中国糖尿病防治指南高危人群筛查及三级预防

高危人群筛查及三级预防 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病的严重性和危害性 目前全世界糖尿病人数已逾一亿 ,其并发症已成为主 要的和日益严重的健康问题 2型糖尿病占我国糖尿病人群的 90%以上，它的血管 并发症使人们丧失劳动能力 ,预期寿命缩短 8-12年 糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力 美国 1987年糖尿病耗资 204亿美元 美国 1998年糖尿病高达 1000亿美元 我国 2型糖尿病患者，要想在血糖、血压 及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也 近 1000元人民币 这种花费有一半是用于大血管并发症治疗 循证医学的提示 大庆糖尿病预防研究 芬兰的 DPS(Diabetes Prevention Study) 美国的 DPP(Diabetes Prevention Program) 欧洲的 Stop-NIDDM研究 糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨 大的经济负担 IGT、 IFG是 2型糖尿病最重要的危险因 素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄 、糖尿病家族史则危险性更大 筛查方法简单易行 生活方式及药物干预确实有效，可同时 降低血压和调整血脂 在 高危人群进行干预预防 糖尿病的合理性 2型糖尿病发病存在两阶段模式 从糖耐量正常 (NGT)演变为 IGT 在此阶段胰岛素抵抗起主要作用 从 IGT进一步恶化为糖尿病 在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌 功能损害都起重要作用 胰岛素抵抗来自遗传和 “ 有害 ” 环境因素 的共同作用 - 环境因素中饮食摄入过多和体力活动减 少引起的肥胖是 2型糖尿病在全世界流行 的最重要的因素 - 健康饮食和增加体力活动为主要内容的 生活方式干预将有助于高危人群预防糖 尿病，降低研究对象的血压及血甘油三 酯水平 , 预防心血管疾病的作用 药物干预预防糖尿病的必要性 可行性和局限性 大庆研究 生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的 IGT 者每百人年糖尿病发病率下降 44.3% 在胰岛素抵抗严重组仅下降 28.8% 国外的研究 生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人 年发病率下降 63%，在肥胖者每百人年发病率 下降 49% 在 OGTT2小时血糖 173mg/dl 者每百人年发病率下降 47% 有相当数量 的 IGT者对生活方式干预疗效 尚不满意 ,需考虑药物干预 全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床 试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、 胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特 国内外的研究都证明药物干预预防 糖尿病是有效的 药物干预预防糖尿病的必要性 可行性和局限性 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 在一般人群 宣传糖尿病防治知识 在重点人群 开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减 少糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式 适当开展药物预防 一般人群 加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的 定义、症状、体征、常见的并发症以及 危险因素 提倡健康的行为，如合理饮食、适 量运动、戒烟限酒、心理平衡 定期检查，一旦发现有糖耐量受损 （ IGT） 或空腹血糖受损（ IFG）， 及早 地实行干预 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 筛查方法 - 推荐应用口服糖耐量试验 (OGTT) - 进行 OGTT有困难的情况可仅监测 空腹血糖。仅测空腹血糖而有漏诊的可 能性 - 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿 病预检手段 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群为： 年龄 45 岁 体重 正常体重的 115或体重质量 指数（ BMI） 25 kg M2者 有糖尿病家族史者 以往有 IGT或 IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和 /或高 甘油三酯血症者 有高血压和 /或心脑血管病变者 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群为： 年龄 30 岁的妊娠妇女；有妊娠糖 尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体 重 kg） 者；有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激 素、利尿剂等 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群中预防糖尿病的措施 糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制 ，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式 等 加强筛查，尽早检出糖尿病 利用分期分批进行特殊人群体检，如 干部体检、单位集中体检 利用其它的体检方式，如司机体检、 婚前体检、出国前体检 通过各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使 之能尽早发现糖尿病 对于一些因大血管病变、高血脂、肥 胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常 规筛查 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就 会产生效益 主食减少 2-3两 /日 运动增加 150分钟 /周 体重减少 5% 7% 改变生活方式的目标 使 BMI达到或接近 24，或至少减少 5-7% 至少减少每日总热量 400 500卡 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下 体力活动增加到 250 300分钟 /周 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 强化生活方式干预预防糖尿病的可行性 瑞典 Malmous研究和中国的大庆 IGT研究 分别证明，生活方式干预可使糖尿病发病率 降低 50%和 30-50% 芬兰的 DPS研究证明，生活方式干预可降 低糖尿病发病率 58% 美国的 DPP试验，研究对象 3200人，随访 3年，结果表明，生活方式干预使美国人糖尿 病发病率降低 58% 这些结果不仅证明生活方式干预在全世 界范围的有效性和可行性 ,而且显示中等强度 的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚 持 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 药物干预 有相当数量的 IGT者对生活方式干预疗效尚不 满意 ,需考虑药物干预 目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的 临床试验 药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式 干预的效果略逊一筹 