重症医学科病例讨论ppt课件

重症医学科病例讨论 病史简介 1.主诉：患者男性， 84岁，因 “反复咳嗽、咳痰 、气促 5年，再发伴张口、吞咽困难 3天。 ”于 2012-08-29 15:30入住神经一区。 伴咽喉部疼痛、口周麻痹，伴左侧肢体乏力， 活动欠灵活，搀扶下可行走。 病史简介 既往史 : 有慢支病史多年，反复发作， 1年发作时 间超过半年； 1月余前刮伤左胫前组织， 未予诊治，现伤口已结痂。有吸烟史多年 。否认动物咬伤史。 病史简介 n 入院查体： T36.5 ， P94次 /分， R20次 /分， BP 150/83 mmHg，神志清，构音清， 张口困难 ，左胫前可见 2处 伤口 （大小分别为 3cmX2cm， 1.5cmX1cm），深大肌 层，部分结痂，无化脓、渗液，咽反射消失，颈稍抵抗 ，双肺可闻及 中量干湿性啰音 ，心率 94次 /分，心律齐 ，无病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛 ，肝脾 肋下未触及 ，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形。 n 神经专科情况：神志清，左侧肢体肌力 3级 ，右侧肢体 肌力正常，四肢肌张力正常， 指鼻试验及跟 -膝 -胫试验 欠稳准 ，感觉对称存在，双侧肱二头肌反射、肱三头肌 反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常，生理反射 存在，双侧 Babinski征、 Oppenheim征、 Gordon征、 Chaddock征未引出，双侧 Kernig征、 Brudzinski征阴性 。 病史简介 n 入院后予抗感染、保护神经等治疗，患者于 10小时后气 促加重，以 吸气性呼吸困难 为主， 三凹征 阳性，心率增 快至 120次 /分，即予西地兰控制心率，甲强龙平喘，高 流量面罩吸氧等处理。 n 患者气促无好转， 血氧下降 到 65%-70%，烦燥，即予 安定静注后行气管插管，呼吸囊辅助呼吸， 血氧上升至 95% ，心率约 85次 /分。 n 经患者家属同意后，予转我科进一步抢救。转入查体： T:36.8 ， P:90次 /分， BP:153/87mmHg， 球囊辅助呼 吸，经皮血氧 90%， 神志模糊 ， 颈抵抗 ，双侧瞳孔等大 等圆，直径 3.0mm，对光反射迟钝，双肺可闻及中量干 湿性啰音，心律齐。 与查体同前。 病史简介 辅助检查 n 头颅 MRA:左侧基底节区腔隙性软化灶， 两侧颞叶软化灶；左上鼻窦慢性炎症并积 液；双侧大脑中动脉狭窄。 n 胸部 DR：慢支、肺气肿并双肺感染，主 动脉硬化。 n 心电图：阵发性房颤，完全性左束支传导 阻滞。 头颅 MRA 胸部 DR 病史简介 辅助检查 n 入院时血气分析示： PH7.44， PCO2 31mmHg， PO2 58mmHg ， SO2 90.0%。 n 转入时血气分析示： PH7.34， PCO2 32 mmHg， PO2 78mmHg， SO2： 94.8%。 n WBC 17.1109/L， RBC 3.421012/L， HGB 110g/L， PLT 184109/L， NEU% 97.1% n CK 825U/L、 CKMB 28.8U/L、 CTnI 0.71ng/mL、 CKMB 28.8U/L n 肝、肾功、电解质、凝血四项未见明显异常 讨论问题 n 患者诊断和鉴别诊断考虑什么？ n 患者的治疗方案？ 讨论问题 n 诊断 1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 2.肺部感染 3.急性呼吸衰竭（ 型呼吸衰竭） 依据 病史、体查、胸片、血气 鉴别诊断：支气管哮喘 、肺结核、肺癌 讨论问题 n 诊断 4.脑梗塞 依据 病史、体查、辅查（头颅 MRA） 鉴别诊断：脑出血、蛛网膜下腔出血 讨论问题 n 诊断 4. 中毒性心肌炎 阵发性房颤 间歇 性左束支传导阻滞 心功能 II级 依据 病史 辅查（心电图动态变化、心功酶 ） 鉴别诊断：急性心肌梗塞 讨论问题 n 诊断 6.左小腿软组织挫伤 依据 病史 体查 讨论问题 诊断 ？ 漏诊 讨论问题 左胫前伤口？ 颈抵抗 强直 ？ 张口、吞咽困 难 破 伤 风 ？ 患者图片 破伤风视频 n 破伤风 20120901021.mp4 破伤风的诊断和鉴别诊断 治疗原则 机械通气 气道管理 气管插管、气管切开 抗感染、松弛气道、保持气道通畅 美洛西林舒巴坦、克林霉素、氨茶碱 抗血小板聚集、营养神经 氯吡格雷、神经节苷酯 营养心肌、抗心律失常 黄芪、参附、辅酶 Q10、 可达龙 治疗原