中老年男性睾酮部分缺乏症ppt课件

中老年男性睾酮部分缺乏症 （男性更年期综合症） 概 述 男子更年期综合症 首先于 1939年由 温纳医生 提出： 男子 50岁以后出现焦虑、抑郁、记忆 力减退、注意力不集中、容易疲劳、 失眠、潮热、阵汗和性能力下降。 Werner AA:The Male Climateric. JAMA 1939 l “ 男子更年期综合症 ” 一直争论达半个世纪 该 “ 综合症 ” 会导致一系列的症状 ，但往往是非特异性的、模糊不清的；进而对睾酮补充 提出质疑；对测定总睾酮、游离睾酮以及睾酮下降到何 种程度才开始补充睾酮也争论不休。 Bauer J（ 1944）： 认为是用词不当，提出修改名称； 生物学测定时期（ 50年代）：老年男子 T水平降低； RIA时期（ 60年代末以后 )：少数报告减低，多数报告正 常。解释：健康状况、社会经济状况、吸烟量、饮食量 、 BMI、 采血时间不同（早晨与下午）。 l “ 男子更年期综合症 ” 过去人们注意力集中在男子是否会像女子那样 ，发生突然的完全性腺功能丧失，然而近年多 项研究表明，该症是存在的， T（ 睾酮） 确实在下 降 ，虽然并不特异，但却是事实，不是性激素 的突然下降， 是部分缺乏 ，而且这种雄激素的 部分缺乏或称相对不足，与其一系列症状的出 现是相关的。于是 奥地利泌尿学会（ 1994）提出了一个新的概念 : 中老年男子部分雄激素缺乏 综 合症 (Partial Androgen Deficiency of the Ageing Male PADAM)。 即 40岁 以后雄激素部分缺乏， 导 致欲望与能力不相 符 精力脑力体力性能力 肚子大起来 (肌肉量 脂肪量 ) 到一定年龄后，不是一下即无，而是仍在正常范围，睾酮下降有时并 不明显，有的仅表现为 生物活性睾酮中等水平 ， 游离睾酮在正常值的下 限 。如一男子 20岁 T为 30，到了 50岁下降至 15 16，下降了一半，但仍在 正常范围。然而大家知道，我们体内的各种激素虽然分泌的量极少，但 生物活性功能却极强，部分的缺乏，却导致了生理上的明显变化。 现称 “ 中老年男子部分雄激素缺乏综 合症 ” 近年研究表明男子 40岁以后，雄激素逐年下降 ，每年的下降率为 F-T(游离睾酮 )1.2%， Alb-T1.0%， SHBG（ 性激素结合球蛋白） 每年升高 1.2%， 总 T每年 下降 0.4%。 (F-T和和 Alb-T为生物活性睾酮，即生物为生物活性睾酮，即生物 可利用睾酮，靶组织可利用的；而可利用睾酮，靶组织可利用的；而 SHBG无生物活无生物活 性性 )生物活性睾酮比总睾酮下降明显。 健康组和有 病组的这种趋势相同，但后者的 T水平低 10-15%。 肥胖者 T水平较低。 马塞诸塞州男性老龄化研究 40-70岁之间平均睾酮水平每年下降大约 0.4%， 游离睾酮下降约 1.2%， 白蛋白结合睾酮下降约 1%， 与睾酮可以相互转化的雄烯二酮下降 1.3%。 美国巴尔的摩研究 美国巴尔的摩研究说明，男性睾酮与游离睾酮 指数每年分别下降 0.124nmol/L与 0.005nmol/L， 当性激素结合球蛋白水平逐渐升高，又进一步降 低了 生物可利用睾酮 的水平，而中老年男性维持 正常性功能所需的血清睾酮水平阈值又高于青年 男性。这也就从激素水平解释了中老年男性容易 出现 ED（ 阳萎）和男性迟发性性腺功能减退症 ( late-onsethypogonadism， LOH) 的机制。 