高血压治疗指南（2007版）arb临床应用的适应症

ESH/ESC高血压治疗指南（ 2007版） ARB临床应用的适应症 中山大学附属第一医院 曾群英 ESH/ESC高血压病治疗指南 2007版 推荐抗高血压治疗 一：器官的亚临床损害 治疗 药 物 左室肥厚 ARB、 ACEI、 CCB 无症状性 动 脉粥 样 硬 华 CCB、 ACEI 微量蛋白尿 ARB 、 ACEI 肾 功能障碍 ARB 、 ACEI 二、临床事件 治疗 药 物 既往卒中史 ARB、 ACEI、 CCB等所有抗高血 压药 物 既往心梗死 受体阻滞 剂 、 ARB、 ACEI 心 绞 痛 CCB、受体阻滞 剂 心力衰竭 利尿 剂 、受体阻滞 剂 、 ACEI、 ARB、 醛 固 同拮抗 剂 阵发 性房 颤 ARB、 ACEI 永久性房 颤 受体阻滞 剂 、非二 氢 吡 啶类 CCB 终 末期 肾 病 /蛋白尿 ARB、 ACEI、袢利尿 剂 外周 动 脉疾病 CCB 临床情况 的治疗 药 物 老年 ISH 利尿 剂 、 CCB 代 谢综 合征 ARB、 ACEI、 CCB 糖尿病 ARB、 ACEI 妊娠 CCB、甲基多巴、受体阻滞 剂 黑人 利尿 剂 、 CCB ARB的临床应用适应症如下 u卒中 u左室肥厚 u阵发性房颤 u既往心梗史 u心力衰竭 l微量蛋白尿 l大量蛋白尿 l肾功能障碍 l终末期肾病 l代谢综合征 l糖尿病 科素亚全球第一个 ARB 科素 亚 ：大型国 际 研究确 证 的靶器官保 护 ELITE I/II n=722 n=3152 心衰（ 减少心血管事 件 发 生与 ACEI一 样 ） OPTIMAAL N=5477 心梗（ 减少心血管事 件 发 生与 ACEI一 样 ） RENAAL n=1513 2型糖尿病 肾 病 LIFE n=9193 伴 LVH的高血 压 科素亚在降低脑中风方面的作用 使中风危险性增加的因素 不可治 年龄 60 岁 中风家族史 男性 曾有 TIA或中风 可治 高血压 62的中风是由高血压引起 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟 房颤 高血压和脑卒中 Framingham study Kannel, Sorlie (1975) Average annual incidence (per 10 000) 100 50 0 Normotensive (160/95 mmHg) (men and women aged 4574 years) Women Men 5 14 38 6 17 48 p50% 2003 JNC7 LVH: 卒 中渐进性 危险因素 Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044. 35 30 25 20 15 10 5 0 35 30 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 心电图 超声心动图 LVH+ LVH+ P=0.0001 P=0.0001 LVH- LVH- LVH- LVH+ LVH- LVH+ 2.04 0.73 0.57 1.50 随访年 随访年 脑血管事件累计发生率 % 脑血管事件每百人年发生率3 2 1 0 3 2 1 0 0 10 20 30 40 50 60 No LVH Borderline LVH LVH Men Women(%) Incidence of Stroke According to LVH Status 心脑靶器官损害 NE 疾病进展 (LVH-HF 脑卒中） 神经激素激活 Ang ， Aldo 心脑血管损害时神经激素的激活 RAAS 交感神经系统 SNS ANP， BNP 利尿钠肽 NP RAS与心肌肥厚及心室重构 心肌细胞和心肌成纤维细胞膜上均 有 AII受体 （ ATR） 及醛固酮受体分布， 在心肌肥厚过程中 发挥重要作用。细胞表面 AT1R的激活介导大多 数 AII诱发的心肌肥厚反应。 左室肥厚是心血管事件中的中间终点左室肥厚是心血管事件中的中间终点 1996年年 抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作用抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作用 左心室 重量指数的变化 (%) 0 -5 -10 -15 -20 -25 利尿剂 b 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 * 7% 6% 9% 13% 科素亚在逆转左室肥厚减少脑 卒中发生方面的表现如何？ Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study1 多国，双盲，双模拟，随机，活性治疗对照的，平 行组研究 1. Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 执行委员会 主席 : 共同主席 : B. Dahlf R. B. Devereux 18 LIFE 9193名合并左心室肥厚的高血压患者， 平均 4.8年随访周期 随访 44,119病人年 7个国家的 945个研究中心 1096患者到达首要终点 * Defined as 160/90 mmHg 前瞻性、双盲、活性药物对照、 ARB的试验证据 Dahlf B et al Am J Hypertens 1997; 10: 705713. LIFE: 设计 /剂量调整 Day 14 Day 7 Day 1 Mth 1 Mth 2 Mth 4 Mth 6 Yr 1 Yr 1.5 Yr 2 Yr 2.5 Yr 3 Yr 3.5 Yr 4 Yr 5 * 调整剂量至达到目标血压 : 140 / 90 mmHg 安慰剂 氯沙坦 50 mg 阿替洛尔 50 mg 氯沙坦 50 mg + 氢氯噻嗪 12.5 mg* 氯沙坦 100 mg + 氢氯噻嗪 12.5 mg* 氯沙坦 100 mg + 氢氯噻嗪 12.5-25 mg + 其他 * 阿替洛尔 50 mg + 氢氯噻嗪 12.5 mg* 阿替洛尔 100 mg +氢氯噻嗪 12.5 mg* 阿替洛尔 100 mg + 氢氯噻嗪 12.5 -25mg + 其他 * LIFE: 相似的降压效果 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 研究月份 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 收缩亚 舒张压 平均动脉压mmHg 阿替洛尔 145.4 mmHg 氯沙坦 144.1 mmHg 阿替洛尔 80.9 mmHg 氯沙坦 81.3 mmHg Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 阿替洛尔 102.4 mmHg 氯沙坦 102.2 mmHg 血 压 与基 线 的 变 化 (mmHg) Devereux et al. Current medical research and opinion. 2007, 23(2): 259-270 LIFE研究 科素亚 50mg单药治疗 8周后血压下降显著 舒舒 张压张压 收收 缩压缩压 血压与基线的变化 (mm Hg) 科素亚方案 (n=121) 卡维地洛方案 (n=114) 氨氯地平方案 (n=114) 依那普利方案 (n=114) Conlin,PR. J Clin Hypertens 2000;2:253257 各 组间 收 缩压 和舒 张压 均无 显 著性差异（ P=NS） 科素亚降压疗效与 CCB、 ACEI和 阻滞剂相当 主要终点减少 : 联合 CV事件 危险的数目 氯沙坦 (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 阿替洛尔 (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 1. Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 危险性减少 = 与阿替洛尔相比的相对危险性 .与阿替洛尔相比， CV死亡和心梗没有显著的差异 阿替洛尔 发生首次事件的病人百分比 (%) 10 12 14 16 0 2 4 6 8 0 6 423012 18 24 36 48 54 60 66 时间 (月 ) 科素亚 调整后的危险性减少 13.0%, p = 0.021 未调整的危险性减少 14.6%, p = 0.009 中风， CV死亡和心梗的联合 13% 科素亚是唯一被大型随机双盲对照研究 证实 在同等降压情况下，降低脑卒中危险优 于 另一种抗高血压药物的 ARB 科素 亚 阿替洛 尔 月 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 致死性和非致死性 脑 卒中 发生首次事件的患者比例 (%) 25% P=0.001 2003年 FDA批准 科素亚用于伴左室肥厚的高 血压患者预防脑中风的适应 症 LIFE: 显示科素亚显著逆转左肥 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Cornell Product Sokolow-Lyon 自基线的平均改变 (%) 氯沙坦 阿替洛尔 p0.0001 Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 10.2 % 9.0 % 15.3 % 4.4 % p0.0001 科素亚减少新发心房纤颤 LIFE：氯沙坦减少新发房颤 LIFE: 阿替洛尔组新发房颤 221例， 10.1/1000病人年；氯沙坦组 新发房颤 150例， 6.8/1000病人年 相对危险 0.67 95% CI 0.55-0.83, p0.001 J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9) LIFE：氯沙坦减少新发房颤 J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9) Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650 意大利研究人员发现：意大利研究人员发现： 科素亚联合胺碘酮有效降低高血压患者的房颤复发科素亚联合胺碘酮有效降低高血压患者的房颤复发 随 访 （周） 氯 沙坦 +胺碘 酮 氯氯 地平 +胺碘 酮 无复发患者比例（ %） Log Rank 0.008 Eur Heart J. 2006 ;27(15):1841-6 中国研究人员证实：中国研究人员证实： 科素亚联合胺碘酮预防房颤复发的作用科素亚联合胺碘酮预防房颤复发的作用 Group1:胺碘 酮 Group2:胺碘 酮 +科素 亚 Group3:胺碘 酮 +培 哚 普利 随机化（天） 无房颤复生存率 Group1相比 