药物干预 什么人群需要进行药物干预 什么时候开始进行药物干预 应用何种药物干预 干预要进行多久抑或终生 费用与疗效的分析（卫生经济学方面都研究） 这些都是需要进一步考虑 一级预防的目标 纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病 患病率 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理 糖尿病 糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病， 尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血 脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素 对 2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关 疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有 关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心 脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达 到治疗的目标 代谢控制和治疗的目标 对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并 发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预 防措施等。 在糖尿病治疗方面，强调 非药物治疗的重要性 饮食治疗是基础治疗 对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控 制目标 1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素 治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全 天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛 细 胞功能 代谢控制和治疗的目标 在糖尿病治疗方面，强调 必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除 了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常 或接近正常，体重保持在正常范围，并有良 好的精神状态 血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟 等至关重要 加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识 。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会 患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰 岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用 量的方法 有条件的医院应加强糖尿病专业与有 关专业的协作，开展多学科协作进行 糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿 病患者提供有科学依据的高质量的和 便捷的综合服务，减轻患者的经济负 担 糖尿病并发症筛查 对于新发现的糖尿病患者，尤其是 2型糖尿病患者， 应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理 并发症筛查 眼 视力、扩瞳查眼底 心脏 标准 12导联心电图、卧位和立 位血压 肾脏 尿常规、镜检、 24小时尿白蛋 白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌 酐和尿素氮 并发症筛查 神经 四肢腱反射 立卧位血压 音叉振动觉或尼龙丝触觉 足 足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺 血表现 皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌 感染、胼胝、毳毛脱落等 询问有关症状 血液生化检查 血脂（胆固醇、甘油三酯、 LDL-胆 固醇和 HDL-胆固醇）、尿酸、电解质 糖尿病并发症筛查 糖尿病并发症筛查 必要时作进一步检查 对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期 视网膜病变者 应进一步作眼底荧光造影 有下肢缺血者 行多普勒超声检查、血流测定、肱动 脉与足背动脉血压比值 疑有心脏病变者 心脏超声、 24小时动态心电图和血压 监测 肾脏病变者 肌酐清除率测定 怀疑有神经病变者 神经传导速度测定、痛觉阈值测定等 糖尿病并发症筛查 必要时作进一步检查 对于青少年发病的和怀疑有 1型糖尿病可 能的患者 查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体 和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或 C 肽水平等 对于有胰岛素抵抗表现的患者 测定空腹血胰岛素和 C-肽等 完成并发症筛查后，决定患者随访时间及 下一步处理 对于无并发症的患者，原则上 ， 2型糖尿病患者应每年筛查一次。 1型糖尿病患者如首次筛查正 常， 3 5年后应每年筛查一次 尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库 ，以便于随访和开展临床研究 糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 DCCT试验和 UKPDS试验均已证实，严格地 控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者 的死亡率和残废率 通过有效的治疗，慢性并发症的发展在 早期是可能终止或逆转的 预防失明： 定期地进行眼底并发症的筛查 在控制好血糖的基础上，对于有激光治 疗指征的视网膜病变，及时给予治疗 视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行 手术治疗而避免患者失明 糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗 而使患者重见光明 糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 预防肾功能衰竭 严格控制好血糖和血压 首选的降压药为血管紧张素转化酶 抑制剂或其受体的抑制剂 有效地控制好血糖、血压，适当地 限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入， 能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展 糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 严重的周围神经病变 如痛性神经病变，患者可在血糖满 意控制并稳定一个时期后，病情可以得 到缓解或好转 严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢 教会糖尿病患者如何进行糖尿病控 制和足的保护，可以是截肢率明显下降 糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 并发症预防的基本原则 糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预 防和治疗的基本原则 尽可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血压 纠正血脂紊乱 提倡健康的生活方式 选择科学的治疗方法，定期随访 建立相互信任的医患关系 患者要学习和应用糖尿病及其