颅脑常见疾病的护理ppt课件

第二十九章 常见颅脑疾病 病人的护理 第四节 脑血管性疾病 一、颅内动脉瘤 l 80发生在 大脑动脉环的前部及其邻近 的 动脉主干上，局部呈囊性膨出。 l 绝大多数为先天性和老年性动脉硬化症。 l 其主要危害：较大者因压迫邻近结构时有 相应的局灶症状，破裂出血后，可出现蛛 网膜下腔出血的征象，出血严重者可致小 脑幕切迹疝，有生命危险。 l 出血可反复发作，且逐次加重，偏瘫、失 语等致残率及死亡率随之增加。 处理原则 l 及时处理，绝对卧床休息，给予止血、镇 静、脱水剂，避免挣扎、屏气和情绪激动 等。在 CT确诊，确定部位后，进行手术治 疗，以防再次出血。 二、颅内动静脉畸形 l 为先天性血管异常，发病年龄多在 20-30岁 ，男多于女，病变区的脑组织因缺血而萎 缩。 l 临床表现：多以癫痫、蛛网膜下腔出血及 剧烈头痛为主要症状。 l 根据病变部位及相应的定位症状、体征， 不难作出诊断。 处理原则 l 手术切除是最根本的治疗方法。 l 对位于脑深部或重要结构处直径小于 3.5厘 米的可采用伽马刀治疗。对血供丰富，体 积较大者可行血管内栓塞术。 三、脑缺血性病变 l 以动脉硬化引起的脑动脉血栓形成尤为多 见占脑卒中总数 60-70，多见于 60岁以上 老年人。 l 某些使血流缓慢和血压下降的因素是本病 的诱因。故病人常在睡眠中发病，不少闰 内发病前可有多次暂时性脑缺血发作的病 史。表现为突发的单侧肢体无力，感觉麻 木，一时性黑曚失语等，大脑半球供血不 足的表现。 处理原则 l 一般经内科治疗，若无好转应及早考虑外 科手术。 四、脑卒中 l 占卒中病例 20-30%，多见于 50-60岁患高 血压动脉硬化的病人，男多于女，常因剧 烈活动或情绪激动而引发。出血部位以内 囊区多见，可分为内侧型和外侧型两种。 l 脑卒中表现意识障碍、呼吸急促、脉搏缓 慢、血压升高、偏瘫、大小便失禁等。 l 经内科治疗、病情仍继续加重，应考虑手 术清除血肿、止血可在一定程度上降低病 残率及死亡率。但内侧型病情过重，年龄 过高，手术效果差应慎重。 病人，男， 68岁， 6小时前因生气突发 头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此 后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁 ，无抽搐。既往高血压病史 6年，不规律服 降压药。检查： T36 、 P68次 /分、 R12次 / 分、 BP180 100mmHg，昏迷，双侧瞳孔 2mm ，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅， 右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。 病例导入 急性脑血管疾病 (出血性） 脑出血 蛛网膜下腔出血 结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为 脑出血 ？ 2.脑出血是否有 “ 三偏征 ” ？ 3.做哪项实验室检查可进一步证实 脑出血？ .怎样治疗、护理？ 病例导入 一 、 病因 与 发病机制 1.高血压和脑动脉硬化 是构成脑出 血最常见、最主要的病因。 2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动 脉瘤、脑动脉炎、血液病等。 （一）病因 1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化， 形成微小动脉瘤。 3.出血部位：豆纹动脉最易出血。 4.脑出血 颅内压增高 脑疝 （二）发病机制 糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少 脑动 脉硬 化、 高血 压 血 压 骤 升 薄弱 的脑 动脉 破裂 脑 血 肿 颅高压 脑组织 缺血、 缺氧、 坏死 用力、情绪激动时 脑出血的最主要病因 危险因素 二、临床表现 1.常在情绪激动、用力时发病。 50的病人出现头痛并很剧烈 。 2.病情发展快，几分钟至几小时达到高峰 。 3.部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高 压情况。 （一）临床特点 1.内囊区出血 ： 主要表现为 “ 三偏征 ” ， 部分病人可呈 “ 凝视病灶 ” 状。 2.脑干出血： 表现为眩晕、复视、呕吐，交 叉性瘫痪， “ 凝视瘫肢 ” 。 大量出血 时 昏 迷，双侧瞳孔呈针尖样 。 3.小脑出血 ： 表现为枕部剧痛，起病突然， 数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼 球震颤、共济失调 。 （二）神经系统表现 三、检查及诊断 1 CT ： 首选检查。 2 MRI： 敏感性更高。 3数字减影脑血管造影 ： 可检出脑动脉瘤 、脑动脉畸形及脑血管炎等病。 4 脑脊液检查： 脑脊液呈洗肉水样均匀血 性，压力升高。 （一）检查 发病后 CT即可呈高密度改变 （二）诊断 多在动态下发病 症状迅速加重有神经定位体征 一般 有意识障碍、 生命体征不平稳、 颅高压 头颅 CT或 MRI显示出血灶 四、处理原则 1.甘露醇： 是控制脑水肿，降低颅内压的 首选药。 