脓胸病人的护理医学

脓胸病人的护理 (empyema) 【 概述 】 脓胸 (empyema) 是指脓性渗出液积聚于胸膜 腔内的化脓性感染。 【 分类 】 根据感染波及的范围可分为：局限性脓胸和全脓 胸（见图）。 按引起感染的致病菌则可分为： 化脓性 、结核性 和特异病原性脓胸。 按病程可分为：急性脓胸和慢性脓胸 (3个月以上）。 【 病因 】 （一）急性脓胸 (acute empyema)多为继发性感染 常见为金葡菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等 。 入侵途径有： 1.肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。 2.外伤、手术污染、异物存留、食管或支气管胸膜瘘等 。 3.淋巴途径 (膈下脓肿、肝脓肿等 ) 4.血源性播散 (败血症、脓毒血症 ) （二）慢性脓胸 (chronkempyema) 主要原因为： 1.急性脓胸治疗未及时或不当。 2.脓腔内异物存留 3.合并支气管或食管瘘 4.胸膜腔相邻的慢性病灶 5.有特殊病原菌存在。 【 病理生理 】 急性脓胸 ：早期大量渗液 随后浆液性转为脓性 （早期多为全脓胸） 纤维组织机化引起粘连形 成局限性或包裹性脓胸 。若伴有气管食管瘘， 则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。 脓胸可穿破胸壁成为自溃性脓胸，或外穿性脓胸 。 慢性脓胸： 纤维蛋白沉着形成纤维板 机化形成 瘢痕而紧束肺组织，牵拉胸廓使之内陷，纵隔向 患侧移位，出现肋骨畸形及脊椎侧凸，限制胸廓 的活动，从而降低呼吸功能。 【 临床表现 】 （一）急性脓胸 1症状： 全身感染征 （高热、脉速等） 局部积脓征 （胸闷、咳嗽、咳痰等），严重 者可出现呼吸急促、发绀和休克。 2体征：患侧呼吸运动减弱， 肋间隙饱满 。患侧语颤 音减弱。叩诊呈浊音，脓气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸 部叩诊呈浊音， 纵隔移向健侧 。听诊呼吸音减弱或消失。 （二）慢性脓胸 1症状： 慢性消耗征 （长期低热、食欲减退、消瘦、 营养不良等）；时有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。 2体征：可见胸廓内陷，呼吸运动减弱， 肋间隙变窄 ；叩诊呈浊实音，支气管及 纵隔偏向患侧 ；听诊示呼吸音 减弱或消失。可有杵状指 (趾 )；严重者有脊椎侧凸。 【 辅助检查 】 （一）实验室检查： 急性期 WBC 、 N； 慢性期 Hb、 RBC、血清 Pr。 （二）胸膜腔穿刺：可抽得脓液。 （三）胸部 X线检查： 急性期可显示胸腔积液；慢性期示胸壁及肺 表面均有增厚层阴影或钙化，也可见气液平面或 支气管及气管移向患侧。 【 处理原则 】 （一）急性脓胸 1消除病因，如食管吻合口瘘等。 2尽早排净脓液，使肺早日复张。 3控制感染（根据药敏试验选用有效抗菌药） 4全身支持治疗（补充营养和维生素 、纠正 水、电解质的平衡和贫血等）。 【 处理原则 】 （二）慢性脓胸 1非手术治疗 （ 1）改善全身情况，消除中毒症状和纠正营 养不良。 （ 2）积极治疗病因，消灭脓腔。 （ 3）尽量使受压的肺复张，恢复肺的功能。 2手术治疗 （ 1）胸膜纤维板剥除术。 （ 2）胸廓成形术。 （ 3）胸膜肺切除术。 （ 4）引流手术。 纤维板 剥离术 胸廓成 形术 【 护理评估 】 1术前评估 1健康史及相关因素 2身体状况 （ 1）全身 （ 2）局部： （ 3）辅助检查 3心理和社会支持状况 （二）术后评估 有无术后出血、术后脓液引流情况等。 【 护理诊断问题 】 【 护理目标 】 1气体交换受损 病人呼吸功能改善，无 气促、发绀等缺氧征象。 