Group2， P=0.006 Group1相比 Group3， P=0.04 Group2相比 Group3， P=0.47 抗高血压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压 药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药除降 低血压外，有不同的其他作用 不同类降压药在某些方面的相对优势 预防卒中： ARB优于 阻滞剂 改善左心室肥厚： ARB优于利尿药或 阻滞剂 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全： ACEI 或 ARB优于其他类 , ACEI对 1型糖尿病、 ARB对 2型糖 尿病防止肾损害有益。 中国高血压防治指南 (2004修订本 ) 科素亚肾脏保护作用 Schiller et al, 1999dePablos Velasco et al, 1998Buter et al, 2000Esmatjes et al, 2001Lozano et al, 2001Ersoy et al, 1999Kosicka et al,1999LaCouciere et al, 2000Grinstein et al, 1999Hortal et al, 1998Fauvel et al, 1996Erley et al, 1995Bauer et al, 1995Chan et al, 1995 尿白蛋白 (mg/ 天） 2型糖尿病 1型糖尿病 肾移植 高血压 N=29 N=12 N=9 N=10 N=40N=194 N=103 N=15 N=18 N=422 N=14 N=8 N=40 N=14 21 30 37 57 83 89 92 100 101 115 153 188 212 15 40 39 45 60 50 69 66 55 94 174 101 348 2215 0 50 100 150 200 250 300 科素亚有效降低微量白蛋白尿 在各种肾脏疾病中得到验证 Chan JC et al Am J Nephrol 1997;17(1):72-80. Bauer JH et al J Hum Hypertens 1995;9:237-243. Erley CM et al Clin Nephrol 1995;43(Suppl 1):S8-S11. Schiller A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A63. Grinstein et al Am J Kidney Dis 1999;33(4):A28. Lacourcire Y et al Kidney Int 2000;58(2):762-769. Kosicka T et al J Hum Hypertens 1999;13(Suppl 3):S24. Esmatjes E et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-4. Buter H et al Diabetic Med 2000; 17:550-552. (Letters). de Pablos Velasco PL et al Clin Drug Investi 1998;16(5): 361-370. Fauvel JP et al J Cardiovasc Pharmacol 1996;28:259-263. Hortal L et al Transplant Proc 1998;30(5):2127-2128 Ersoy A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A283. Lozano et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-5. RENAAL研究：糖尿病肾病 科素亚持续显著降低蛋白尿 Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630 月 蛋白尿与基 线 的 变 化 % 0 12 24 36 48 60 40 20 0 20 40 35% P0.001 31% P0.001 39% P0.001 35% P0.001 29% P0.001 3个月 3.5年1年 6个月 安慰剂 +常规治疗 科素亚 +常规治疗 科素亚 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 糖尿病肾病 微量白蛋白尿 无 大量蛋白尿 无 ， 无显著性差异 * ESRD硬终点 无 ，无显著性差异 * 无 非糖尿病肾病 微量白蛋白尿 无 蛋白尿 无 ESRD硬终点 无 无 无 科素亚唯一经大型临床试验证实 可显著降低 ESRD危险的 ARB *厄贝沙坦与对照组比较降低蛋白尿和 ESRD无显著性差异 ：有大型随机对照双盲研究 科素 亚 +常 规 治 疗 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28% P=0.002 月 0 12 24 36 48 0 10 20 30 安慰 剂 +常 规 治 疗 ESRD 发生率 % 科素亚是唯一经随机双盲对照研究证实 在同等降压情况下，更显著降低 ESRD危 险的 ARB 2002年 FDA批准 科素亚用于 2型糖尿病肾病 和高血压治疗的适应症 国外多