隐匿性房室连接处冲动

隐匿性房室连接 处冲动 浙江大学医学院 附属第二医院 心内科 吴 祥 定义 v 起源于房室连接年的异位冲动 (Junction edctopic impuleses, JEI)具有双向传导作用， 即能前向导互降室产生 QRS波，亦能逆向传导 到心房产生逆向 P波。然而，有时 JEI发出后发 生双向性传导阻滞，而在房室连接处内呈隐匿 性传导时，体表心电图上便无 P-QRS-T波群出 现，但 JEI确已激动了部分房室连接组织产生一 次新的不应期，可影响紧随其后窦性激动的传 导，导致 P-R间期延长或阻滞。 取决因素 v JEI能否传导，主要取决于联律间期间距（ R -R或 H-H）和前一心动周期（ R-R期或 H-H间 期）的长度，倘若联律间期距过短或前一心动 周期较长，那么 JEI释放后可因遇到房室传导系 统的不应期而发生缓慢传导或阻滞，亦即呈现 隐匿性激动状态， JEI可以是单个异位激动，也 可以是并行心律或并行性心动过速。 隐匿性 JEI引起的心律紊乱 v 房室传导阻滞， P-R间期交替性改变，阻滞 型房早，延期性代偿间歇，及引起反复搏动等 ，但以房室传导阻滞最为常见而重要，隐匿性 JEI虽属少见，但它可貌似各种心律失常，甚至 误诊为较严重失常而影响的治疗。 隐匿性 JEI引起 P-R间期交替性改变 房室传导时间交替现象可由超常期传导，隐 匿性传导或预激征引起。隐匿性 JEI可于每 2次 窦性搏动后出现，也可于每次窦性搏动后发生 。若每次窦性搏动后出现隐匿性 JEI，则可构成 罕见的隐匿性插入性交界性早搏二联律。此时 ，窦性下传的 P-R间期可呈现交替改变。 隐匿性 JEI引起 PR间期交替性改变 隐匿性 JEI引起 II度窦房传导阻滞 隐匿性 JEI多半引起假性房室传导阻滞，罕 见情况下，隐匿性交界冲动可逆行传导窦房连 接处，干扰窦性冲动，导致 II窦房阻滞。 隐匿性 JEI引起 II度窦房传导阻滞 隐匿性 JEI引起反复搏动 v 有时，适时的交界性冲动，如果遇到希 -蒲 系统尚处于不应期不能前向传导心室，但可缓 慢逆行 P波，如果在逆行传导途中又沿交界区 的另一传导径路折返回来而激动心室，便形成 隐匿性交界性反复搏动。 隐匿性 JEI引起隐匿性反复搏动 隐匿性 JEI引起 “超常性 ”房室传导 v 通常，在相对不应期中 R-P与 P-R间期成反 比关系，即 R-P愈长，偶而 R-P与 P-R间期关系 发生变化，即 R-P短者，随后 P-R间期也短， R- P长者，随后 P-R间期也较长，提示房室传导 “ 超常期 ”，实际上此种非生理性的房室传导关系 是由隐匿性 JEI所致。 隐匿性 JEI引起 “超常期 ”房室传导 隐匿性 JEI引起延期必代偿间歇 v 当交界性早搏发出后 ,早搏后的第 1个窦性激 动因房室交界处仍于相对不应期在而缓慢下降 . 第 2 个窦性搏动下传由于 R-P缩短 ,以致窦性激 动传低至房室交界处时 ,该处还处于有效不应期 而不能下传便形成的 R-P间期称为延期代偿。 隐匿性 JEI引起延期必代偿间歇 隐匿性 JEI引起假性房室传导阻滞 v 隐匿性 JEI虽未激动心房和心室形成 P和 QRS波，但激动了部分房室连接处，产生一次 新的不应期，使紧随其后的窦性搏动传抵该处 时，遇到相对不应期引起 P-R间期延长，貌似 一度房室传导阻滞；遇到有效不应期 P波下传 突然受阻，貌似二度 II型房室传导阻滞，如果此 两种情况先后相继发生，则可形成貌似文氏型 房室传导阻滞，假若连续发生隐匿性 JEI，则可 形成完全性或几乎完全性房室阻滞。 隐匿性 JET引起假性一度房室传导阻滞 v 当窦性激动下传时如遇到 JET的相当不应期 , 发生干扰性会场延缓 ,则可形成假性一度房室传 导阻滞 隐匿性 JET引起一度房室阻滞 隐匿性 JET引起假性传导阻滞 隐匿性 JET引起一度房室阻滞 隐匿性 JET引起假性房室文氏周期 v 当窦性搏动下传时 ,相继遇到隐匿性 JET的相 对不应期及有效不应期，相继发生 P-R间期延 长及 P波脱落，则可形成房室传导呈现文氏周 期现象。 隐匿性 JET引起假性房室文氏周期 隐匿性 JET引起二度 II型房室传导阻滞 v 当窦性搏动下传时若遇到隐匿性 JET的有效 不应期时 P波突然脱落，则形成假性二度 II型房 室传导阻滞 隐匿性 JET引起二度 II型房室传导阻滞 隐匿性 JEI引起假性完全性房室阻滞 v 假性边续发生隐匿性交界性冲动 ,则窦性搏 动下传均受阻，可形成完全或几乎完全房室阻 滞。 隐匿性 JEI引起假性完全性房室阻滞 隐匿性交界性冲动诊断 v 凡体表心电图上有如下表现应考虑隐匿性交界性 冲动： (1)突然出现一次或几次不蝗原因的 P-R间期延 长； (2)P-R间期交替性改变； (3)同次记录中 P-R间期 有很大变化。且 R-P与 P-R的关系可提示房室传导 “超 常性 ”者； (4)突然 P波下传受阻或在同一份心电图中有 I型和 II型房室传导受阻者； (5)仅有进行 P波而无心室 波群，貌似未下传房早。根据 Fisch意见，要证实这一 点还必须在同一份心电图中找到一次或多次显性交界 性冲动。其最后确诊有赖于希氏束电图检查证实。 隐匿性 JEI发生机埋 与递减性传导有关。当异位激动释放后向上向下 传导时，适逢这些传导组织尚处于上次激动所致的不 应期中，因此对激动能力减弱，其所产生的除极电位 亦较低，这种低弱电位向邻近组织传递，其动作电位 不断进行性减弱，传导速度也进行性减慢，终于完全 停止传导，致使不能逆传至心房，下传至心室。体表 心电图中便无 P-QRS-T波群 /但由于激动了一部分交 界处组织，产生一次新的不应期，影响下一次接踵而 至窦性