欧洲 8个中心的 3， 369例 40 79岁男性研究发 现， LOH的发生率达到 23.3%。 Gray PB， Singh AB， Woodhouse LJ， et al Dose-dependent effectsof testosterone on sexual function， mood， and visuospatial cognationin older men J Clin Endocrinol Metab， 2005， 90 ( 7 ) :3838-3846 Tajar A， Forti G， ONeill TW， et al Characteristics of secondary， primary， and compensated hypogonadism in aging men: Evidencefrom the European Male Ageing Study J Clin EndocrinolMetab， 2010， 95( 4) : 1810-1818 不断发展的雄激素部分缺乏征 (PADAM) 一般统计： 血浆睾酮水平 低于 青年男性正常值，在 40 -60岁男性人群中有 7%；在 60-80岁男性人 群中有 20%。 60岁时，血浆 DHEA-S水平为 20-25岁时水 平的三分之一或更低。 睾酮 和 衰老 、 性欲 、 ED ED（ 阳萎 ） 的流行病学研究 全球 1.5亿 , 其中美国有 2000-3000万人 ED的 病因通常与众多因素有关 1-3 :血管 ,神经 , 激素 和心 理 ，继发性腺功能减退导致 ED占 8 15 ED的高危人群 全身疾病 : 冠心病 ,糖尿病 衰老 衰老和 ED 40岁的人群中约占 40%, 70岁的人群中约占 67%， ED的 发 生随年龄的增加而增加 血浆 睾酮水平与夜间勃起的程度、频率和持续时间相关 勃起 时海绵体 T水平与微软时比较相差数倍 1Johannes et al. 2000; 2Jannini et al. 1999; 3Kaiser et al. 1988 4Buvat and Lemaire, 1997; 5Granata et al. 1997; 6Korenman et al. 1990; 7Rhoden et al. 2002; 8Ahn et al. 2002 Pablo Picasso 73 mit Paloma 3 und Claude 5 睾 酮 = 游离 + 白蛋白 结 合睾 酮 + SHBG 结 合睾 酮 亚洲男性血清亚洲男性血清 SHBG增龄变化增龄变化 213例南韩男性 (31-78岁 ) P80 个国家 ) 无肝脏毒性 新剂型贮存条件简单 治疗费用低 (160元 /月 ) 国家医保产品 TST治疗的各种方法 口服剂口服剂 十一酸睾酮 治疗剂量： 120 240mg/d， 维持量为 40 120mg/d， 分次餐后服。 80mgBid和 80mgTid差不多， 故选前者 单剂量 100mg 6h达峰 Cmax=35nmol/L 10h 恢复到基础水平 40%在 24h内从尿排出 ，生物利用 度 7% ， 160mgTu含 T100mg ， 身体利用量为 7mg 相当 于 1个正常人 1天产量 TST治疗的各种方法 口服剂口服剂 服用十一酸睾酮时注意： 1.一定要 餐后服用， 否则血中 T上不来； 2.西方人早餐面包黄油鸡蛋牛奶，国人最好 鸡 蛋牛奶 后服用，咸菜、馒头、稀粥后服用可 能 白吃药； 3.冰箱保存 3个月。