2.速尿： 常与甘露醇合用增强脱颅压效果。 3.其他： 甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但 很少引起水电解质紊乱 （一）控制脑水肿，降低颅内压 当收缩压 180mmHg， 舒张压 105mmHg 时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （三）外科治疗 大脑半球出血量在 30ml和小脑出血量在 10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手 术宜在发病后 6 24h内进行。 （二）慎重降血压 五、 护理诊断 /问题 1意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 2生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有 关。 3有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫 所致长期卧床有关。 4潜在并发症： 脑疝、压疮、肺部感染等 六、护理措施 （一）术前 l 纠正水、电解质，补充营养 l 保持呼吸道通畅 l 生活护理，防止坠床或碰伤 l 予以心理护理 l 在视、听障碍的病人护理方面，在服药、进给予特殊 照料，在活动义齿、隐型眼镜均应卸下交家属 l 垂体腺瘤病人如决定经蝶窦手术者，应加强口腔护理 及鼻腔护理。 l 颅内动脉瘤位于 willis环前部或颈动脉海绵窦瘘封闭术 的患者，应于术前进行颈动脉压迫试验和训练，以建 立侧支循环。 （二）术前 1日 l 理发、洗头。保持大便通畅。 （三）术日晨 l 术前 2小时光头发，必要时剃去眉毛。 l 留置导尿管 l 昏迷者或已行气切者应吸净呼吸道分泌物 。 l 术前已行脑室引流者，应夹闭引流管，待 卧于手术台后，将引流瓶悬挂于手术台面 的高度，再放开引流。 （四）术后护理 l 搬运 有专人保护头部，动作轻稳，安置于 病床后，即应开始病情观察、生命征、意 识、瞳孔、肢体活动情况。连接颅外引流 管 l 观察病情 神经系统体征 体位 l 全麻未清醒，应取侧卧位；意识清醒、血 压平稳，宜抬高床头 15-30度；幕上开颅术 后，应卧健侧；对体积较大肿瘤切除后， 24小时应保持手术区在高位；幕下开颅术 后，早期宜枕侧卧或侧俯卧位；吞咽功能 障碍只能取侧卧位；翻身时应进行线翻身 ，避免扭转。 l 给氧 保持呼吸道通畅 营养与补液 一般的病人清醒病情平稳者，术后一日可进流质， 二、三日半流质，逐渐过渡到普食 l 较大的手术，且有恶心、呕吐，消化功能紊乱者，术 后可禁食 1-2日，予静脉补液，待稳定后渐恢复饮食。 l 对因舌咽、迷走神经瘫痪而发生吞咽困难；饮水呛咳 者，术后严禁饮食，采用鼻饲进食。 l 术后长期昏迷、予鼻饲外，应予静脉补充营养。术后 补液应控制成人 1500-2000毫升为宜，其中含盐液占 500毫升。注意补充额外丢失量，量出而入。 止痛与镇静 l 脑术后头痛，应了解分析原因，对症处理 l 切口疼痛，多发生于术后 24小时内，一般止痛 剂可奏效。 l 颅内压增高致头痛，多发生于术后 2-4日，常为 搏动性，伴有呕吐，应予降颅压处理。 l 若系术后血性脑脊液刺激脑膜而引起头痛，需 术后早期腰穿引流，至脑脊液转清。 l 术后无论何种原因引起头痛，不宜轻易使用吗 啡及哌替啶。因此类药物可抑制呼吸，且有缩 瞳作用，影响观察。 l 术后应防止颅内压增高及颅内再出血， 若发现病人烦躁在排除颅内压增高或膀胱 充盈所引起后，可按医嘱使用镇痛剂，如 氯丙嗪、非那根、地西泮、 10%水合氯醛 等。 l 颜面水肿 予冷敷 切口脑脊液漏 l 可取半卧位抬高头部 l 头部使用消毒绷带包扎，枕上垫无菌巾，防止颅内感 染 l 定时观察敷料，观察有无浸湿情况，并估计渗出程度 l 防止颅内压增高 术后 3日内不可用力排便，必要 时予轻泻剂。 l 防止压疮 l 皮肤清洁 l 床单位保持 l 翻身、按摩等 伴发病及术后并发症的护理 l 伴发病的护理 l 出血 l 感染 l 中枢性高热 l 尿崩症 l 胃出血 l 顽固性呃逆 l 癫痫发作 1.休息与体位： 急性期 卧床休息，头抬高 15 30 ，保持功能位。 2.用甘露醇护理： 备无结晶甘露醇。选择粗大 静脉注射，局部加温。 15 30min滴完，防药 外渗，观察尿量，电解质情况。 3.严密监护 :观察神志、瞳孔、生命体征、颅高 压、心律失常及并发症 ;病危时进行心电、血 压、体温监测。 脑疝前驱症状有哪些？ 4防止再出血 （ 1）严密监控血压，避免血压过高。 （ 2）避免搬动：病情危重者发病初 24 48h 内避免搬动， 12h内不大幅度翻身。 （ 3）减少刺激：环境安静。集中进行各项 护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力 、剧烈咳嗽、打喷嚏等。 （ 4）头置冰袋或冰帽。 是否适用于脑血 栓形成病人呢？ 5康复护理 （ 1）肢体康复： 见本章第 1节有关内容。 （ 2）语言康复： 见本章第 1节有关内容。 6.饮食： 发病后禁食 24 48小时。此后酌情 进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护 理措施。 