2疼痛 病人疼痛减轻或消失。 3体温过高 病人的体温恢复正常。 4营养失调 病人营养状况逐步恢复正常 。 【 护理措施 】 （一）改善呼吸功能 1 体位 ：应取半坐卧位，有支气管胸膜瘘者取 患侧卧位，胸廓成形术后取术侧向下卧位。 2酌情 给氧 。 3 保持呼吸道通畅 ：痰液较多者，协助病人排 痰或体位引流，并遵医嘱应用抗菌药。 4 协助治疗 ： （ 1）急性脓胸： 胸腔穿刺抽脓 （每日或隔日一次，抽脓后，胸腔内 注射抗菌药。脓液多时，应分次抽吸，每次抽脓量不超过 1000m1，穿刺中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应）。 胸腔闭式引流（ 脓液黏稠，抽吸困难或伴有支 气管胸膜瘘者）。 （ 2）慢性脓胸： 胸廓成形术后病人 （用厚棉垫、胸带加压包扎 ，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或加沙袋 1 3kg压迫，以 控制反常呼吸 ）。 胸膜纤维板剥脱术后 （ 防止创面大量渗血 ， 应严密观察生命体征及引流液的性状和量。若血压下降、 术后 2 3小时内，每小时引流量大于 100 200ml，且呈鲜 红色时，应立即报告医师，遵医嘱快速输新鲜血，给予止 血药，必要时作好再次开胸止血的准备）。 5.呼吸功能训练 ：鼓励病人有效咳嗽、排痰 、吹气球、使用深呼吸功能训练器，促使肺充分 膨胀，增加通气容量。 6 保证有效引流 ：及早反复胸腔穿刺及注入 抗菌药。若脓液稠厚不易抽出者、或伴有气管、 食管瘘或腐败性脓胸等，应及早施行胸膜腔闭式 引流术。闭式引流术后护理（见前章）。 对慢性脓胸病人，应注意引流管不能过细。 引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出 。若脓腔明显缩小，脓液不多，纵隔已固定，可 将闭式引流改为开放式引流。 （二）减轻疼痛 指导病人作腹式深呼吸，减少胸 廓运动、减轻疼痛；必要时给镇静、镇痛处理。 （三）降温 高热者给予冰敷、乙醇擦浴等物理 降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降 温。 （四）加强营养 多进食高蛋白质、高热量和富 含维生素的食物。必要时可给予少量多次输血或 肠内、外营养支持，以纠正贫血和低蛋白血症。 （五）保持皮肤清洁 1 协助病人定时翻身和肢体活动，给病人清 洁和按摩皮肤，以改善局部血液循环，增加机体 抵抗力。 2 保持床单平整干净，及时更换汗湿的衣被 ，预防压疮的发生。 3 开放式引流时应保持局部清洁，及时更换 敷料，妥善固定引流管，防止滑脱。引流口周围 皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。 【 护理评价 】 1病人呼吸功能的改善程度，有无气促、发 绀、胸闷等症状。 2病人的疼痛程度，有无减轻。 3病人体温是否恢复至正常。 4病人的营养状况有无改善，体重有无增 加，贫血是否改善。 【 健康教育 】 1积极有效地治疗急性脓胸。 2康复训练 胸廓成形术后病人需采取正直姿 势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半 身的前屈运动及左右弯曲运动。自术后第 1日起 即开始上肢运动，如：上肢屈伸、抬高上举、旋 转等，使之尽可能恢复到健康时的活动水平。 【 小结 】 脓胸 是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感 染。 多见于肺部感染及邻近感染灶蔓延所致。临 床多分急、慢性脓胸，急性脓胸主要表现为全身 感染征及胸腔积脓征，慢性脓胸主要为全身消耗 体质表现和胸廓内陷征。处理：急性脓胸全身抗 感染、支持，穿刺抽脓注入抗生素或闭式