（改进型 制剂更加稳定室 温 15 30度可保存 3年） 治疗剂量时，副作用很小，没有肝脏毒性 。 TST治疗的各种方法治疗的各种方法 针剂针剂 HCG 5000u 肌注 48 72h内 T水平升高 1倍， 即可用；如果达不到，用了也没用。改 TST。 睾睾 酮酮 皮肤皮肤 贴贴 片片 尚未尚未 进进 入中国市入中国市 场场 ， 贵贵 。 l 阴囊睾 酮贴剂 贴 与阴囊皮肤 l 非阴囊睾 酮贴剂 贴 与其他皮肤 处 睾睾 酮酮 埋植埋植 剂剂 睾酮皮肤贴剂的药理特性睾酮皮肤贴剂的药理特性 剂 量和表面 积 ： 释 放速度： 达峰 时间 ： 应 用 时间 ： 贴 用部位： 用法： 不良反 应 率： 阴囊 贴剂 10mg(40cm2) 或 15mg(60cm2) 4mg/d或 6mg/d 无吸收增 强 剂 2-4h 早晨 阴囊（需剃毛） 每日一 贴 搔痒 7% 局部不适 4% 非阴囊 贴剂 12.2mg(37cm2) 5mg/d 有增 强 剂 8h 睡前 躯干或四肢 每日一 贴 搔痒 37% 红肿 反 应 12% TST的注意事项 在启动睾酮治疗之前，所有病人都必须接受在启动睾酮治疗之前，所有病人都必须接受 临床症状、直临床症状、直 肠指检、血清前列腺特异性抗原肠指检、血清前列腺特异性抗原 (PSA) 的检查，的检查， PSA应该低应该低 于于 3ng/ml。 随访：随访： 第第 1年的第年的第 3、 6及及 12月，以后每年一次。月，以后每年一次。 检查还包括血检查还包括血 HB、血、血 RBC、 心律、肝功能、血脂。心律、肝功能、血脂。 以上正常者可以继续治疗以上正常者可以继续治疗 每年常规检测每年常规检测 RBC 肝功能肝功能 血脂。血脂。 轻度的良性前列腺增生轻度的良性前列腺增生 是睾酮治疗相对但不是绝对禁忌症。是睾酮治疗相对但不是绝对禁忌症。 有一些或没有尿道阻塞症状的有一些或没有尿道阻塞症状的 PADAM病人可能适合接受睾酮病人可能适合接受睾酮 治疗治疗 ; 但但 ， 晚期尿道阻塞晚期尿道阻塞 的病人就不适合接受睾酮治疗。的病人就不适合接受睾酮治疗。 伴有良性前列腺肥大的性腺机能低下病人，建议在睾酮治伴有良性前列腺肥大的性腺机能低下病人，建议在睾酮治 疗时加入疗时加入 5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂 ，或者使用不能还原成，或者使用不能还原成 DHT的的 睾酮制剂。睾酮制剂。 TST 治 疗 如果具有潜在的或明显的睾酮缺乏症状 ,而且晨间水平低 于 12.0 nmol / l, 可以考虑使用睾酮补充治疗 ( Testosterone Supplement Therapy, TST ) 或者是：使用男性更年期评价表进行 自我评价 , 然后进行 诊断性 TST, 即 : 3T试验 诊断性的睾酮补充治疗 3T试验 诊断性的睾酮补充治疗 睾酮治疗前 睾酮治疗期间 ( 4周后 ) 睾酮治疗后 ( 3月后 ) 治疗前后量表各项症状积分如果有 明显改善 ，即可初步诊断为 LOH ， 排除禁忌症后，即可推荐长期服用 十一酸睾酮对 PADAM患者的 临床症状的影响 疗效 在一项研究中 , 以每天 80毫克 (2粒 )安特尔 治疗男子更年期症状 , 结果如下 : 第一个月内 , 睡眠得以改善 , 情绪逐渐提高 , 注意力集中 第二、三个月 , 性欲增加 , 性活动增多 以后的时间内 , 症状持续改善 Romannei R et al, Italiana di Endocrinologia 1978; 11: 779 88 睾酮补充疗法的疗效 (N=32, 年龄 40岁 , 治疗时间 12个月 ) 治 疗 前 治 疗 后 P PADAM总评 分 21 12 42%，血小板，血小板 600000）、睡眠窒息等副）、睡眠窒息等副 作用的病史；作用的病史； 以及，如果没有发现前列腺特异性抗原（以及，如果没有发现前列腺特异性抗原（ PSA） 显著增高。