7并发症护理 （ 1）预防护理并发症 :同脑血栓形成护理。 （ 2）预防脑疝 :避免用力、屏气及腰穿。对 颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。 （ 3）应激性溃疡护理 :同上消化道出血护理 （ 4）中枢性高热护理 :冬眠灵等药物降温； 冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温 ；吸氧。 8健康指导： 同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持 大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚 持规律服用降压药，维持血压平稳。 1诊断分析 该病人有高血压病史，情绪激动时发 病，症状迅速加重。有 “ 三偏征 ” 等神经定 位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、 呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅 CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血 伴颅高压（出血部位在内囊区）。 病例分析 2、护理分析 颅高压 立即头高位，配合使用甘露醇等。 意识障碍、大小便失禁 禁食。防止压疮。 做好生活护理。 有再次脑出血的可能 严密观察。避免血压 过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。 病例分析 有失用综合征的危险 早期康复。 可能会出现并发症 预防并发症护理。 饮食问题 禁食 24 48h，此后酌情进食。 课堂小结 l 脑出血是急性脑血管病中最严重的疾 病 。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。 l 常累及豆纹动脉，影响内囊区。 l 常在激动、用力时发病，病情发展快，多有 颅高压， CT立即显示出血灶。最严重的并发 症是脑疝。 l 主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。 l 主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。 脑血栓形成和脑出血特征比较 项 目 脑血栓形成 脑出血 好发部位 大脑中动脉影响内囊 区，表现为 “ 三偏征 ” 。 豆纹动脉影响内囊区 ，表现 “ 三偏征 ” 起病情况 常静态发病，发病过 程慢，生命体征平稳 。 动态发病，发病快， 生命体征不平稳。 首选 CT 发病 24h内 CT正常。 CT能立即显示病变部位、范围。 严重 并发症 颅高压、脑疝 主要治疗 超早期溶栓。 脱颅压、降血压。 护理重点 早期康复护理。 严密监护，防止再出血。 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 （ SAH） 通常为脑底部 动脉瘤或脑动静脉畸形破裂 ， 血液直接流入 蛛网膜下腔所致 。 概 述 一、病因与发病机制 （一）病因 引起 SAH的主要原因是脑血管畸形。 各种 原因 导致 脑血管 壁薄弱 颅内 血管 破裂 血液 流入 蛛网 膜下 腔 凝血机 制障碍 刺激 脑膜 增高 颅压 （二）发病机制 二、临床表现 1.一般表现 ： 常在情绪激动、用力时突 然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身 冷汗，在数十分钟至数小时内发展至 最严重的程度 。 2.神经系统表现 ： 脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显 。 脑膜刺激征 颈强直： Kernig征 (克匿格征） Brudzinski征 （布鲁金斯基征 ） 3.常见并发症 （ 1） 再出血： 是致命并发症。 表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。 （ 2） 脑血管痉挛： 是死亡和伤残的重要原 因 。迟发性脑血管痉挛发生于出血后 4 15 天，常有意识障碍、偏瘫等。 （ 3） 颅内压增高 。 （ 4） 脑积水 ： 轻者嗜睡，重者因脑疝而死 亡。 三、检查及诊断 （一）检查 1.CT： 有高密度出血征象。 是确诊 SAH 的首选方法。 2.脑脊液检查： 呈均匀血性。 是最具有诊 断价值和特征性检查。 3.数字减影血管造影 ： 是诊断 SAH病因最有 意义的辅助检查。 （二）诊断要点 发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐 脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高 脑膜刺激征阳性 头颅 CT或 MRI检查证实 四、治疗要点 1.防止再出血 （ 1）休息： 绝对卧床休息 4 6周。 （ 2）镇静： 有剧烈头痛、烦躁等症状，适当 选用镇痛剂、镇静剂。 （ 3）用抗纤溶剂： 常用氨甲苯酸、 6-氨基已 酸 、 酚磺乙胺等。 2.防止迟发性脑血管痉挛 :常用尼莫地平。 3降低