重症医学资质培训课件重症病人的评价和认识

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症病人的评价和认识 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 2 课程目的 早期识别重症 病人 早期信号 ：症状与体征 早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断 常用评分方法 非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 3 第一部分：发现重症病人 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 病例 病史 :73岁，男性，左半结肠切除术后 3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。 查体 :患者表现焦虑，体温 37.7C，血压 120/55 mmHg ，脉搏 105 bpm，呼吸 33 bpm，吸氧 2 l/min，氧饱 和度 92%。 记录 :护理记录显示 ,2天正平衡 3000ml 化验： 血气分析， BE -6,乳酸 5 治疗 : 无创通气，强心，利尿 4 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 5 传统的诊治流程 病史 时间。 治疗诊断检查查体 耗时漫长，不适用于重症病人！ 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 6 早期识别重症病人 致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预 方法 的影响 利于判断 ? 掩盖病情 ? 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 7 不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 8 早期诊断及治疗 时间紧迫， 诊断与治疗常需 要同时进行 明确重点，哪些生理指标 要 首先纠正 初步 判 断 ，发现 危及生命情况 即使病因 不 清楚 生命支持 ，为下一步检查治疗争取时间 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 第二部分：重症病人的评价 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 10 评价步骤 病史 查体 表格记录 化验检查 治疗 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 11 一 病史采集 第一阶段 第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段 随后回顾 什么是可能的病因？ 主要特点 目击者 、 家属 、 医护 主要 表现 更多细节信息 主诉 既往疾病，手术 住院过程 药物和过敏史 家族史 系统回顾 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 12 二 查体 第一阶段 第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段 随后回顾 什么是可能的病因？ 望，听，触（ ABCs） 气道 呼吸和氧和 循环 神志 按器官系统查体 呼吸系统 心血管系统 腹部及消化道 中枢神经肌肉系统 内分泌及凝血系统 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 13 Airway 气道 病因 ：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统 异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看 ：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动 ，三凹征，神志改变 听 ：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉 ：气流减少或没有 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 14 Breathing 呼吸 中枢驱动力缺失 ：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降 ：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病 ：气胸，血胸， COPD，哮喘，肺水肿， ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看 ：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动 ，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听 ：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉 ：胸廓活动，气管位置，捻发音等 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意 无论何种程度 是反映病情恶化 最重要的、独立的，危险指标 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 16 Circulation 循环 病因 ： 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变， 心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看 ：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听 ：心脏杂音 感觉 ：脉搏节律，奇脉等 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 17 三 表格记录 第一阶段 第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段 随后回顾 什么是可能的病因？ 基础生命体征 心率，心律 血压 呼吸频率，氧饱和度 清醒程度 病历记录 查体记录 诊断和鉴别诊断 病程记录 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 18 四 化验检查 第一阶段 第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段 随后回顾 什么是可能的病因？ 血气分析 动脉或者静脉 快速血乳酸 ScvO2 血糖 血常规，生化 胸片 心电图 微生物检查 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 是反映 危及生命状态的最重要指标 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 20 五 治疗 第一阶段 第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段 随后回顾 什么是可能的病因？ 与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应 ，回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所 取得相关专家的建议和 协助 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 病例 病史 :73岁，男性，左半结肠切除术后 3天，主诉呼 吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能 II级。 查体 :患者表现焦虑，体温 37.7C，血压 120/55 mmHg ，脉搏 105 bpm，呼吸 33 bpm，吸氧 2 l/min，氧饱 和度 92%。 记录 :护理记录显示 ,2天正平衡 3000ml 化验： 血气分析， BE -6,乳酸 5 治疗 : 无创通气，强心，利尿 21 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 总结 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确 诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 第三部分： ICU评分系统 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 24 评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 25 评分系统模型的建立与评价 建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行 Logistic 回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 26 ICU 常用评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 27 急性生理与慢性健康评分 （ APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus 于 1981年建立第一代， 1985年提出 APACHE II，至 2005年推出第四代。 APACHE 简便可靠，设计合理，预测准确 ，免费， 目前应用 普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统 ，分值越高，表示病情越重，预后越差， 病死率越高。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 28 APACHE 的结构和使用方法 APACHE 由 A项、 B项及 C项三部分组成。 A项：急性生理学评分 共 12项。 B项：年龄评分 从 44岁以下到 75岁以上共分为 5个阶段，分别评为 0-6分。 C项：慢性健康评分。 凡有 所 列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加 5分，择期手术治疗者加 2分。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 29 生理指 标 不正常 值 高限 0 不正常 值 低限 4 3 2 1 1 2 3 4 1、体温（肛温） (C） 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 29.9 2、平均 动 脉 压 （ mmHg） 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 3、心室率（次 /分） 180 140-179 110-139 70-109 55-69 39 4、呼吸（次 /分） 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 0.5) 500 350-499 200-349 200 b:paO2(F!O2 0.5) 70 61-70 55-60 55 6、 动 脉 PH 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15 7、血 浆钠 （ mmol/L ） 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 110 8、血 浆钾 （ mmol/L ） 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 2.5 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 30 9、血 浆 肌 酐 （ mg/dl）急性 肾 衰 评 分加倍） 3.5 2- 3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6 10、 HCT(%) 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 20 11、白 细 胞（千 /mm3) 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 1 12、 Glasgow评 分（ GCS） =15-实测 GCS值 A、 总 急性生理 评 分（ APS） =12项评 分 总 和 C、慢性健康善 评 分；器官功能 严 重不足或免疫力低下 病人的 评 分； a、非手 术 或急 诊 手 术 者 -5分 b、 择 期手 术 者 -2分 APACHE 评 分； A+B+C的和 A;APS评 分 B： 年 龄评 分 C：慢性健康状况 评 分 B、年 龄评 分 年 龄 （ 岁 ） 评 分 值 44 0 45-54 2 APACHE 总值评 分 ；55-64 3 65-74 5 75 6 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 31 Glasgow昏迷 评 分 (GCS) 睁 眼 (E) 语 言 (V) 运 动 (M) 自主 睁 眼 4 语 言正常 5 遵嘱 动 作 6 语 言刺激 睁 眼 3 语 言混乱 4 疼痛定位 5 疼痛刺激 睁 眼 2 用 词 不恰 当 3 疼痛刺激屈 曲 4 不 睁 眼 1 声音无法理解 2 疼痛 (异常 )屈曲 3 无 语 言 1 疼痛伸展 2 疼痛无反 应 1 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 32 APACHE 的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/R R)= -3.517+( APACHE 得分 0.146)+ 病种风险 系数 +0.603（仅用于急诊手术者） 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 33 多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分 (Multiple Organ Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出， Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能 状态 对其他影响预后的因素没有考虑 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 34 MODS 器官衰竭 变 量 0分 1分 2分 3分 4分 呼吸系 统 PaO2/FIO2, mm Hg 301 226-300 151-225 76-150 240 PAHR 压 力 调 整心率 HR(CVP/MAP) 10 10.1-15 15.1-20 20.1-30 30 中枢神 经