显著增高。 这些病人每年必须接受一次 直肠指检 和 PSA、 血 脂、红血球 和 血清钙检测 下列情况必须立即停止使用睾酮，如果检查是 发现 PSA增高了 2.0ng/ml， 如果 两年内 PSA增加了 0.75ng/ml 如果 在一年内 PSA增加了 20%以上 糖尿病患者勃起功能障碍 男性糖尿病患者勃起功能障碍 (Diabetic Erectile Dysfunction ， DED)发病率高 ，是非糖尿病患者的 36 倍，严重影响其 生活质量，临床上应予足够的重视 。 DED 患者常合并部分雄激素缺乏 (Partial Androgen Deficiency of theAgingMale， PADAM)， 因此 5型磷酸二酯酶 (PDE5)抑制剂 万艾可 治疗 DED有效率仅 51 文资料表明，对伴低睾酮水平的糖尿病 ED 患者，将 安特尔与万艾可 联合应用 ，可明 显提高对万艾可的药物疗效，改善阴茎的 勃起功能，且安全性能好；安特尔价格适 中，服用方便，值得临床推广应用。 另外，对已确诊或怀疑前列腺癌和乳腺癌 的患者，应禁用安特尔。 PADAM中医辩证治疗中医辩证治疗 男子五八之后，肾气渐衰，阴阳平衡失调，肾阴 肾阳偏盛偏衰，从而引起一时性其他脏腑功能失 常，肝郁气滞、心脾不足，因此出现了一系列临 床表现。 肾水不足，肝失所养，木不条达，以致 肝郁气滞 肾阴不足，心失所养，脾失滋润，以致 心脾不足 PADAM中医辩证治疗 肾阴不足肾阴不足 潮热阵汗潮热阵汗 头晕头胀头晕头胀 心悸失眠心悸失眠 情绪激动情绪激动 注意力不集中注意力不集中 口干便秘口干便秘 腰膝酸痛腰膝酸痛 阴阴 毛毛 减少减少 睾丸萎缩睾丸萎缩 皮肤萎缩皮肤萎缩 舌红或正常舌红或正常 苔少苔少 脉细数或弦滑脉细数或弦滑 肝郁气滞肝郁气滞 胸胁胀满胸胁胀满 烦躁易怒烦躁易怒 郁郁不欢郁郁不欢 喜太息喜太息 情情 绪急躁绪急躁 头晕耳鸣头晕耳鸣 纳差口渴纳差口渴 舌正或略舌正或略 红红 苔薄黄苔薄黄 脉虚弦或细数脉虚弦或细数 有肾阴虚有肾阴虚 -头晕耳鸣舌略红脉细数头晕耳鸣舌略红脉细数 但不但不 多多 主要为肝郁气滞和肝胃不和表现主要为肝郁气滞和肝胃不和表现 PADAM中医辩证治疗 心脾不足心脾不足 胆怯健忘胆怯健忘 情绪激动情绪激动 心中烦乱心中烦乱 不能入不能入 睡睡 言多口干言多口干 常打哈欠常打哈欠 舌红舌红 脉细弱或脉细弱或 弦弦 肾阳虚弱肾阳虚弱 面色晦暗面色晦暗 精神萎靡精神萎靡 情绪淡漠情绪淡漠 疲乏无力疲乏无力 腰膝酸痛腰膝酸痛 手足发凉手足发凉 背部怕凉背部怕凉 夜尿频数夜尿频数 阳萎阳萎 性欲降低性欲降低 阴毛减少阴毛减少 睾丸萎缩睾丸萎缩 舌淡苔白舌淡苔白 脉细弱脉细弱 若兼见纳少便溏若兼见纳少便溏 为兼脾阳虚为兼脾阳虚 阴阳两虚阴阳两虚 为为 肾阴不足和肾阴不足和 肾阳虚弱二证的综合肾阳虚弱二证的综合 PADAM中医辩证治疗 肾阴不足证肾阴不足证 治则：滋阴养肝 育阴潜阳 方药：二仙汤加减 (-巴戟 ) 二仙各 10 盐知 柏各 15 当归 10 生白芍 15 百合 