高脂血症的诊断与治疗教学课件

秦南屏秦南屏 高脂血症的诊断与治疗高脂血症的诊断与治疗 浙江省中医院心内科浙江省中医院心内科 中国成人血脂异常防治指南解读 1 血脂检测项目 基本项目 总胆固醇 (TC) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 甘油三酯 (TG) 额外研究项目 载脂蛋白 A1(apoA1) 载脂蛋白 B(apoB) 非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白 (a)Lp(a) 2 血脂异常分类 起因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症 表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症 基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白 B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常 脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白 (a)过多血症 3 我国人群血脂分层切点（ 2006） 40 1.04 降低 20 0 2.2 6 60 1.5 5 16 0 4.1 4 24 0 6.1 9 升高 150- 199 1.7- 2.26 130- 159 3.37 - 4.14 200- 239 5.18 - 6.19 边缘升 高 150 1.76 40 1.0 4 130 3.37 200 5.18 合适范 围 TG mg/ dL TG mm ol/L HD L-C mg /dL HDL -C mm ol/L LDL -C mg/ dL LDL -C mm ol/L TC mg/ dL T C mm ol/L 4 冠心病 冠心病包括： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞 痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈 旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、 冠脉介入及冠脉手术后患者。 5 冠心病等危症 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包 括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症 状性颈动脉病（如 TIA）等 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并 3 项缺血性心血管病危险因素者。 冠心病等危症是指非冠心病者 10年内发生主要冠脉事 件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管 病事件的危险 15%，以下情况属于冠心病等危症： 6 危险评估包括的其他心血管病主要危险因素 本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括 下列具有独立作用的主要危险因素： 高血压（ BP140/90mmHg ）或接受降压药物治疗 吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇血症 HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dl) 肥胖（ BMI 28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性 90cm， 女性 85cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时 55岁， 一级女性亲属发病时 65岁） 年龄（男性 45岁，女性 55岁） 7 血脂异常治疗原则 目的： 防治冠心病 危险评估： 冠心病及其等危症 心血管危险因素 血脂水平 治疗决定： 方法：生活方式治疗为基础 药物治疗 判断：起动治疗条件 血脂治疗目标设定 8 LDL-C 80(2.07) LDL-C 80(2.07) LDL-C 80(2.07) TC 120(3.1) TC 160(4.14) TC 160(4.14) 极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血 管病合并糖尿病 LDL-C 100(2.6) LDL-C 100(2.6) LDL-C 100(2.6) TC 160(4.14) TC 160(4.14) TC 160(4.14) 高危： CHD或 CHD等危症，或 10年危险性 10 15 LDL-C 130(3.41) LDL-C 160(4.14) LDL-C 130(3.41) TC 200(5.2) TC 240（ 6.21） TC 200(5.2) 中危 ： (10年危险性 5 -10 ) LDL-C 160(4.14) LDL-C 190(4.92) LDL-C 160(4.14) TC 240(6.21) TC 270(6.99) TC 240(6.21) 低危： (10年危险性 5%) 治疗目标值 药物治疗开始 TLC开始 危险等级 血脂异常患者药物治疗标准值及治疗目 标值 mg/dl(mmol/L) 9 血脂异常的药物治疗 类别 循 证 医学 证 据 降脂 疗 效 安全性 他汀 类 冠心病死亡率和致残率明 显 降低 (4S、 CARE、 LIPID 、 WOSCOPS和 AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是 总 死亡率 显 著降低 (AVERT、 MIRACL、 LIPS 、 HPS、 PROSPER、 ASCOT、 PROVE-IT、 TNT和 IDEAL) LDL-C明 显 HDL-C TG 耐受性良好 肝 脏转 氨 酶 升高 肌病 贝 特 类 可能延 缓 冠状 动 脉粥 样 硬化的 进 展，减少主要冠脉 事件 (临 床 试验 包括 HHS、 VA-HIT、 BIP、 DAIS、 FIELD等 证实 ) TG明 显 肌病 (吉非 罗齐 ) 烟酸 降低主要冠脉事件，并可能减少 总 死亡率 (临 床 试验 包括 CDP、 CLAS、 FATS、 HATS、 ARBITER2等 证实 ) TG HDL-C明 显 不良反 应 有： 颜 面潮 红 高血糖 高尿酸 上消化道不适 胆酸螯合 剂 N/A LDL-C 不良反 应 有 胃 肠 不适，便秘 胆固醇吸收 抑制 剂 (依折麦布 ) N/A 与他汀合用， LDL-C明 显 HDL-C明 显 TG明 显 良好 10 - 2535 % 48 - 55 % - 42 % 80 - 2030 % 48 - 48 % - 37 % 80 40 - 1525 % 48 - 41 % - 32 % 80 40 20 - 1020 % 48 - 34 % - 27 % 80 40 40 20 10 -1015 48 -27 -22 40 20 20 10 TG HDL-C LD L- C TC 氟伐他汀 普伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 脂质和脂蛋白的改 变水平 他汀类药物 (mg) 他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质 和脂蛋白影响的比较 11 特殊人群的血脂异常治疗 急性冠脉综合症 糖尿病 混合型血脂异常 代谢综合征 重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症 低 HDL-C血症 老年人血脂异常 儿童血脂异常 12 糖尿病 LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L(500/dl)，通常需要小心加用另一种烟酸或贝特以 尽快降低 TG。 l 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者 ，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。 常需要联合作用机制不同的降脂药物 15 重度的高胆固醇血症 l 如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性 载脂蛋白 B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等 。 l 需要联合药物如他汀类加胆酸螯合剂，或加 依折麦布，以达到治疗的目标值。 16 中度以上的高甘油三酯血症 lTG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者， 非 HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的 目标值 (LDL-C的目标值 +0.78mmol/L)，需要药物治 疗，加用烟酸类或贝特类。 lTG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降 低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或 烟酸类。 17 低 HDL-C 血症 l 对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用改善生活方式 的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体 重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒 ，以达到升高 HDL-C 的目标。 l 对低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后 HDL- C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。 18 老年人血脂异常的治疗 l 由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物 治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退， 药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用 和不良反应。 因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂 量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合 理调整药物用量。 19 他汀的安全性 基本安全，一般反应无严重性，严重不良反应发生率低。 肝损害：血肝酶升高，须注意，严重者极少 肌损害：可致肌溶，肾衰而死亡，虽少见，须警惕 易致肌病的情况： 高龄 ，尤其大于 80岁，体型瘦小虚弱，多系统疾病如慢性肾 功能不全，尤其糖尿病所致；合用多种药物；围手术期。药物或饮 食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、 酗酒。剂量过大。 监测预防严重危害： 用他汀前后测 CK,ALT,AST,注意肌肉症状。 20 目前临床上