医学课件出凝血监测（17p）

第十二章 出凝血监测 第一节 出凝血监测 一、临床监测 （一）出血原因的判断 1.不能单纯用局部因素解释的出血： 2.同时出现的多部位出血： 3.自发性出血或轻微创伤仍出血不止： 4.有家族遗传史或常有出血史的患者： 5.有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝 病等。 （二）出凝血异常的环节判断 1.血管因素；皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血 2.血小板因素： a.血小板减少，术中手术野渗血不止，但压 迫止血有一定效果。 b.血小板功能缺陷，计数正常，常见血小板 无力症和尿毒症的患者。 c.原发血小板增多症，内脏出血和血栓形成 。 3.凝血因子因素： a.先天性凝血因子缺乏，血友病多见。 b.获得性凝血因子缺乏，弥散性血管内凝血 （ DIC)常见。 （三）病情动态监测 1.密切观察皮肤、黏膜、伤口等部位的出血 及消化道、泌尿道、鼻咽部的出血情况。 2.生命体症。 4.并发症。 二、实验室监测 （ 一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1.出血时间（ BT)： 皮肤破损出血至出血停止 所需时间。 正常值： Duck法： 4min。 IVY法 :0.5-6min。 BT 延长见于血管壁严重缺陷和血小板数量或质 量缺陷 2.毛细血管脆性实验（ CET):束壁实验。 正常值；男性 0-5个，女性 0-10个。特异性差 。 （二）检查血小板的实验 1.血小板计数（ BPC)： 正常值；（ 100-300） 10 9/L。 BPC减少常见于原发性和继发性血 小板减少症。 2.血块收缩时间（ CRT)： 正常值：开始收缩 时间 0.5-1h， 完全收缩时间 18-24h。 CRT延长 见于血小板减少和血小板功能障碍。 3.血浆 -血小板球蛋白（ -TG） :正常 值： 11.8-50.2ng/ml。 大于正常值时提示血 栓形成前期或血栓形成。 4.血浆血小板第 4因子测定（ PF4): 正常 值： 2.893.2 g/L 。 临床意义与 TG 相同。 （三）检查血液凝固机制的实验 1.全血凝固时间（ CT)： 正常值： 5-10min。 反映 内源性凝血系统的凝血功能。 2.激活全凝血时间（ ACT)： 正常值： 90-130s。 常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标。 3.白陶土部分凝血活酶时间（ KPTT)： 正常值 32-42s。 内源性 4.凝血酶原时间（ PT)： 正常值 121 s。 外源性凝血系统缺陷。 5.简易凝血活酶生成实验（ STGT) : 正常 值： 10-14s. 6.血浆纤维蛋白原定量（ Fg):正常值： 2 -4g/L。 （ 四）检查纤维蛋白溶解的实验 1.凝血酶时间（ TT):正常值： 16-18s。 2.血浆鱼精蛋白副凝固实验（ 3P)： 正常为阴 性。 3.优球蛋白溶解时间 (ELT):90-120min。 4.血清 FDP测定 : 正常值： 1-6mg/L。 第二节 出凝血监测在围术期的 应用 一、出凝血功能的术前评估 （一）血小板评估：要求功能良好的血小板 计数在 10010 9/L以上， 50 10 9/L以下为禁忌 。术前至少要达到（ 70-80） 10 9/L。 （二）凝血因子的评估 先天性凝血因子缺乏（血友病），后天获得 性凝血因子缺乏（ VitK缺乏、肝脏疾病、 DIC和大量输血、输液） 。 二术中和术后出血 （一）麻醉因素 几乎所有的麻醉药（除氯胺酮外）都有扩张末 梢血管的作用。 （二）手术因素 手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗引 起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。 （三）大量输血输液 大量输血输液可导致稀释性血小板 减少症 ，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出 血倾向。 （四）体外循环 出血原因与血小板减少、纤溶活性增强、 凝血因子消耗、肝素中和不足和鱼精蛋白 过量有关。 三、 DIC （ 一）病因 ： 1.感染。 2.手术及创伤。 3.产科意外。 4.肿瘤与白血病。 5.其他 （二）诊断标准 1.存在易引起的基础疾病。 2.两项以上临床表现： a.多发性出血倾向。 b.不易以原发病解释的循环衰竭或休 克。 c.多发性微血管栓塞症状和体症 d.抗凝治疗有效。 3.实验室三项异常： a.血小板计数低于 10010 9/L或进行性下降 。 b.纤维蛋白原低于 1.5g/L或高于 4.0g/L。 c.3P试验阳性或 FDP超过 200mg/l。 d.凝血酶原时间缩短或延长 3s以上或动态 变化， KPTT缩短或延长 10s以上。 e.优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低 。 （ 三） DIC监测 1.监测病人引起的 DIC的基础疾病 2.观察出血进展情况 3.结合临床及实验结果作出 DIC分期判断 a.高凝期 b.消耗性低凝期