15 莲子心 5 白蒺藜 10 益母草 20 生牡蛎 20 珍珠母或代赭 石 30 肝郁气滞证肝郁气滞证 治则：滋肾平肝 和胃降逆 方药：逍遥散加减 (-柴胡 ) 旋复花 10 绿萼 梅 10 刀豆子 15 当归 10 生白芍 10 清半夏 10 桑椹子 12 代赭石 30 磁石 30 栀子 9 PADAM中医辩证治疗 肾虚肾虚 肝郁证肝郁证 治则：滋肾疏肝 育阴柔肝 方药：二仙汤五子衍中丸甘麦大枣汤 丹参 20 益母草 20 刘寄奴 10 心脾不足证心脾不足证 治则：甘润滋补 调养心脾 方药：逍遥散甘麦大枣加减 柴胡 6 当归 10 生白芍 10 茯苓 10 白术 10 甘草 10 小麦 15 大枣 10 枳实 15 桃仁 15 PADAM中医辩证治疗 肾阳虚弱证肾阳虚弱证 治则：温补肾阳 方药：二仙汤加味 二仙各 10 盐知柏各 10 当归 10 巴戟天 10 山药 15 菟丝子 15 鹿角 霜 10 蜈蚣 2条 五味子 15 人参 6 (另煎 ) 兼兼 脾阳虚证脾阳虚证 当归 补骨脂 10 葫芦巴 10 阴阳两虚证阴阳两虚证 治则：滋肾补阳 方药：二仙汤加减 二仙各 10 盐知柏各 10 当归 10 熟地 15 山药 15 山萸肉 10 枸杞子 15 菟丝子 15 生牡蛎 20 肉苁蓉 15 葫芦巴 10 PADAM中成药中成药 治疗简介治疗简介 辩证论辩证论 治研究治研究 心系 证 候（心 肾 ） 心阴虚 证 天王 补 心丹 甘麦大 枣 朱砂安神 滋养心阴 汤 心阳虚 证 桂枝甘草 龙 骨牡蛎 汤 保元 汤 柏子养心 汤 参 桂 龙 牡 汤 心 肾 不交 天王 补 心丹 即 济汤 天王 补 心合交泰丸 桂枝 加 龙 骨牡蛎 汤 三才封髓丹合交泰丸 心胆气虚 安神定志丸 酸 枣 仁 汤 养心益胆 汤 心虚胆怯 二仙 汤 合甘麦大 枣汤 PADAM中成药治疗简介中成药治疗简介 辩证论辩证论 治研究治研究 肝系 证 候（肝 肾 ） 肝气郁 结 二仙 汤 合柴胡加 龙 骨牡蛎 汤 柴胡疏肝散 忘 忧 散 逍遥散 肝 肾 阴虚 杞菊地黄 汤 二至丸合六味地黄丸 杞菊地黄 汤 合 一 贯 煎 肝郁胆 热 黄 连 温胆 汤 丹 栀 逍遥散合左金丸 肝 肾 痰 扰 温胆 汤 肝 肾 虚衰（阳） 桂枝加桂 汤 PADAM中成药治疗简介中成药治疗简介 辩证论辩证论 治研究治研究 脾系 证 候（脾 肾 ） 脾 肾 阳虚 还 少丹 温 补 二仙 汤 右 归 丸合理中丸 金 匮肾 气 丸合理中丸 天雄散合金 匮肾 气丸 附子理中 汤 痰瘀 证 候 （ 肾 ） 肾 虚痰瘀内阻 二 陈汤 加味 PADAM中成药治疗简介中成药治疗简介 辩证论治研究辩证论治研究 肾系证候（阴阳） 肾阴虚证 左归饮 六味地黄丸 知柏地黄丸 耳聋左慈丸 二仙汤合二至丸 肾阳虚证 右归饮 金匮肾气丸 延龄保肾丸 二仙汤合右归 丸 二仙汤合 肾气丸 阴阳两虚 小建中汤合二仙汤 PADAM中成药治疗简介中成药治疗简介 专病专方研究专病专方研究 自拟方自拟方 更年安汤更年安汤 更年平汤更年平汤 补肾精汤补肾精汤 疏肝畅情汤疏肝畅情汤 解郁宁神汤解郁宁神汤 滋肾二仙汤滋肾二仙汤 滋肾养肝清心汤滋肾养肝清心汤 补肾益精汤补肾益精汤 古方加减古方加减 六味地黄汤六味地黄汤 温胆汤温胆汤 地黄汤地黄汤 二仙汤二仙汤 百合地百合地 黄汤黄汤 丹栀逍丹栀逍 遥散合二至丸遥散合二至丸 一贯煎一贯煎 二仙汤合逍遥散二仙汤合逍遥散 杞 菊地黄汤 男性更年期综合症的 食疗 理虚补阴汤 豆腐 200g，