病 n 不稳定型心绞痛 n 心功能 级 n 2.高血压病 3级 极高危组 35 肾脏彩超 36 双肾大小正常， 左肾动脉血流速 度加快。 实验室辅助检查 n 血清尿素氮 4.6mmol/L n 肌酐 54.2mmol/L n 尿常规 正常 37 冠状动脉造影 38 冠状动脉造影 39 冠状动脉造影 40 冠状动脉造影 41 肾动脉造影 42 肾动脉造影 43 治疗策略 n 首先冠脉介入还是肾动脉介入 44 comment 45 高血压 3级 n 不稳 定型 心绞 痛